ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南解读PPT培训课件
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《急性心肌梗死指南》课件
。
其他体征
可能出现皮肤湿冷、神志不清 或呼吸困难等体征。
实验室检查
心肌酶学检查
心肌酶学检查可以检测到心肌损伤的生化 标志物，如肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶。
心电图
心电图是诊断急性心肌梗死的重要 手段，可以检测到心肌缺血或坏死
的特征性变化。
A
B
C
D
冠状动脉造影
对于可疑急性心肌梗死的患者，冠状动脉 造影可以确定冠状动脉的狭窄程度和位置 ，有助于指导治疗和评估预后。
生活调整
保持良好的生活习惯，避免诱发因素，如过 度劳累、情绪激动等。
健康教育
提高患者及家属对急性心肌梗死的认识，了 解预防复发的重要性。
06
《急性心肌梗死指南》的更新与 展望
最新指南的解读
诊断标准
新指南对急性心肌梗死的诊断标准进 行了修订，更加注重心肌酶学和心电 图的动态变化，提高了诊断的准确性 。
03
通过手术将非病变血管移植到病变血管区域，绕过狭窄或闭塞
段。
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，抑 制血小板聚集，预防血栓形成
。
抗凝药物
如肝素、低分子量肝素等，抑 制凝血酶活性，预防血栓加重 。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔等，降 低心肌耗氧量，缓解心绞痛。
ACE抑制剂
如卡托普利、依那普利等，扩 张血管，降低血压，保护心脏
心脏功能评估
超声心动图、心脏核磁等 。
预后评估
心功能分级、心衰标志物 等。
鉴别诊断
心绞痛
症状相似，但心电图和心肌酶学 无异常。
急性心包炎
心电图异常，但无心肌酶学升高。
主动脉夹层
胸痛剧烈，但心电图和心肌酶学无 特异性。
其他体征
可能出现皮肤湿冷、神志不清 或呼吸困难等体征。
实验室检查
心肌酶学检查
心肌酶学检查可以检测到心肌损伤的生化 标志物，如肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶。
心电图
心电图是诊断急性心肌梗死的重要 手段，可以检测到心肌缺血或坏死
的特征性变化。
A
B
C
D
冠状动脉造影
对于可疑急性心肌梗死的患者，冠状动脉 造影可以确定冠状动脉的狭窄程度和位置 ，有助于指导治疗和评估预后。
生活调整
保持良好的生活习惯，避免诱发因素，如过 度劳累、情绪激动等。
健康教育
提高患者及家属对急性心肌梗死的认识，了 解预防复发的重要性。
06
《急性心肌梗死指南》的更新与 展望
最新指南的解读
诊断标准
新指南对急性心肌梗死的诊断标准进 行了修订，更加注重心肌酶学和心电 图的动态变化，提高了诊断的准确性 。
03
通过手术将非病变血管移植到病变血管区域，绕过狭窄或闭塞
段。
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，抑 制血小板聚集，预防血栓形成
。
抗凝药物
如肝素、低分子量肝素等，抑 制凝血酶活性，预防血栓加重 。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔等，降 低心肌耗氧量，缓解心绞痛。
ACE抑制剂
如卡托普利、依那普利等，扩 张血管，降低血压，保护心脏
心脏功能评估
超声心动图、心脏核磁等 。
预后评估
心功能分级、心衰标志物 等。
鉴别诊断
心绞痛
症状相似，但心电图和心肌酶学 无异常。
急性心包炎
心电图异常，但无心肌酶学升高。
主动脉夹层
胸痛剧烈，但心电图和心肌酶学无 特异性。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南解读培训课件
I类
1. ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上）， 时间<12小时，年龄<75岁。
2. 束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
1. ST抬高，时间12～24小时。
2. 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危 MI。
III类
1. ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
• 血清心肌标志物的升高与降低。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
6
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
2. 仅有ST压低。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
23
溶栓治疗的适应证（中华医学会）
1. 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV， 肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响 ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁 （ACC/AHA I类）。对前壁AMI、低血压 (SBP<100mmHg)或心率增快(>100次 /min)患者治 疗意义更大；
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
27
溶栓治疗有许多限制：
• 在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接 受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者 其病死率大大高于适于溶栓的患者；
• 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方 法，其用药后90分钟通畅率最多达到 85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％；
急性心肌梗死相关诊断及治疗必学课件ppt
应通过健康教育(Yu)和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育(Yu)
患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医， 避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时 间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
第十六页，共七十一页。
（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越
大]。
第二十四页，共七十一页。
4．溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择 性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。
但(Dan)目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预
期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、
禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合
并右心室梗死）患者溶栓获益较大。
第二十一页，共七十一页。
2．缩短自FMC至开通梗死相关(Guan)动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触） 至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通 知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医 院（特别是FMC（首次医疗接触）后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ， A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患 者送入心导管室行直接PCI。
患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医， 避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时 间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
第十六页，共七十一页。
（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越
大]。
第二十四页，共七十一页。
4．溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择 性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。
但(Dan)目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预
期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、
禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合
并右心室梗死）患者溶栓获益较大。
第二十一页，共七十一页。
2．缩短自FMC至开通梗死相关(Guan)动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触） 至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通 知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医 院（特别是FMC（首次医疗接触）后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ， A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患 者送入心导管室行直接PCI。
ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南
每天使用同样剂量。 IIb类 如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹
林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、 噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。
溶栓治疗
I类 1. ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），
时间<12小时，年龄<75岁。 2. 束支传导阻滞和提示AMI的病史。 IIa类 ST抬高，年龄>75岁。 IIb类 1. ST抬高，时间12～24小时。 2. 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危
35 30 25 20 15 10
5 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 死亡距发病的天数
例数
I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
• 血清心肌标志物的升高与降低。
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
3~4
AST 6~12
开始再灌注治疗
入院检查：全血细胞、 血脂、电解质
正常或非特异ECG
在急诊科继续评价和 监测：
•血清标志物
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
WHO急性心肌梗死定义
• 缺血性胸痛临床病史：75பைடு நூலகம்AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、 噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。
溶栓治疗
I类 1. ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），
时间<12小时，年龄<75岁。 2. 束支传导阻滞和提示AMI的病史。 IIa类 ST抬高，年龄>75岁。 IIb类 1. ST抬高，时间12～24小时。 2. 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危
35 30 25 20 15 10
5 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 死亡距发病的天数
例数
I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
• 血清心肌标志物的升高与降低。
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
3~4
AST 6~12
开始再灌注治疗
入院检查：全血细胞、 血脂、电解质
正常或非特异ECG
在急诊科继续评价和 监测：
•血清标志物
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
WHO急性心肌梗死定义
• 缺血性胸痛临床病史：75பைடு நூலகம்AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南培训课件
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AMI发病状况
• 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后1h内和到达急 诊科之前。
• 2000年1月1日～2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2％
根据范围大小对梗死灶分类
• 显微镜下梗死（局灶性坏死） • 小面积梗死（<左心室的10％） • 中面积梗死（左心室的10～30％） • 大面积梗死（>左心室的30％）
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心肌坏死的生化标志物
• 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
• 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要4～6小时。
• 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
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影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
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病理学
• 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
AMI发病状况
• 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后1h内和到达急 诊科之前。
• 2000年1月1日～2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2％
根据范围大小对梗死灶分类
• 显微镜下梗死（局灶性坏死） • 小面积梗死（<左心室的10％） • 中面积梗死（左心室的10～30％） • 大面积梗死（>左心室的30％）
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心肌坏死的生化标志物
• 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
• 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要4～6小时。
• 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
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影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
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病理学
• 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
急性心肌梗死诊断及治疗ppt课件
心肌梗死时，由于心功能下降，患者可能 出现呼吸困难、气促等症状。
恶心、呕吐
其他症状
心肌梗死后，由于心肌缺血和坏死，可能 导致自主神经功能紊乱，引起恶心、呕吐 等症状。
心肌梗死还可能引起心律失常、低血压、 心力衰竭等并发症，出现相应症状。
心电图诊断
ห้องสมุดไป่ตู้
特征性ST段弓背向上抬高
心肌梗死后，心电图可能会出现特征 性的ST段弓背向上抬高，这是心肌 梗死的重要标志之一。
心力衰竭的预防与处理
心力衰竭的预防
心力衰竭是急性心肌梗死的常见并发症，预防心力衰竭的关 键在于早期识别和治疗心肌梗死。同时，控制高血压、糖尿 病等危险因素，避免过度劳累和情绪激动，也有助于预防心 力衰竭的发生。
心力衰竭的处理
一旦发生心力衰竭，应立即采取相应的治疗措施。包括药物 治疗、机械通气、血液净化等，以改善心功能，缓解症状。
患者教育与心理支持
疾病知识教育
向患者及家属介绍急性心肌梗死 的发病机制、治疗方法和注意事 项等方面的知识，提高患者的认
知水平。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的 心理疏导和支持，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等情绪问题。
应对方式教育
指导患者掌握应对急性心肌梗死复 发的正确方法和技巧，提高患者的 自我保护能力。
肌红蛋白
肌红蛋白是心肌细胞中的一种氧合蛋白质，当心肌细胞受 损时，肌红蛋白会释放入血，因此肌红蛋白是诊断急性心 肌梗死的早期指标。
肌钙蛋白
肌钙蛋白是心肌细胞内的一种蛋白质，当心肌细胞受损时 ，肌钙蛋白会释放入血，因此肌钙蛋白是诊断心肌梗死的 特异性指标。
肌酸激酶同工酶
肌酸激酶同工酶是心肌细胞中的一种酶，当心肌细胞受损 时，肌酸激酶同工酶会释放入血，因此肌酸激酶同工酶是 诊断急性心肌梗死的常用指标。
ACCAHA急性心肌梗死诊断表现以及治疗指南
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
不稳定性
} 心绞痛 ACS
正常
脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
心肌梗死
缺血性中风 /TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始
从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
特征性改变
有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置
无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低 ≥0.1mV
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
• I、aVL—高侧壁 • II、III、aVF—下壁 • V1～V3—前间壁 • V3～V5—局限前壁
15
Thrombolysis PTCA
6.5
CCU era Reperfusion era
心肌梗死分型（2008年ESC）
1.自发性心肌梗死：由原发冠脉事件(如斑块侵蚀 /破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发 性心肌梗死。
急性心肌梗死相关诊断及治疗培训学习ppt
（2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤；
（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；
（5）可疑主动脉夹层；
（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新(Xin)的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无 心肌损伤标志物检测结果。
第六页，共七十一页。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或 基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示
病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心
电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能(Neng)明确诊断时， 需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻 滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流(Liu)或无复流(Liu)或栓塞；（4）新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。
第七页，共七十一页。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和 （或）至少1次心肌损伤标志物高(Gao)于正常上限。
书时的犹豫和延误。
第十八页，共七十一页。
PCI医院 直接PCI
（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；
（5）可疑主动脉夹层；
（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新(Xin)的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无 心肌损伤标志物检测结果。
第六页，共七十一页。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或 基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示
病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心
电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能(Neng)明确诊断时， 需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻 滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流(Liu)或无复流(Liu)或栓塞；（4）新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。
第七页，共七十一页。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和 （或）至少1次心肌损伤标志物高(Gao)于正常上限。
书时的犹豫和延误。
第十八页，共七十一页。
PCI医院 直接PCI
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA培训课件
III类
不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效 的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、 或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不 能行直接PCI。（证据C）
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
12
易化PCI
IIb类
不能即刻做PCI且出血危险低的高危病人，可选用易化PCI。 （证据B）
克、严重多支血管或左主干病变的AMI病人，适合在休克18h内行血管 重建。除非 因病人反对或禁忌/不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。 （证据A）
e. ≥50%的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失 常。（证据B）
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
17
急诊手术
IIa类
1.若冠脉解剖合适，不适合溶栓/PCI，在发病的前数小时（612h），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊 CABG进行直接再灌注。（证据B）
b 相对禁忌证
1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的 高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*； 3 既往缺 血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病 变 ）； 4 有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小 于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管 穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其 药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗 凝剂：INR越高，出血危险越高。
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
9
Ⅱa类
直接CI
1. ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18h内进行血运重 建，年龄≥75岁经筛选的AMI适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适 合血运重建且同意PCI的病人可选择该PCI方案。（证据B） 2. 症状出现最初12-24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI，
不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效 的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、 或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不 能行直接PCI。（证据C）
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
12
易化PCI
IIb类
不能即刻做PCI且出血危险低的高危病人，可选用易化PCI。 （证据B）
克、严重多支血管或左主干病变的AMI病人，适合在休克18h内行血管 重建。除非 因病人反对或禁忌/不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。 （证据A）
e. ≥50%的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失 常。（证据B）
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
17
急诊手术
IIa类
1.若冠脉解剖合适，不适合溶栓/PCI，在发病的前数小时（612h），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊 CABG进行直接再灌注。（证据B）
b 相对禁忌证
1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的 高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*； 3 既往缺 血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病 变 ）； 4 有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小 于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管 穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其 药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗 凝剂：INR越高，出血危险越高。
ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA
9
Ⅱa类
直接CI
1. ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18h内进行血运重 建，年龄≥75岁经筛选的AMI适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适 合血运重建且同意PCI的病人可选择该PCI方案。（证据B） 2. 症状出现最初12-24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI，
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现有的技术已能识别重量<1克的心肌 坏死灶。
ESC Committee for Scientific
and Clinical Initiates
2000.4.15
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
10
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学 生物化学 心电图
影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
• 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
5
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
• 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
14
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
15
影像检查
• 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50％ • SPECT的阳性预测价值也不高 • 阴性预测价值95～98％
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
3
诊断与危险性评估
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
4
目
Байду номын сангаас
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
18
急诊治疗
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
19
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
建议
I类
1. 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静 脉通道、持续ECG监测。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
11
病理学
• 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
• 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要4～6小时。
• 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
3~4
AST 6~12
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24 持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4
8~12 10~24 24~28 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ；
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
开始再灌注治疗
正常或非特异ECG
在急诊科继续评价和 监测：
•血清标志物
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
入院检查：全血细ACC胞AH、A急性心肌梗死诊疗和治疗指南
血脂、电解质
解读
出院
6
WHO急性心肌梗死定义
• 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
• 血清心肌标志物的升高与降低。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
7
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
12
根据范围大小对梗死灶分类
• 显微镜下梗死（局灶性坏死） • 小面积梗死（<左心室的10％） • 中面积梗死（左心室的10～30％） • 大面积梗死（>左心室的30％）
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
13
心肌坏死的生化标志物
• 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
16
特殊临床背景的心肌梗死
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） • 心脏外科手术
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
17
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨
酸转氨酶
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
8
缺血性胸痛
心 肌
标
志
物
阳
性
无ST抬高
ST抬高
不稳定性 心绞痛
非Q波MI
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
Q波MI
9
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏 死均应定义为梗死。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗 和治疗指南解读
AMI发病状况
• 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后1h内和到达急 诊科之前。
• 2000年1月1日～2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2％
例数
35
30
25
20
15
10
5
0
1
4
A7 CC10AH13A急16 性1心9 肌22 梗25死诊28 疗31和治34 疗37指4南0 43
46 49 52 55 死亡距发病的天数
解读
2
I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
➢ IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
➢ IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
ESC Committee for Scientific
and Clinical Initiates
2000.4.15
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10
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学 生物化学 心电图
影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
• 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
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5
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
• 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
14
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
15
影像检查
• 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50％ • SPECT的阳性预测价值也不高 • 阴性预测价值95～98％
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
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3
诊断与危险性评估
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
4
目
Байду номын сангаас
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
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18
急诊治疗
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19
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
建议
I类
1. 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静 脉通道、持续ECG监测。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
11
病理学
• 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
• 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要4～6小时。
• 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
3~4
AST 6~12
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24 持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4
8~12 10~24 24~28 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ；
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
开始再灌注治疗
正常或非特异ECG
在急诊科继续评价和 监测：
•血清标志物
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
入院检查：全血细ACC胞AH、A急性心肌梗死诊疗和治疗指南
血脂、电解质
解读
出院
6
WHO急性心肌梗死定义
• 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
• 血清心肌标志物的升高与降低。
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7
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
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12
根据范围大小对梗死灶分类
• 显微镜下梗死（局灶性坏死） • 小面积梗死（<左心室的10％） • 中面积梗死（左心室的10～30％） • 大面积梗死（>左心室的30％）
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13
心肌坏死的生化标志物
• 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
16
特殊临床背景的心肌梗死
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） • 心脏外科手术
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17
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨
酸转氨酶
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南 解读
8
缺血性胸痛
心 肌
标
志
物
阳
性
无ST抬高
ST抬高
不稳定性 心绞痛
非Q波MI
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Q波MI
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心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏 死均应定义为梗死。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗 和治疗指南解读
AMI发病状况
• 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后1h内和到达急 诊科之前。
• 2000年1月1日～2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2％
例数
35
30
25
20
15
10
5
0
1
4
A7 CC10AH13A急16 性1心9 肌22 梗25死诊28 疗31和治34 疗37指4南0 43
46 49 52 55 死亡距发病的天数
解读
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I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
➢ IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
➢ IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;