UU.临床指南.妇科宫腔镜诊治规范中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。
一、官腔镜检查术的适应证及禁忌证(一）适应证可疑官腔内的病变，均为官腔镜检查的适应证。
1.异常子宫出血。
2.宫腔内占位性病变。
3.宫内节育器异常及宫内异物。
4.不孕、不育。
5.官腔粘连。
6.子宫畸形。
7.官腔影像学检查异常。
8.官腔镜术后相关评估。
9.阴道排液和（或）幼女阴道异物。
10.子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。
(二）禁忌证1.绝对禁忌：无。
2.相对禁忌：（1)体温>37.5°C; (2)子宫活跃性大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；(4)近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；（6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7) 严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。
二、官腔镜手术的适应证及禁忌证(一）适应证1.久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。
DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0529-567x. 2012. 07. 023 通信作者：段华，100006首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心Email:duanhua888@ 163. com(二）禁忌证与宫腔镜检查术相同。
三、术前评估(一）宫腔镜检查1.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。
2.血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。
3.心电图。
4.根据病情酌情增加相关辅助检查。
(二）宫腔镜手术1.完成上述宫腔镜检查项目。
2.辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。
3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。
四、麻醉1.宫颈管黏膜表面麻醉：适用于官腔镜检查或官腔内病变活检等小型宫腔镜手术。
2.静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。
3.硬膜外或区域阻滞麻醉:适用于各类宫腔镜手术，特IJ 是子官腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径> 4cm的I型和II型黏膜下肌瘤等。
4.全身麻醉：主要适用于官腔镜联合腹腔镜手术。
五、术前预处理（视手术需要酌情选择）1.子宫内膜预处理：（1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2~3个月抑制内膜增生，薄化子宫内膜；（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及官腔粘连者慎用）。
2.子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径多4cm的I型和II型黏膜下肌瘤及肌壁问内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。
六、手术时机选择1.手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。
2.术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。
七、术前准备1.病情告知与知情同意。
2.宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400卩g阴道后穹隆放置,以软化宫颈,便于术中宫颈扩张。
2子宫内膜息肉。
3．影响官腔形态的子宫肌瘤。
4．官腔粘连。
5．子宫畸形。
6．官腔内异物。
7．与妊娠相关的官腔病变。
8．子宫内膜异常增生。
9幼女阴道异物。
3.术前禁食6h以上。
八、官腔镜手术基本要求1.体位：非头低位的膀胱截石位。
2.测官腔深度与扩张宫颈:探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10~12号。
3.膨官与灌流:使用官腔镜膨宫与灌流系统，官腔内压力设置为80~100 mmHg(lmmHg =0.133kPa)或<患者平均动脉压。
手术操作前应排空灌流管道内空气；术中记录灌流液出入量计算灌流液吸收量。
根据能源系统选择灌流液种类。
官腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液；宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。
九、官腔镜手术基本操作1.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。
2.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用丁官腔内占位病变切除或粘连分离，需要注意切割速度和深度。
3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。
4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经官腔镜操作作道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。
十、常见手术技能与技巧1.子宫内膜活检术：在官腔镜直视下评估官腔形态及宫腔和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。
2.子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法;对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。
3.子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝同子宫内膜。
一般白宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后白上而下切除子宫前壁及后壁内膜。
切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2〜3 mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于官颈内口上方0.5 ~1.O cm (部分切除）或下方0.5~1.0 cm (完全切除）。
手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽最减少内膜残留。
4.子宫肌瘤切除术：实施官腔镜子宫肌瘤切除术前应评估肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术。
（1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出;对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。
对于脱人阴道的肌瘤，在官腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。
（2)I型及II型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之，术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向官腔内移动；对于不能突向官腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。
（3)突向官腔的肌壁间肌瘤：对于可实施官腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照I型及II型黏膜下肌瘤。
建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。
5.子宫中隔切除术：子宫不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织；当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。
完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全中隔相同。
宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。
中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。
6.官腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。
膜性粘连可以用微型剪刀分离；肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。
特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。
官腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。
7.宫腔异物取出或切除术：（1)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在官腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出；对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。
（2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。
术中注意对正常子宫内膜的保护;处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。
8.官腔镜输卵管间质部插管术：在官腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。
9.宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。
十^一、术中监测1.生命体征:包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。
2.灌流介质:计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量），如该差值多1000 ml,应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生；当灌流液人量和出量差值达到2000ml,应注意生命体征变化，尽快结束手术。
3.血清电解质：灌流液出入量差值多1000ml时，酌情中华妇产科杂志2012年7月第47卷第7期Chin J Obstel Gynecol. July 2012. Vol. 47.No. 7• 557 •中华妇产科杂志2012年7月第47卷第7期Chin J Obstet Gynecol. July 2012. Vol. 47.No. 7• 558 •测定血清电解质变化。
4. B 超监护：可提示官腔手术切割范围及深度，防止子 宫穿孔。
5. 联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形、 子宫穿孔风险大以及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情 选择。
十二、术后处理1. 观察生命体征，适时下床活动。
2. 有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。
3. 合理使用抗生素。
4. 酌情选择预防宫腔粘连的方法。
5. 酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。
十三、宫腔镜手术并发症防治1.出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫 内膜下方肌层组织破坏过深。
出血的高危因素包括子宫穿 孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血 功能障碍等。
减少出衄的对策包括术前药物预处理（缩宫素 及止血药物的应用）、官腔球囊压迫、联合腹腔镜监护以及预 防性子宫动脉阻断等。
处理方案应依据出血量、出血部位、 范围和手术种类确定。
2. 子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括官颈狭窄、 宫颈手术史、子宫过度屈曲、官腔过小以及施术者经验不足 等。
（1)临床表现：①官腔塌陷，视线不清；②B 超声像图见 子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔；③官腔镜可见 腹膜、肠管或大网膜；④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面 透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面;⑤作用电极进入并损 伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。
（2)处理：首先 查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。
穿 孔范围小、无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生 素、观察；穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立 即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。
（3)预防：①加强 宫颈预处理、避免暴力扩宫；②酌情联合B 超或腹腔镜手术； ③培训与提高术者手术技巧；④酌情使用CnRH-a 类药物缩 小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。
