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风湿性心脏病病历汇报过程演示一般情况11床，张某某，中年男性，因“阵发性胸闷、心慌3个月，加重5天”以“风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，房颤”于2012年4月22日收入院。
症状、体征、专科检查患者3月前于重体力劳动后出现胸闷、心慌，休息后好转，无头晕、恶心、呕吐，无出汗、心悸、乏力等，未引起重视，后上述症状反复发作，5天前患者上述症状加重，就诊于我院。
入院时T36.20C,P72次/分，HR92次/分，R18次/分，BP168/92mmHg, ,神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进及开放拍击音，双下肢轻度水肿。
心电图示：心房颤动V1-3导联r波递增不良。
X线示：左心房、左心室均扩大，心脏超声示二尖瓣重度返流心脏叩诊心界扩大既往史患者既往有高血压病史7年，血压170/100mmHg，长期口服得高宁治疗，血压可降至正常范围，否认糖尿病、结核病史。
文化、信仰、家庭支持患者已婚，小学文化，农民，饮酒2两/天，吸烟10支/天，新农合，性格开朗，无宗教信仰，无药物食物过敏史，家庭关系和睦。
入院后的检查与治疗入院后完善相关检查，如心脏超声、胸片、腹部B超、三大常规、生化全项、出凝血机制、病毒筛查等，结果低密度脂蛋白：1.82mmol/L、谷丙转氨酶：46IU/L其余未见异常。
给予吸氧、极化液营养心肌、单硝酸异山梨脂扩张冠脉，低分子肝素钙肌注抑制血小板聚集，辛伐他汀降脂，得高宁降压等治疗。
于2012-5-7 在全麻体外循环下行全胸腔镜下二尖瓣置换术，手术顺利，术后回心外ICU治疗，呼吸机辅助通气15小时后脱机成功拔出气管插管，给予持续鼻导管氧气吸入3L/min，双肺呼吸音粗，右下肺略低，持续右胸腔引流通畅，引出血性液。
给予血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺，硝普钠）及抗生素（头孢呋辛、左氧氟沙星）控制感染。
目前病人情况与治疗现患者术后第2天，患者神志清，精神可，入眠可，T36.00C、P76次/分、R17次/分，持续心电、血压、血氧饱和度监测，心电图示：房颤心律，90次/分，血压：125/85mmHg，SaO298%。
X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
病例摘要：男，24岁，工人。
现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。
2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。
4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。
昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。
今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。
解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。
大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。
左股静脉：大部分变粗变硬。
从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。
肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。
左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。
肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。
左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。
思考题：1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？参考答案：1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。
股动脉深在，壁厚不易损伤。
2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。
X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
风湿性心脏病治疗病历XXXX-01-29 01:49 首次病程记录患者XXX，女，74岁，农民，因“劳力性心悸、气促4年，加重4天””于XXXX年1月29日00时25分入院。
病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：1、患者女性，74岁，慢性病程。
2、现病史：4年前患者于活动时感心悸、气促，休息数分钟后稍缓解，无胸闷、胸痛，无心悸，时有咳嗽、无咳痰，无黑朦、晕厥，无头昏，头痛。
曾多次就诊于我院，诊断为"风心病"，多次因上述症状发作在我院治疗，予以利尿、强心、延缓心室重构等对症支持治疗后均可缓解，院外未规律服药。
4天前患者感上述症状再发并加重，稍活动后感心悸、气促，伴咳嗽、无咳痰，感上腹饱胀不适，感乏力、纳差；无畏寒、发热，无胸痛，无咳粉红色泡沫痰，欲吐、无恶心、无黑矇、晕厥，无偏瘫、失语。
于院外给予口服药物（具体药物不详），症状无缓解，且有加重，遂于今日来我院就诊，急诊科以“风心病”收入我科。
病来精神、饮食可、睡眠差。
大小便无异常，体重无减轻。
患者自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3、既往史：既往10多年前于北京市民族中医院行阑尾炎术后，间隔3年后，予北京市民族中医医院行肠梗阻术后。
2017年10月14日于我科行CAG术未见明显异常。
否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4、查体：T：37.4℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：122/68mmHg；神清，半卧位，查体合作，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm。
心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤。
风湿性心脏病病历模板X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
X X X中医院入院记录科别: 神内病房:床号:门诊号 :住院号 :医疗保险号 :神内科住院病历（第 1 次）过敏史:无姓名:XXX性别: 男年龄 :80 岁籍贯 : 河南省尉氏市县职业: 农民婚配: 已婚民族:汉族入院日期 :2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编 :475500病史采取日期 2014.01.12.11:00联系人姓名 :XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址 : 同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20 年，再发加重 1 周。
现病史 :20 年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转， 20 年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3 个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7 天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“ 1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史 : 患者平素有“肝硬化”病史20 年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史 5 年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史 : 出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史： 22 岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7 人均体健。
家族史 : 父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3 ℃P:80 次/ 分R:20 次/ 分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对X X X中医院入院记录科别: 神内病房:床号:门诊号 :住院号 :医疗保险号 :神内科住院病历（第 1 次）过敏史:无姓名:XXX性别: 男年龄 :80 岁籍贯 : 河南省尉氏市县职业: 农民婚配: 已婚民族:汉族入院日期 :2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编 :475500病史采取日期 2014.01.12.11:00联系人姓名 :XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址 : 同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20 年，再发加重 1 周。
