病理科质量管理检查表

病理专业医疗质量控制指标表病理专业医疗质量控制指标表：全面评估和深度探讨导言作为一门关乎人类健康的学科，病理学在医疗领域中扮演着重要的角色。

病理学家通过对组织和细胞的研究，为临床医生提供关键的诊断和治疗建议。

然而，为了保证病理学的准确性和可靠性，医疗质量控制指标表应运而生。

本文将针对病理专业的医疗质量控制指标表展开全面评估，并从不同角度多次提及该主题，以期帮助读者更深入地理解和应用此表。

第一部分：病理专业质量控制概述病理学作为一项专业技术，涉及到对疾病的诊断、分型和预后的研究。

在现代医疗体系中，为了确保病理学的准确和可靠，病理学界制定了一系列的医疗质量控制指标表。

这些指标表旨在评估病理诊断的准确性、报告的及时性和病理学家的专业水平。

第二部分：病理专业医疗质量控制指标表的构成病理专业医疗质量控制指标表通常包括以下几个方面的评估内容：1. 病例选择和标本处理：病理学家应该根据临床信息和病人病情的重要性，合理选择需要进行病理学检查的病例。

对标本的处理也是关键的控制点，包括标本固定、切片和染色的质量等等。

2. 病理诊断与报告准确性：病理学家的诊断准确性是影响病理学质量的核心因素。

通过对组织切片的观察和分析，病理学家应该恰如其分地提供诊断结果，并将其写入病理报告中。

3. 报告及时性：病理学报告对于疾病的处理和治疗决策至关重要。

对于病理报告的及时性也是必要的评估内容。

4. 病理学家的专业水平与继续教育：病理学家的专业知识和技能对于准确和可靠的病理诊断至关重要。

定期的继续教育和专业培训能够帮助病理学家跟上最新的研究进展和诊断标准。

5. 质量管理：为了确保病理学质量的可控和持续改进，质量管理措施和评估系统也是不可或缺的一部分。

这些措施可以包括内部质量控制、外部质量评估和质量保证等。

第三部分：病理专业医疗质量控制指标表应用与展望病理专业医疗质量控制指标表作为一项重要的质量评估工具，不仅仅是对病理学家自身的要求，也是对整个医疗体系中病理学流程的规范。

质量管理自查表检查人：年月年月日自查内容督查结果工作环境、设备人员资质科室空间布局1、（污染区、半污染区和清洁区）划分明确。

定时消毒，相关人员核查。

有/缺/无2、用方面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。

人员配置3、有各级各类人员岗位职责有/缺/无4、人员配备达到百张床位1-2名病理医师，技术人员与医师比例达到1：1诊断人员资质5、初级职称：（）人，中级职称（）人，高级职称（）人有/缺/无6、考核记录：（有/无）考核（）次，合格率：（）%7、快速病理诊断医师应当具有中级以上病理专业任职资格（是/否）：（）岗位工作职责8、科室有岗位工作职责说明，员工知晓有/缺/无9、每季度对在岗员工的工作完成程度进行考核技术人员资质10、病理技术人员都具有病理专业技术资格证书（是/否）：（）有/缺/无11、初级职称：（）人，中级职称（）人，出勤：（）%设备仪器及试剂耗材12、科室有设备、仪器的目录表有/缺/无13、科室内设备仪器及耗材三证齐全，定期维护，需要校准的仪器进行校准，记录在册14、科室内对细胞室、免疫组化室、常规病理室的试剂及耗材有出入库记录，使用情况有自查，发现问题及时反馈人才培养计划和考核15、拟定培养人数共（）人，其中医师（）人，技术人员（）人有/缺/无16、对人才培养计划进行考核。

考核合格（）人，不合格（）人安全素质培养和安全防护环境安全及人员职业安全18、有定期对取材室，切片室进行甲醛，二甲苯浓度的检测报告（是/否）：（），保证有害气体浓度在规定许可的范围（是/否）：（），每年至少有一次院外年度检测（是/否）：（）有/缺/无19、废弃有害液体由统一回收制度和程序，有专门的容器回收，有具有自己的机构回收处理（是/否）：（）20、有单独的洗手池和溅眼喷淋设备，（有/无）：（）取材室符合p2级实验室要求（是/否）：（）操作安全防护培训21、对人员有技术操作培训和安全防护培训和考核，对考核不合格的人员，有在培训的记录（有/无）：（）有/缺/无病理诊断质量诊断的规范、复查、科内会诊22、有病理诊断规范管理制度和诊断报告审核流程（有/无）：（）有/缺/无23、申请单有疑问或书写内容不清，有及时联系送检医师的规定和记录（有/无）：（）24、有上级医师会诊制度科内疑难病例有两名以上高级的职称人员参与，有相应记录和签字（有/无）：（）25、特殊原因迟发的病理报告，应发延迟病例报告或初步病理报告，并向临床医师说明迟发原因（是/否）：（）26、病理科医师负责对出具的病理诊断报告解释说明（是/否）：（）27、对特殊疑难的肿瘤手术标本的冰冻和石蜡诊断的质量有监察（是/否）：（）病理报告规范28病理诊断报告内容与格式有明确规定，一般项目填写完整（是/否）：（）有/缺/无内容表述和书写准确完整，（是/否）：（）全院病理检查报告规范统一（是/否）：（）双人会签（是/否）：（）按照审批流程对病理诊断报告进行审核签发（是/否）：（）29病理诊断报告，五个工作日内发出疑难病例和特殊标本除外（是/否）：（）病理诊断质量补充报告和迟发报告管理制度和处理程序（是/否）：（）有/缺/无31、对各种原因不能如期签发的病理学诊断报告，有相关的措施和规定口头或书面告知相关临床医师或患方（是/否）：（）说明迟发病理学诊断报告的原因（是/否）：（）发出的补充更改或迟发的病理诊断报告，有原因说明和记录，并及时告知医师和患方（是/否）：（）科室对补充更改或研发的病历诊断报告有自查分析和记录（是/否）：（）院际病理病理切片会诊32、院际病理切片会诊管理制度。

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。

如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：1.为避免因数据较多引起填报位置错误等问题，本年度将根据往年填报的数据结果5%-95%范围，在某些指标填报时予以提醒，超出此范围不代表错误，请各医疗机构认真、如实填写；2.本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

填报数据范围：2018年1月1日至2018年12月31日。

2018年度病理专业医疗质量管理控制情况调查表说明：病理专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、肿瘤专科）填报。

说明：质控指标依据：国卫办医函〔2015〕252号。

[填报指标]你院是否设有病理专业？（单选）○是○否【强制】指标隐藏显示控制[你院是否设有病理专业？（单选）]选择“是”，则系统显示下面的指标给用户填写。

否则系统隐藏下面的指标。

指标1：每百张病床病理医师数[填报指标]本院病理医师数说明：病理医师数是指从事病理诊断（具有出具病理诊断报告资格）工作的医师数，包括住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

【提醒】指标固定值区间三级医院：0≤[本院病理医师数]≤100【提醒】指标固定值区间二级医院：0≤[本院病理医师数]≤50指标2：每百张病床病理技术人员数[填报指标]本院病理技术人员数说明：病理技术人员数是指从事病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员数。

【提醒】指标固定值区间三级医院：0≤[本院病理技术人员数]≤100【提醒】指标固定值区间二级医院：0≤[本院病理技术人员数]≤50指标3：标本规范化固定率[填报指标]规范化固定的标本数说明：规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务科内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分15考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题17、法定传染病报告率100％执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤10天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。

组织切片制备的质量控制评分标准1．组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。

2．制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含脱钙、脱脂等特殊自理的标本）。

3．制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加帖标有本病理科病理号的标签。

常规石蜡包埋—HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）≥90%，优级率（甲级切片所占的比例）≥35%。

不合格切片应立即重做.切片质量的基本标准参见下表.常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准评分序号优质标准满分质量缺陷减分①组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10组织稍不完整:减1～3分；不完整，:减4～10分；未达到规定面数：减5分②切片薄（3～5μm），厚薄均匀10切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3~5分③切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂痕、颤痕，影响诊断：减5分④切片平坦,无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，沿不影响诊断：各减2分；有皱褶或折叠,影响诊断:各减5分⑤切片无污染物10有污染物：减10分⑥无气泡(切片与载玻片间/盖玻片与切片、载玻片间）,盖玻片周围无胶液外溢10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分⑦透明度好10透明度差:减1～3分;组织结构模糊：减5~7分⑧细胞核与细胞质染色对比清晰10细胞核着色灰淡或过蓝:减5分；红(细胞质）与蓝(细胞核）对比不清晰:减5分⑨切片无松散，裱贴位置适当10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分⑩切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢:减3分;编号不清晰:减4分合计100注:切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75~89分(良）③丙级片：60～74分（基本合格）;④丁级片：≤59分(不合格)4．制片过程发生意外情况时,有关技术人员和技术室负责人人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。

5．制片完成后，技术人员应将所制片与基相应的活检申请单/活检记录单、取材工作单等一并移交给病理医师。

徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。

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徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表科室：病理科检查日期： 2016年 2月 1日病理报告月份：2016年1月备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。

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2014-2017病理诊断报告质量检查表-.doc徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表项目病理号报告格式是否规范1分书写内容是否全面准确1分病理诊断是否准确1分病理诊断报告有无涂改1分标本大体描述是否准确1分报告时间是否≤5个工作日发出1分病理与临床诊断符合情况1分有无假病理诊断报告1分是否双签字及审核1分签字医师是否与授权相符1分分数201700275 √√√√√√√√√√10 201700276 √√√√√√√√√√10 201700277 √√√√√√√√√√10 201700278 √√√√√√√√√√10 201700279 √√√√√√√√√√10201700280 √√√√大体描述不准确√√√√√9201700282 √√√√√√√√√√10 201700283 √√√√√√√√√√10201700284 临床诊断空白√√√√√√√√√9201700285 √√√√√√√√√√10 201700286 √√√√√√√√√√10 201700287 √√√√√√√√√√10 201700288 √√√√√√√√√√10 201700289 √√√√√√√√√√10 201700290 √√√√√√√√√√10 201700291 √√√√√√√√√√10 201700292 √√√√√√√√√√10 201700293 √√√√√√√√√√10201700295 √√√√√√√√√√10 201700296 √√√√√√√√√√10 201700297 √√√√√√√√√√10 201700298 √√√√√√√√√√10 201700299 √√√√√√√√√√10 201700300 √√√√√√√√√√10 201700301 √√√√√√√√√√10 201700302 √√√√√√√√√√10 201700303 √√√√√√√√√√10 201700304 √√√√√√√√√√10合格率：96.7%100% 100% 100% 96.7%100% 100% 100% 100% 100%项目病理号报告格式是否规范1分书写内容是否全面准确1分病理诊断是否准确1分病理诊断报告有无涂改1分标本大体描述是否准确1分报告时间是否≤5个工作日发出1分病理与临床诊断符合情况1分有无假病理诊断报告1分是否双签字及审核1分签字医师是否与授权相符1分分数201701128 √√√√√√√√√√10 201701129 √√√√√√√√√√10 201701130 √√√√√√√√√√10201701131√√√√√迟发报告√√√√9201701132 √√√√√√√√√√10 201701133 √√√√√√√√√√10 201701134 √√√√√√√√√√10 201701135 √√√√√√√√√√10 201701136 √√√√√√√√√√10 201701137 √√√√√√√√√√10 201701138 √√√√√√√√√√10 201701139 √√√√√√√√√√10201701141 √√√√√√√√√√10 201701142 √√√√√√√√√√10 201701143 √√√√√√√√√√10 201701144 √√√√√√√√√√10 201701145 √√√√√√√√√√10 201701146 √√√√√√√√√√10 201701147 √√√√√√√√√√10 201701148 √√√√√√√√√√10 201701149 √√√√√√√√√√10 201701150 √√√√√√√√√√10 201701151 √√√√√√√√√√10 201701152 √√√√√√√√√√10 201701153 √√√√√√√√√√10 201701154 √√√√√√√√√√10201701156 √√√√√√√√√√10 201701157 √√√√√√√√√√10合格率：100% 100% 100% 100% 100% 96.7%100% 100% 100% 100%质控员评价：本月常规病理报告整体质量较好，达到指标要求，但201701131为迟发报告，原因为补取胎盘绒毛，迟发报告，责任人杜丽，需与临床医师及时沟通说明原因，并且尽量避免补取。

病理科管理与持续改进病理科管理与持续改进考核表科室：考核者：科主任：日期：年月日得分：项目及分值考核内容及具体分值落实情况得分科室质量与安全讨论（10）有规范记录本。

每周讲评记录规范。

每月讨论记录规范。

管理小组成员及时更新。

服务项目执业资质、服务内容和报告时限（10）病例检查服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相符合，执业文件齐全并在效期内。

化验检查提供 24 小时×7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执行。

科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查。

专业组设置与人员梯队结构和能力（10）病理技术人员取得相应专业技术职务，满足工作需要。

根据医院功能任务与设备的种类设若干专业，各专业组设置合理，人员梯队结构合理。

科主任具备副主任医师及以上专业技术任职资格。

设置、布局、设备设施符合要求（10）病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。

具有适宜的工作场所。

有必需的专业设备、设施，使用的仪器、试剂和耗材符合相关规定。

科室制度建设和落实（10）有各项规章制度和技术操作规范。

有各级各类人员岗位职责。

有质量控制指标。

科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。

环境安全管理程序与措施（10）有完善的危险化学品登记和管理规范。

取材室符合“P2”级实验室落实全面质量管理与改进制度（10）病理检查的质量管理措施到位。

申请单完整填写患者相关信息，字迹清楚。

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录病理科配置安全防护设置（10）制定个人防护管理规定洗眼器、冲淋装置及其他急救设置自查高危化学品的登记和管理规范报告及时、准确、规范，严格审核制度（10）保证每一项检验结果准确性，有复查制度，科内会诊制度病理诊断报告书写应准确、规范、字迹清楚有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序建立规范的院际病理切片会诊制度有病理医师与临床医师沟通制度。