图22 事故树分析流程图
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事故树的编制程序第一步:确定顶上事件顶上事件就是所要分析的事故。
选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。
然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。
顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。
如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。
通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。
第二步:调查或分析造成顶上事件的各种原因顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。
直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。
要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。
第三步:绘事故树在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。
在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,就用“与门”连接。
逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。
第四步:认真审定事故树画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。
既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。
否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。
因此,对事故树的绘制要十分慎重。
在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。
第五章定性、定量评价5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价XXX矿井的重大危险、有害因素有:矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害,因此本节重点对上述四大危险、有害因素进行危险度评价。
事故树分析(FTA)又称故障树分析,是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的作图分析法。
它是从要分析的特定事故或故障开始(顶上事件),层层分析其发生原因,直到找出事故的基本原因,即故障树的底事件为止,这些底事件又称为基本事件。
图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来,这样得到的图形象一棵倒置的树,所因给这种方法起了个形象的名字事故树分析法。
事故树分析的基本程序如下:(1)悉系统:详细了解系统状态、工艺过程及各种参数,以及作业情况、环境状况等,绘出工艺流程图及布置图(2)调查事故:广泛收集同类系统的事故安全,进行事故统计(包括未遂事故),设想给定系统可能要发生的事故。
(3)确定顶上事件:要分析的对象事件即为顶上事件,对所调查的事故进行全面分析,分析其损失大小和发生的概率,从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。
(4)确定目标枝:根据经验教训和事故案例,经统计分析后,求出事故发生的概率(频率)作为要控制的事故目标值,计算事故的损失率,采取措施使之达到可以接受的安全指标。
(5)调查原因事件:全面分析、调查与事故有关的所有原因事件和各种因素,如设备、设施、人为失误、安全管理、环境等。
(6)画出事故树:从顶上事件起,按演绎分析的方法,逐级找出直接原因事件,到所要分析的深度,按其逻辑关系,用逻辑门将上下层连接起来,画出事故树。
(7)定性分析:按事故树结构运用布尔代树进行简化,求出最小割(经)集确定各基本事件的结构重要度。
(8)求出顶上事件发生概率:确定所有原因事件发生概率,标在事故树,并进而求出顶上事件(事故)发生概率。
(9)进行比较:将求出的概率与统计所得概率进行比较,如不符,则返回(5)查找原因事件是否有误或遗漏,逻辑关系是否正确,基本原因事件的概率是否合适等。
(10)定量分析:分析研究事故发生概率,如何才能降低事故概率,并选出最优方案。
通过重要度分析,确定突破口,可控性强的加强控制,防止事故的发生。