生育服务证办理承诺书

办理计划生育的证明承诺书范本4篇办理计划生育的证明承诺书范本1申请登记一孩生育证（证明）承诺书女方姓名：身份证号：户籍地：现居住地：男方姓名：身份证号：户籍地：现居住地：结婚时间：系（双方初、男初女再、女初男再、双方再）婚。

我们夫妻无子女，现办理登记一孩生育事宜。

所提供的有关证明和所述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。

特此承诺。

承诺人：（夫妻双方签字，按手印）年月日办理计划生育的证明承诺书范本2通知各医疗卫生单位：根据打击“两非”工作要求，迎接台州市9月20日专项检查，请各单位在9月18日前签订所有对象的承诺书。

承诺书一式两份，一份留管理机构，一份留签订单位或个人。

承诺书样张附后，供各单位参考。

联系人：朱临萍承诺书（个体诊所等）我单位郑重承诺：1、严格执行计划生育法律法规、严格按执业范围执业。

2、不开展药物流产、人工流产和引产手术。

3、不购买、不使用终止妊娠药物。

4、不购置B超，使用B超。

5、不开展取环等其它计划生育手术。

6、医务人员不违法生育，不介绍孕妇进行胎儿性别鉴定和非法引流产。

7、如有违反以上承诺愿接受罚款、停业整顿、吊销执照等从严从重的处罚。

欢迎广大群众监督，如有违反以上承诺，可以向市计划生育局或卫生局举报。

举报电话：市计生局 85382538，市卫生局85189706。

承诺单位：单位负责人：时间：举报奖励措施：胎儿性别鉴定，举报一经查实政府奖励5—10万元；非法引流产，举报一经查实政府奖励20xx元。

承诺书（公立医院普通工作人员）我是的职工，从事（岗位）工作。

我郑重承诺：1、严格执行计划生育法律法规、严格按执业范围执业。

2、不介绍任何孕妇包括亲戚朋友进行胎儿性别鉴定和非法引流产。

3、发现违反计划生育事件及时向市计划生育局或卫生局举报。

4、不违法生育。

5、如有违反以上承诺愿接受开除、吊销执业资格等从严从重的处罚。

承诺人：时间：举报奖励措施：胎儿性别鉴定，举报一经查实政府奖励5—10万元；非法引流产，举报一经查实政府奖励20xx元。

河北生育服务证办理承诺书.doc
生育服务证办理承诺书
办理事项□第一个子女生育登记□第二个子女生育登记
女方男方姓名出生日期姓名出生日期
身份证号身份证号
民族户口性质民族户口性质
户籍住址户籍住址
婚姻史□初婚□再婚婚姻史□初婚□再婚
生育（收养）
史□未生育过子女□子女死亡□解除收养关系
□一个子女：□男孩;□女孩;
□两个子女：□一男孩,□一女孩;
□两男孩;□两女孩;
生育（收养）
史
□未生育过子女□子女死亡□解除收养关系
□一个子女：□男孩;□女孩;
□两个子女：□一男孩,□一女孩;
□两男孩;□两女孩;
婚姻登记日期现孕状况□未孕□已孕周联系方式
现居住地址
双方声明
以上信息是我夫妻真实情况，无不实之处。

如因上述信息造成错误办理第一个子女生育登记或者办理第二个子女生育登记的，我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。

备注：承诺人身份证住址与户口簿户籍住址不一致的，填写户口簿中的住址（填写X县（市、区）X乡镇、街道X村（居）名称）。

双方签字：日期：
编号：。

计划生育证明承诺书计划生育证明承诺书(10篇)计划生育证明承诺书1夫妻：男方：身份证号：女方：身份证号：我们夫妻现申请办理《计划生育服务证》，并做如下承诺：年月日，填写的《计划生育服务证登记表》中的婚姻、生育等各项信息内容真实可信，我们夫妻结婚后以及双方结婚前均未有生育或收养行为，不存在任何违反计划生育政策的情况。

我们愿意接受各方面的监督，如有虚报、瞒报婚育状况、提供虚假材料，取得的登记材料自动失效，愿意无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，同时自愿接受《深圳经济特区人口与计划生育条例》第四十四条规定的.处罚（虚报、瞒报本人生育状况骗取计划生育证明者或提供虚假计划生育证明的，由区主管部门处以五千元罚款；虚报、瞒报本人生育状况导致超生的，按超生处理，并由主管部门处以二万元罚款的处罚）。

承诺人：男方：女方：（签名加手印）年月日计划生育证明承诺书2申请登记一孩生育证（证明）承诺书女方姓名：身份证号：户籍地：现居住地：男方姓名：身份证号：户籍地：现居住地：结婚时间：系（双方初、男初女再、女初男再、双方再）婚。

我们夫妻无子女，现办理登记一孩生育事宜。

所提供的有关证明和所述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。

特此承诺。

承诺人：（夫妻双方签字，按手印）年月日计划生育证明承诺书3成都市初婚人员办理准生证准生证：别名，生育指标，成都的准生证为：《成都市符合法律法规生育通知单》办理方：女方，生育指标在女方，男方辅助。

时间：怀孕三个月内准备材料：本人户口簿原件及复印件夫妻双方身份证原件及复印件双方结婚证及复印件夫妻双方生育指标证明医院出具的孕情证明（盖章）男女2寸合照3张若户口有变动需到原户口所在地开证明，证明其之前未领过生育指标。

成都市准生证办理地点：人才中心或街道社区（女方档案所在地）人才中心办理情况：档案在人才中心，且转档案的时候未婚未育证明开到人才中心才能办。

温馨提示：
1.夫妻双方身份证户籍地与户口簿户籍地址不一致的，应以户口簿中的户籍地址为主，乡镇（街道）填写应当与户口簿首页公安派出所户籍章名称一致。
2.请如实填写以上信息，发现弄虚作假、隐瞒真相骗取生育服务证的，将依法依纪从严处理。
双方签字：
日期：
生育服务证办理承诺书
女方姓名
出生日期
身份证号
现有子女数
民族
目前婚育状况
户口性质
单位性质
户籍地地址
目前怀孕状况
已怀孕末次月经：怀孕周数：
既往婚姻史
既往生育情况
男方姓名
出生日期
身份证号
现有子女数
民族
目前婚育状况
户口性质
单位性质
户籍地地址
既往婚姻史
既往生育情况
婚姻登记日期
联系方式
现居住地址
双方声明
我们夫妻保证提供的以上信息真实、有效。如因提供虚假信息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。

办理生育服务证承诺书本人申请办理，谨此承诺:本人姓名: 性别: 民族:出生日期: 年月日文化程度: 身份证号: 户籍地: 现居住地: 工作单位: 婚姻状况: 结婚日期:生育情况:其他需说明情况:本人郑重承诺，以上陈述内容全部属实，且无婚育情况遗漏，无违法生育情况。

如本人陈述内容与实际不符，由此产生的一切违法行为和后果，本人愿意按照相关法律法规接受处理。

承诺人(签字按指印):联系电话:办理生育服务证承诺书我们要求办理第一孩/再生育服务证，谨此承诺:(夫)姓名民族出生日期结婚时间婚姻状况(初婚/再婚)生育状况(未生育/未收养/未送养) 身份证号(妻)姓名民族出生日期结婚时间婚姻状况(初婚/再婚)生育状况(未生育/未收养/未送养) 身份证号我们两人不存在违反计划生育的情况，上述承诺完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

承诺人 (签名并按手印)常住地联系方式年月日承办人年月日注:1、承诺人填写完承诺书后，应注明“上述承诺内容本人均已明白”的声明。

2、发证单位和领证对象各执一份。

一孩生育服务证承诺书(适用于一孩生育服务证)我叫xx-x,男(女)，x族，生于xx年x月，身份证号:xx-x，无业或(单位名称:xx-x)，户籍为:xx-x,现居住地为:xx-x;配偶姓名:xx-x，女(男)，x族，生于xx年x月，身份证号:xx-x，无业无业或(单位名称:xx-x)，户籍为:xx-x,现居住地为:xx-x。

双方于xx年x月x日登记结婚。

本人婚育情况为初婚未育(再婚未育)，无抱养，至今无违反计划生育政策行为现象发生，我爱人xx-x婚育情况为初婚未育(再婚未育)，无抱养，至今无违反计划生育政策行为现象发生。

我们夫妇二人郑重承诺:1.保证所填写的个人信息及提供的相关证明和证件真实、准确、有效。

2.遵守《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国居民身份证法》和《河南省人口与计划生育条例》，如有违法、违纪、违规和弄虚作假行为，我们愿承担一切法律责任。

生育服务证办理承‎诺书生育服务证‎办理承诺书生育‎服务证办理承诺书‎我叫xx-x,男‎（女），x族，生‎于xx年x月，身‎份证号：xx-x‎，无业或（单位名‎称：xx-x），‎户籍为：xx-x‎,现居住地为：x‎x-x；配偶姓名‎：xx-x，女（‎男），x族，生于‎x x年x月，身份‎证号：xx-x，‎无业无业或（单位‎名称：xx-x）‎，户籍为：xx-‎x,现居住地为：‎x x-x。

双方于‎x x年x月x日登‎记结婚。

本人婚育‎情况为初婚未育（‎再婚未育），无抱‎养，至今无违反计‎划生育政策行为现‎象发生，我爱人x‎x-x婚育情况为‎初婚未育（再婚未‎育），无抱养，至‎今无违反计划生育‎政策行为现象发生‎。

我们夫妇二人‎郑重承诺：1.保‎证所填写的个人信‎息及提供的相关证‎明和证件真实、准‎确、有效。

2.遵‎守《中华人民共和‎国人口与计划生育‎法》、《中华人民‎共和国居民身份证‎法》和《河南省人‎口与计划生育条例‎》，如有违法、违‎纪、违规和弄虚作‎假行为，我们愿承‎担一切法律责任。

‎女方：承诺人（签‎名）：男方：‎201X年X月‎X日办理生育服务‎证承诺书常住地‎青阳街道洪宅垵社‎区联系方式‎201X年X月‎X日承办人‎ 201X年X‎月X日注：‎1、承诺人填写完‎承诺书后，应注明‎“上述承诺内容本‎人均已明白”的声‎明。

2、发‎证单位和领证对象‎各执一份。

办理生‎育证承诺书我们已‎了解了《山东省人‎口与计划生育条例‎》中的各项条款，‎现申请办理《生育‎证》，自愿做出如‎下承诺：1‎、保证办理《生育‎证》时所提供的证‎明材料真实有效，‎不弄虚作假。

‎2、按时查体。

‎遵守双月查体规定‎，于单月（1月、‎3月、5月、7月‎、9月、11月）‎到计生服务机构进‎行孕情监测，或保‎证两次孕情监测时‎间不多于60天。

‎3、及时上‎报孕情。

怀孕后，‎要及时报告单位计‎生专职主任，在6‎0日内上报孕情。

‎4、怀孕期‎间，不做胎儿性别‎鉴定。

承诺书
承诺人：姓名身份证号
户籍地址现居住地
婚育情况
承诺人：姓名身份证号
户籍地址现居住地
婚育情况
我们夫妻双方共同承诺：以上向（乡镇名称）提供的夫妻双方婚育情况相关事项真实有效，且无其它重要婚育情况遗漏和隐瞒，符合生育第个子女政策，现申请办理孩《生育服务证》。

如本人承诺内容与实际不符，由此产生的一切违法行为和后果，愿意按照相关法律法规接受处理。

如有不符，愿承担法律责任。

承诺人：承诺人：
承诺时间：年月日承诺时间：年月日。

附件
生育服务证办理承诺书
精品文档
女方姓名 身份证号 民族 户口性质 户籍地地址
已怀孕 目前怀孕状况
既往婚姻史 既往生育情况
男方姓名 身份证号 民族 户口性质 户籍地地址 既往婚姻史 既往生育情况 婚姻登记日期 现居住地址
.
出生日期 现有子女数 目前婚育状况
单位性质
末次月经：
怀孕周数：
出生日期 现有子女数 目前婚育状况
单位性质
联系方式
精品文档
双方声明 我们夫妻保证提供的以上信息真实、 有效。如因提供虚假信 息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。
温馨提示： 1. 夫妻双方身份证户籍地址与户口簿户籍地址不一致的， 应
以户口簿中的户籍地址为主，乡镇（街道）填写应当与户口簿首 页公安派出所户籍章名称一致。
2. 请如实填写以上信息， 发现弄虚作假、 隐瞒真相骗取生育 服务证的，将依法依纪从严处理。
双方签字： 日 期：
.
Байду номын сангаас

生育证承诺书范本
本人姓名：_____________________
身份证号码：____________________
户籍地址：_____________________
本人郑重承诺如下：
1. 本人自愿遵守国家关于计划生育的法律法规和政策，严格执行生育政策，不违反生育规定。

2. 本人保证在申请生育证时所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

3. 本人承诺在生育过程中，将按照国家和地方的相关规定，接受必要的生育健康检查和指导。

4. 本人承诺在生育后，按照国家和地方的相关规定，及时办理新生儿的户口登记等相关手续。

5. 本人承诺在生育后，遵守国家关于儿童抚养、教育等方面的法律法规，保障儿童的合法权益。

6. 本人承诺在生育过程中，如有违反计划生育政策的行为，愿意接受国家和地方的相应处罚。

7. 本人承诺在生育过程中，如有特殊情况或问题，将及时与相关部门沟通，寻求帮助和指导。

本承诺书自签字之日起生效。

承诺人签字：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

）。

再生育服务证办理承诺书
本人（姓名），身份证号码（身份证号），现居住于（居住地址），
根据国家相关法律法规及政策规定，本人自愿申请办理再生育服务证，并作出以下承诺：
一、本人已充分了解并遵守国家关于计划生育的法律法规，确保再生
育行为符合国家政策要求。

二、本人承诺所提交的所有申请材料真实、准确、完整，不存在任何
虚假或伪造情况。

三、本人承诺在办理再生育服务证过程中，如有变更或需要补充材料，将及时与相关部门沟通并提供。

四、本人承诺在再生育服务证办理过程中，遵守相关程序和规定，不
进行任何违法违规行为。

五、本人承诺在获得再生育服务证后，将按照国家规定和医疗指导，
进行孕期检查和保健，确保母婴健康。

六、本人承诺在再生育过程中，如有违反法律法规或政策规定的行为，愿意承担相应的法律责任。

七、本人承诺，以上承诺内容是本人自愿作出，且本人已完全理解并
同意本承诺书的所有条款。

承诺人签字：
日期：
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地政策进行调整。

）。

长春市生育证明承诺书
兹有本人（姓名），身份证号码：（身份证号码），户籍所在地：
（户籍地址），现居住地址：（现居住地址），根据《中华人民共和
国人口与计划生育法》及相关法律法规，就本人生育情况作出如下承诺：
一、本人承诺遵守国家关于生育的法律法规，不违反计划生育政策，
不参与任何非法生育行为。

二、本人承诺如实向有关部门提供本人及配偶的生育信息，包括但不
限于生育数量、生育时间、子女健康状况等。

三、本人承诺在生育过程中，按照国家规定，及时办理相关生育手续，包括但不限于生育登记、生育证明等。

四、本人承诺在生育后，按照国家规定，及时为子女办理户口登记、
预防接种等相关手续。

五、本人承诺在生育过程中，如遇特殊情况需要变更生育计划，将及
时向有关部门报告，并按照规定程序办理相关手续。

六、本人承诺在生育过程中，如有违反计划生育政策的行为，愿意接
受相应的法律责任和处罚。

七、本人承诺本承诺书内容真实有效，如有虚假，愿意承担由此产生
的一切法律后果。

本承诺书一式两份，一份由本人留存，一份交由相关部门备案。

承诺人（签字）：____________
日期：____年__月__日
（注：本承诺书仅为示例文本，具体内容应根据实际情况填写。

）。

□ 两个子女ຫໍສະໝຸດ □ 三个子女□ 四个及以上子女
育史
子女死亡：_____________________________________________________________(情况说明)
子女伤残：_____________________________________________________________(情况说明)
日 期：
婚姻登记日期
联系方式
现居住地址
双方声明 以上信息是我夫妻真实情况，无不实之处。如因上述信息造成错误办理子女生育登记的，我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。
备注：承诺人身份证住址与户口簿户籍住址不一致的，填写户口簿中的住址（填写 X 县（市、区）X 乡镇、街道 X 村（居）名称）。
在婚双方签字：
非在婚单方签字：
生育服务证办理承诺书通用模板
办理事项
姓名 身份证号 民族
女方 出生日期
户口性质
子女生育登记
姓名 身份证号 民族
男方 出生日期
户口性质
户籍住址 婚姻史
□ 未婚 □ 初婚 □ 复婚 □ 再婚 □ 离异 □ 丧偶
□ 未生育过子女
户籍住址 婚姻史
□ 未婚 □ 初婚 □ 复婚 □ 再婚 □ 离异 □ 丧偶
现夫妻共同生 一个子女

生育服务证承诺书
甲方）与服务提供方（乙方）就生育服务事项达成以下承诺：
一、甲方承诺：
1. 提供真实、准确的个人信息和生育需求，确保所提供的信息符合相关法律法规和政策要求。

2. 遵守国家关于生育的法律法规，不从事任何违反国家生育政策的行为。

3. 按照约定的时间和方式支付服务费用，不拖欠、不逃避。

4. 尊重乙方工作人员，遵守乙方的服务流程和规定。

二、乙方承诺：
1. 提供符合国家法律法规和行业标准的生育服务，确保服务的专业性和安全性。

2. 保护甲方的个人隐私，不泄露甲方提供的个人信息。

3. 及时响应甲方的咨询和需求，提供周到、细致的服务。

4. 按照约定的服务内容和标准，完成服务任务，确保服务质量。

三、违约责任：
1. 如甲方违反本承诺书规定，乙方有权终止服务，并要求甲方承担相应的违约责任。

2. 如乙方违反本承诺书规定，甲方有权要求乙方退还已支付的服务费用，并要求乙方承担相应的违约责任。

四、其他事项：
1. 本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本承诺书自双方签字盖章之日起生效，有效期至服务完成之日止。

3. 本承诺书未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：____________ 乙方（盖章）：____________
日期：____年____月____日。

生育服务证办理承诺书(定稿) 亲爱的朋友们，大家好！今天我们要聊聊一个非常重要的话题——生育服务证办理承诺书。

我要告诉大家，这个承诺书可不是什么鸡肋东西，而是我们在办理生育服务证过程中必须要遵守的规定。

那么，接下来就让我们一起来看看这份承诺书吧！我们要明确一下生育服务证的作用。

生育服务证，顾名思义，就是我们在生育过程中需要用到的一种证明。

它可以证明我们在计划生育政策允许的范围内生育，也可以作为我们享受相关政策待遇的基础。

所以说，拿到生育服务证对我们来说是非常重要的。

那么，如何办理生育服务证呢？其实，办理过程并不复杂。

我们需要准备好一些必要的材料，比如身份证、户口本等。

然后，我们要去当地的计划生育部门进行申请。

在申请过程中，我们需要填写一份承诺书。

这份承诺书就是我们接下来要讲的内容了。

在这份承诺书中，我们需要承诺以下几点：1. 我们是在计划生育政策允许的范围内生育的。

这意味着我们不能超生，也不能违反其他相关的计划生育政策。

2. 我们会在规定的时间内为孩子办理出生登记手续。

这包括了孩子的出生证明、户口本等。

3. 我们会按照国家规定缴纳社会抚养费。

这是我们作为公民应尽的义务。

4. 我们会积极参加计划生育宣传和教育活动，提高自己的计划生育意识。

5. 我们会自觉遵守国家的计划生育政策，为实现全面两孩政策目标做出贡献。

6. 我们在以后的生育过程中，会继续遵守国家的计划生育政策，不违反相关规定。

这份承诺书是我们在办理生育服务证过程中必须要遵守的规定。

我们要认真对待这份承诺书，做到诚实守信。

只有这样，我们才能顺利地办理好生育服务证，为自己的孩子创造一个良好的成长环境。

好了，亲爱的朋友们，今天关于生育服务证办理承诺书的内容就介绍到这里啦！希望大家能够认真对待这份承诺书，为我们的国家和社会做出自己的贡献。

祝愿大家早日拿到生育服务证，顺利迎接新生命的到来！谢谢大家！。

附件
生育服务证办理承诺书
女方姓名出生日期
身份证号现有子女数
民族目前婚育状况
户口性质单位性质
户籍地地址
已怀孕末次月经：怀孕周数：目前怀孕状况
既往婚姻史
既往生育情况
男方姓名出生日期
身份证号现有子女数
民族目前婚育状况
户口性质单位性质
户籍地地址
既往婚姻史
既往生育情况
婚姻登记日期联系方式
现居住地址
双方声明
我们夫妻保证提供的以上信息真实、有效。

如因提供虚假信息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。

温馨提示：
1.夫妻双方身份证户籍地址与户口簿户籍地址不一致的，应以户口簿中的户籍地址为主，乡镇（街道）填写应当与户口簿首页公安派出所户籍章名称一致。

2.请如实填写以上信息，发现弄虚作假、隐瞒真相骗取生育服务证的，将依法依纪从严处理。

双方签字：
日期：。

领取一孩生育服务证承诺书我们要求领取一孩生育服务证，谨此承诺：（夫）姓名，民族，出生年月，身份证号码，结婚年月，婚姻状况（初婚/再婚），生育状况（生育/收养/送养情况及时间）；（妻）姓名，民族，出生年月，身份证号码：，结婚年月，婚姻状况（初婚/再婚），生育状况（生育/收养/送养及时间）。

我们夫妻双方没有任何存活的子女，也没有收养子女。

上述承诺和提交的材料完全真实。

如有虚假，则视为我们骗取一孩生育服务证之行为，则我们自取得一孩生育服务证之日起该一孩生育服务证即为无效，并愿意接受下列有关处理：1、造成政策外怀孕的及时落实补救措施；2、造成政策外生育的从重缴纳社会抚养费；3、是党员、国家工作人员或国有企业、事业单位、社会组织工作人员的，接受“双开”处分；4、其它法律法规及政策规定的处理。

声明：。

（注：声明栏由夫妻写明“上述承诺内容本夫妻均已阅览、明白”）承诺人：、（夫妻签名并按手印），常住地址：、，联系方式：、。

年月日乡镇计生办承办人：、。

年月日注：本承诺书一式三份，发证单位和领证夫、妻各执一份。

双农民夫妻只有一个女孩的申请办理再生育服务证承诺书我们要求办理再生育服务证，谨此承诺：（夫）姓名，民族，出生年月，身份证号码，结婚年月，婚姻状况（初婚/再婚），生育状况（生育/收养/送养情况及时间）；（妻）姓名，民族，出生年月，身份证号码：，结婚年月，婚姻状况（初婚/再婚），生育状况（生育/收养/送养及时间）。

我们夫妻年月生育（存活）一个女孩外，没有其它再生育（存活）的子女。

我们均不是国家机关、国有企事业单位正式的工作人员。

我们阅读了《福建省人口计生委关于印发<福建省农村人口生育政策适用规定>的通知》（闽人口发[2011]119号），根据该文件规定，我们属农村人口。

上述承诺和提交的材料完全真实。

如有虚假，则视为我们骗取再生育服务证之行为，则我们自取得再生育服务证之日起该再生育服务证即为无效，并愿意接受下列有关处理：1、造成政策外怀孕的及时落实补救措施；2、造成政策外生育的从重缴纳社会抚养费；3、是党员、国家工作人员或国有企业、事业单位、社会组织工作人员的，接受“双开”处分；4、其它法律法规及政策规定的处理。

附件
生育服务证办理承诺书
女方姓名出生日期
身份证号现有子女数
民族目前婚育状况
户口性质单位性质
户籍地地址
已怀孕末次月经：怀孕周数：目前怀孕状况
既往婚姻史
既往生育情况
男方姓名出生日期
身份证号现有子女数
民族目前婚育状况
户口性质单位性质
户籍地地址
既往婚姻史
既往生育情况
婚姻登记日期联系方式
现居住地址
双方声明
我们夫妻保证提供的以上信息真实、有效。

如因提供虚假信息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。

温馨提示：
1.夫妻双方身份证户籍地址与户口簿户籍地址不一致的，应以户口簿中的户籍地址为主，乡镇（街道）填写应当与户口簿首页公安派出所户籍章名称一致。

2.请如实填写以上信息，发现弄虚作假、隐瞒真相骗取生育服务证的，将依法依纪从严处理。

双方签字：
日期：。