呼吸脱感染出血颜色性状有无量性质母乳牛乳混合盖印者：日期体温皮肤炭疽呕吐哺乳臂部诊断 检查者口腔脐 带大便小便出生前胎儿情 况出生时特殊情况处理出院记录足印（男左、女右）出院日期： 年 月 日 出院体重： g 脐带（未 已脱）查体异常： 转科 转院结 论： 医嘱死亡日期： 死亡诊断： 签名畸形生殖器 髋关节四肢 肛门肝 脾母亲产前产时合并症心 肺前囟 cm 张力 口腔 乳结一分钟五分钟十分钟新生儿评分肌张力心率喉反射总分皮肤颜色分娩方式：自然 胎吸 产钳（出口 低）剖宫产术 臂助产 臂牵引 其他胎头血肿：顶部 枕部 颞部 大小 cm 无呼吸 正常 人工颅骨重叠：冠状 矢状 人字缝 无胎头水肿：顶部 枕部 颞部 大小 cm 无新 生 儿 记 录产母姓名 床号 住院号 住址性别 产次 孕周 脐带结扎方式身长 cm 体重 g一般状况：反应：好 差 哭声：好 弱 呻吟面色：皮肤：正常 青紫 苍白 皮下出血头部变形：轻 重 无出生时间： 年 月 日 时 分体格检查： 年 月 日 时 分
妇产医院
新生儿出生记录
母亲姓名：年龄岁床号住院号
分娩情况：胎方位胎数助产情况HbsAg( )
羊水：清 I° II ° III °
胎盘：重 g 长宽厚 cm
脐带长度： cm 附着
脐带缠绕无/有：颈周肢体周躯干周
新生儿情况：身长 cm 体重 g 性别男女畸形
出生时间年月日时分
吸分泌物 ml 色抢救情况：
Apgar评分
项目 1分钟 5分钟 10分钟
呼吸 分 分 分
心率 分 分 分
肤色 分 分 分
反射 分 分 分
肌张力 分 分 分
总分 分 分 分
诊断：
接生者签名：
妇产医院
新生儿出生记录
母亲姓名：住院号：
接生者签名：
妇产医院
产妇分娩后胎盘处置知情同意书
姓名：科室：床号：住院号：
各位产妇及家属：
您好！
根据卫生部《关于产妇分娩后胎盘处置问题的批复》之规定，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。但因胎盘属于与血液有关的生物组织，处置不当易造成传染病传播。故若您欲取走胎盘，请在分娩时向当班工作人员提出申请，履行严格签字手续后，方可取走。若您欲放弃胎盘，交由医院处置，请交纳处置费20.00元。
无论您采取何种方式，请注意以下几点：
1.自行取走胎盘者，不得随意买卖或随意丢弃，否则已造成环境污染，一经发现，追究责任。
2.如果胎盘可能造成传染病传播的，按照《传染病防治法》及《医疗废物管理条例》的有关规定，家属或产妇不能取走胎盘，需按照《医疗废物管理条例》进行处置。
3.因病情需要，胎盘需送病理。
选择方法：
取走胎盘产妇/家属签名：
交医院处置产妇/家属签名：
胎盘送病检产妇/家属签名：
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号 家庭住址
父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期
母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期
出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □
助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他 □/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） □ 是否有畸型 1无 2有 □
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 □
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □
新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日
*呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数 次/日
体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □
眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □
新生儿观察记录表
新生儿姓名： 编号：
产后天数 项目
日期 母乳量 婴儿吸吮 脐带
护理 臀部
护理 洗澡 抚触 大便 其它 足 不足 好 差
1
2
3
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5
6
7
8
9
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产妇签字： 年 月 日
新生儿复苏现场抢救记录表
病例号 母亲姓名 新生儿体重 kg
孕周 填表人 填表时间 年 月 日
1．快速评估：（新生儿出生时立即评估） 2.若羊水胎粪污染，进行有无活力评估
√是，×否 √是，×否，○未评 足月
羊水清 正常呼吸或哭声
正常呼吸或哭声 肌张力好
肌张力好 心率>100次/分
3. 评估指标
心率（次/分） 呼吸（√） 肤色（√）
初步复苏30秒后 正常 差 无 红 青紫 苍白
正压通气30秒后
继续正压通气 秒后（若有）
正压通气加胸外按压30秒后
使用肾上腺素后评估
实施其它重要措施后的评估（注明）
4.复苏抢救措施及时间
措施 出生~30秒 31~60秒 61~90秒 91秒~2分钟 2~3分钟 3~5分钟 5~10分钟 10~20分钟
初步复苏步骤
常压给氧
气管插管吸引胎粪
正压通气
气管插管
胸外按压
肾上腺素
生理盐水
其它（注明）
5. Apgar 评分
体征 0 1 2 1分钟末 5分钟 10分钟 20分钟
呼吸 无 微弱，不规则 良好，哭
心率 无 <100次/min >100次/min
肤色 紫绀或苍白 四肢青紫 全身红润
反射 无反应 痛苦表情 哭，反应灵敏
肌张力 松软 有些弯曲 动作灵活
总 分
6. 出生时间 点 分；复苏开始时间 点 分；复苏结束时间 点 分
