动物实验预约申请表

動物實驗申請表(Animal Use Protocol)2012年2月修訂版（Feb. 2012 version）Kaohsiung Medical University - Institutional Animal Care and Use Committee請打字填寫，手寫不受理（Please Type, Handwritten forms will be returned!）一、申請人名稱：職稱：送件聯絡人及電話：(必填，學生或助理)E-mail：_______________________________二、單位：實驗地點：三、計畫/課程/試驗名稱：類別：（請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別）註：是否申請教學訓練計畫？□否。

□是，請填寫附件A。

四、計畫主持人：五、經費來源：六、執行期限：至(請填寫起訖年月)七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名職稱參與實驗期限參與動物實驗相關技術與經驗年數（一）（二）（三）＊其中一位需有3年的經驗。

八、實驗所需之動物：a使用數量/年動物來源b動物飼養場所動物別/品系（一）（二）（三）＊動物是否需進行繁殖？□否。

□是，請填寫附件B。

註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。

註b：自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。

九、如飼養場所不是動物中心時，請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。

若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。

如動物需携出動物中心進行實驗，每次需提出申請，請填寫附件C。

十、動物飼養：□由動物中心專人負責□由實驗室人員負責□由託養場所負責如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。

十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性：請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。

实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。

审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。

填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。

受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。

2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。

3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。

实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。

湖南省肿瘤医院动物实验中心动物实验申请表四、防护措施及最终尸体和废弃物处理措施：五、实验设计和动物实验操作步骤（空白页面不足时，可增加附页提交）请逐点填写以下涉及到的相关信息，不涉及的项目请注明“无”。

1.简述实验概况和流程：尤其要求注明实验目的、实验组及对照组动物的数量、饲养观察期长短、实验内容、实验操作、取材组织和观测指标；2.动物标记方法：何种标记方法？染色法用何种染料，打孔法的注意事项？3.注射或接种：注射物质或药物名称、单次容量、注射部位和注射频率；4.采集血液：描述采血的方法、容积、频率和部位；5.外科手术：如有手术操作，请简述操作过程，重点突出对实验动物的关爱；6.疼痛和麻醉：整个实验过程中动物可能有何种疼痛，计划用何种麻醉或镇痛剂，何种麻醉方法？如何在麻醉苏醒过程中保护动物？7.动物的紧张恐惧：实验设计中是否会有电击、水淹、强噪音、强光等因素造成动物紧张恐惧？能否消除或者替代？8.在本中心外的动物操作：是否有在本中心以外的地方开展本项目中动物实验的安排？9.饮食要求：是否有特殊饮食或对食物或水的限制？10.危险物质：是否会用到危险物质，有何种危害性（生物感染、放射性），采取何种措施防护人员和动物？11.兽医护理：动物发生疾病时（如：裸鼠皮下种植瘤的皮肤护理）计划采取何种治疗措施，应用何种药物？12.动物安乐死：明确决定实施安乐死的标准和方法，即达到何种情况下需要给动物做安乐死？采用何种方法？例如：动物体重下降超过原体重的多少比例后、无法进食多久六、承诺书：1. 本人及本项目实验人员会严格遵守我院动物实验中心的各项规章制度。

2. 我院动物实验中心工作人员参与本项目实验者，均会在相应的论文中署名，并在文章中注明“湖南省肿瘤医院动物实验中心”等字样。

项目负责人（签名）：日期：。

中国科学院合肥物质科学研究院动物实验申请表一实验团队基本资料编号：
二实验相关资料
1）课题名称：
项目来源：
2）实验时间：年月日------ 年月日3）动物种类：数量：
4）简述实验内容
5）实验材料（药品、试剂等）
6）注意事项
7）是否危险性实验
8）实验人员签字
三实验动物中心意见
1）质控部门意见
2）办公室意见
年月日
填表须知：
1.动物实验申请人员必须至少提前5个工作日提交动物实验申请表；
2.对于转基因动物、特殊品系动物、赠送动物可以由课题组自行引进，但必须至少提前二
十个工作日提交申请；
3.所有动物都必须提供《动物质量合格证》，而且来源清楚，背景清晰；
4.自行引进的动物还必须提供第三方单位提供的同批次动物或其哨兵动物一个月内质量
检测报告；
5.严禁私自带动物进入实验动物中心。

申请日期
申 请 者实验编号
动物实验申请表（东校区）
（2012版）
以下由实验动物中心填写：
收表日期
收件人
质量保证
部意见
中心主任
意见
填表须知：
1、中山大学实验动物中具有实验动物使用许可证：SYXK(粤2011-0112，只可接收常规性的动物实验，对于放射性、感染性、化学毒性等特殊动物实验没有接收资格。

2、本表填写时注意红色部分内容需要重新选择，如无相关选项请选空白，请打印后手工填写，电子版发到]K]KLQ#PDLO V\VX HGX FQ，纸质版经试验负责人签名后提交给本中心213办公室李老师。

本中心审核的时限为10个工作日。

3、试验的主要内容、实验材料等内容用于判定实验的安全性和注意事项，以保护本中心实验设施和实验人员，请如实填写，本中心将为实验信息保密。

对于隐瞒实验内容者，将根据实际情况提出警告并记录在册，甚至取消该课题组实验资格。

对于造成实验动物环境设施破坏、人员健康危害等情况，本中心将汇报学校相应管理部门按规定处理。

4、实验人员必须持有动物实验资格证，否则实验申请不予受理。

5、现期间动物接收时间为每周二、周四上午9:00~11:30。

动物饲养如有特殊要求，如高脂、低盐饮食，饲料称重，饮水量测定等请在备注项注明。

动物实验服务申请表1、项目名称：项目负责人：联系电话：所在单位：2、委托事项申请以下动物实验技术服务内容委托中南大学实验动物学部实验技术人员负责完成。

动物品系数量技术服务内容* 单价（元）服务次数总价（元）①*技术服务内容以申请者提供的动物实验技术方案中的内容和操作程序为准。

②提前预付80%动物实验技术服务费，预付技术服务费后实验开始执行。

逾期支付，动物实验周期相应顺延。

所有实验结束后，申请人应结清所有费用。

动物净化申请表填表日期：____年__月__日课题组负责人：电话： E-mail: 课题组联系人：电话： E-mail: 品系详细名称*简称*来源* 自制/写明购买自何处（机构名称）国家相关链接净化方式* 是否可与野生型雌鼠交配取卵净化繁育方式* 杂合配杂合/雄性纯合子配雌性杂合子/同胞野生型×杂合子/纯合配纯合/同胞兄妹配品系背景* C57BL/6J；FVB；129；或近交系杂交一代等类型敲除/转基因小鼠资料是否愿意校内共享* 净化前小鼠受感染情况*寄生虫/细菌/病毒感染/未知小鼠净化后是否需要活体保种*适宜交配年龄6-8w可提供雄鼠情况基因型数量周龄毛色外观状况可提供雌鼠情况基因型数量周龄毛色外观状况（如可与野生型C57BL/6交配取卵可不填）表型描述*特殊说明其他说明净化结果1.*表示必须填写。

2.“小鼠资料是否愿意校内共享”指中心可以告知中南大学校内其他人员有这个小鼠品系，具体事宜使用者和拥有者之间进行协商。

3.红色部分只是示例，填写时请覆盖。

实验动物申购单课题名称：课题负责人：课题来源：工作单位：品种品系级别规格单位数量需用日期是否寄养体重日龄性别月日是否请购人电话核准人年月日外出试验动物出入许可单实验人员姓名：单位：电话：日期动物品系数量盒数实验地点实验内容出去时间预计回来时间备注注：1.动物运出时不能使用学部笼盒，只能使用消毒灭菌后的钙塑箱等简易盒子。

2.动物进出要按操作规程操作，动物不得在外过夜。

实验动物转移预约单实验动物转移单位：预约日期：实验动物类型和数量：接收单位：接收单位联系人：接收单位联系电话：根据相关实验室管理规定和伦理要求，为确保实验动物的福利和科研实验的准确性，本实验室要求提前进行实验动物的转移预约。

请填写以下表格，并提前至少一周提交给实验室管理员。

1. 实验动物转移单位：请填写您所在的实验室或研究单位名称。

确保填写准确，以便实验动物的顺利转移。

2. 预约日期：请填写预约转移动物的日期。

建议您至少提前一周预约，以便实验室及时安排转移事宜。

3. 实验动物类型和数量：请详细填写您需要转移的实验动物的类型和数量。

在填写数量时，请确保准确性，以便接收单位进行合理的安排和准备。

4. 接收单位：请填写您需要转移实验动物的接收单位的名称。

确保填写准确，以便实验动物能够准确转移到目标实验室。

5. 接收单位联系人：请填写接收单位的联系人姓名。

该联系人将负责协调接收事宜，并与您沟通相关细节。

6. 接收单位联系电话：请填写接收单位联系人的电话号码。

建议填写固定电话和移动电话，以确保沟通的顺畅和准确。

请您在填写完以上信息后，尽快提交给实验室管理员，以便实验动物的转移工作得以顺利进行。

同时，为了保障实验动物的福利和安全，我们建议您在动物转移前与接收单位进行必要的协商和沟通，确保接收单位已做好相应准备工作。

对于转移过程中可能涉及到的动物福利、实验室条件等问题，我们建议您与接收单位协商并签署书面协议，以明确各方权责。

感谢您的合作和对实验动物福利的关注！我们将继续努力提供高质量的科研实验环境，保障实验动物的福利和科研成果的准确性。

请您填写完毕后，将本表格提交给实验室管理员，或将相关信息发送至以下邮箱：[邮箱地址]。

如有任何疑问或需要进一步协助，请随时与实验室管理员或相关负责人联系。

谢谢！备注：此预约单仅限于实验动物转移预约使用，请勿进行其他用途。

No:
动物实验申请预约表
1、课题名称：来源(编号)：
课题负责人：联系电话：所在部门：
2．实验动物
3．实验动物预约饲养时间：年月日至年月日
4. 饲料：□普通饲料□灭菌饲料□药物或特殊加工饲料
5. 携带物品
生物制品：□无□有（请注明：□病毒□细胞□血清□其他）
有害物品：□无□有（请注明：□传染性病源□放射性物质□致癌性物质□其他物质）麻醉物品：□无□有（请注明：□巴比妥类□舒泰□异氟烷□其他）
6．实验内容和方法
涉及动物福利问题□无□有涉及生物安全问题□无□有
7.费用支付
实验结束后两周内付清实验费用，如有除动物和饲养外的其他委托服务项目，一并结算。

8．承诺
本人，即以上所述课题的负责人和甲方代表，谨此声明本项目所包含的动物、实验方法、所用材料及试剂对人体和其他动物没有危害。

所有参与实验的人员在实验过程中愿意遵守郑州大学实验动物中心的管理制度和操作规程。

愿意根据上述付费方式，向郑州大学实验动物中心支付所需的费用。

课题负责人（签名）日期年月日
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