萍乡市中心城区公共租赁住房租赁
申请审核表
编号：
申请家庭（申请人）：
身份证号：
萍乡市保障性住房建设工作领导小组办公室监制
填表说明：
一、请用黑色签字笔干净整洁填写此表，填写前请先认真阅读表中内容及以下说明。
二、表一、表二由各相关部门盖章，表三由审核部门填写并盖章。
三、表一为申请家庭中的申请人资料填写，表二为共同申请人资料填写，每个共同申请人各需一份表二，共同申请人较多的家庭表二可复印。
四、表格中□处为选择项，填√。
五、各项证明栏由相关单位填写并盖章确认。
上年度收入证明如无固定工作单位，由申请人签名，户籍地社区盖章。
六、需要特殊类分配的家庭在特殊类配租意向栏必须填√。
七、共同申请人为未成年人员，填写表二时只需提供住房情况证明，其他证明可不提供。
八、上年度收入是指上一年全年收入。
九、申请人家庭应如实填写和提供相关材料若隐瞒有关情况或者提供虚假材料的根据相关规定，可作出不予受理、警告处以罚罚金后取消资格等处理决定。
表一：
萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表
申请人姓名身份证号性别
工作单位联系电话
市县（区）街道（管委会）户籍地
社区（居委会）
市县（区）街道（管委会）居住地
社区（居委会）
上年度收入证明：
□上年度年度收入为人民币元。
□我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币元。
□我无工作，上年度年度收入为零。
申请人签名：工作单位或社区
年月日
公积金缴交证明：
□兹证明已缴纳住房公积金，月缴交基数为
元。
□兹证明未缴纳住房公积金。
地址：富丽大厦7楼市住房公积金管理中心
年月日
住房情况证明：
□兹证明 1、有住房一套，建筑面积㎡；有住
房一套，建筑面积㎡；有店面一套，㎡；
□兹证明无房。
此栏由本单位负责查询，个人无需前往。
市房产档案馆
年月日车辆情况证明：
□兹证明拥有车辆，车型为
车牌为。
□兹证明无车
安源交警大队（盖章）市车辆管理所
地址：安源区韶山东路319国道边（香溪美林前500米公交加气站旁）年月日
纳税情况证明:
该人员在年度纳税金额为元
区国税务局
说明：申请人未办理《营业执照》无需前往。
地址：安源镇政府方向、牛角坪原卫校（现市卫生局旁边）年月日
从事经营性活动证明：
□该人员在我局未注册工商营业执照。
□注册了工商营业执照，从事经营活动。
区工商行政管理局地址：安源大厦11楼
年月日
现住房状况说明：
兹证明现居住在我社区（居委会），房屋产
权人为属□租住□自有住房，未办证□借住
□寄住□随父母居住□无住所
户籍地社区居委会居住地社区居委会
年月日年月日
申请公租房类型□公租房□廉租房
特殊类配租意向1、□盲人 2、□下肢残疾 3、□家庭成员中有70周岁以上的老人 4、□因疾病原因行动不便者，符合前述条件的家庭为特殊类家庭，可优先选择第一层住房
是否愿意参加特殊类配租：□是□否
参加特殊类配租的家庭不再参加大众类配租。
是否残疾
□是，残疾类别，残疾程度。
□否
是否是生活部分或完全不有自理人员□是，因原因生活□部分□完全不能自理□否
是否是烈属□是□否是否荣立战功□是，荣立□否是否军残□是，军残□否是否是复转军人□是□否是否是参战军人□是，于年至年参战□否是否是成年孤儿□是□否
是否荣获省（部）级
以上荣誉称号
□是，获得称号□否
诚信承诺书
本人谨代表家庭中所有共同申请人郑重承诺：
一、所提交的资料和填写的表格均属实，如此事实不符，愿按相关条款进行处罚。
二、配租公共租赁住房后，原租赁的单位公房承诺退出；原享受的租赁补贴愿意停止发放；如购买了经适房，承诺原租赁的公共租赁住房（含廉租住房）在经适房交付前退出。
三、愿意参加审核部门的年度资格审核。
四、因家庭住房、收入等原因不符合租赁公共租赁住房（含廉租住房）的条件了，本人承诺原承租的公共租赁住房退出。
如家庭人口过多确需租赁，也可经审核部门审核后按公共租赁住房租金或市场租金标准租赁。
申请人：
年月日
表二：
萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表申请人姓名身份证号性别
共同申请人
姓名身份证号与申请
人关系
工作单位联系电话
户籍地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）
居住地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）
上年度收入证明：
□上年度年度收入为人民币元。
□我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币元。
□我无工作，上年度年度收入为零。
申请人签名：工作单位或社区：
年月日
公积金缴交证明：
□兹证明已缴纳住房公积金，月缴交基数为
元。
□兹证明未缴纳住房公积金。
市住房公积金管理中心地址：富丽大厦7楼年月日
住房情况证明：
□兹证明 1、有住房一套，建筑面积㎡；有住
房一套，建筑面积㎡；有店面一套，㎡；
□兹证明无房。
此栏由本单位负责查询，个人无需前往。
市房产档案馆
年月日
车辆情况证明：
□兹证明拥有车辆，车型为
车牌为。
□兹证明无车
安源交警大队区车辆管理所
地址：安源区韶山东路319国道边（香溪美林前500米公交加气站旁）年月日
纳税情况证明:
该人员在年度纳税金额为元
区国税务局
年月日
从事经营性活动证明：
□该人员在我局注册工商营业执照。
□注册了工商营业执照，从事经营活动。
区工商行政管理局地址：安源大厦11楼
年月日
现住房状况说明：
兹证明现居住在我社区（居委会），房屋产
权人为属□租住□自有住房，未办证□借住
□寄住□随父母居住□无住所
户籍地社区居委会居住地社区居委会
年月日年月日是否残疾
□是，残疾类别，残疾程度。
□否
是否是生活部分或完全不有自理人员□是，因原因生活□部分□完全不能自理□否
是否是烈属□是□否是否荣立战功□是，荣立□否是否军残□是，军残□否是否是复转军人□是□否是否是参战军人□是，于年至年参战□否是否是成年孤儿□是□否
是否荣获省（部）
以上荣誉称号
□是，获得称号□否
表三：
萍乡市公共租赁住房申请家庭资格审核表申请人姓名身份证号
共同申请人
姓名身份证号与申请
人关系
共同申请人
姓名身份证号与申请
人关系
共同申请人
姓名身份证号与申请
人关系
共同申请人
姓名身份证号与申请
人关系
共同申请人
姓名身份证号与申请
人关系
收入审核：
□该家庭中、、享受最低生活保障。
□该家庭上年度年度收入为元。
区民政（社会救助管理）局地址：安源大厦2楼（安源新区世纪广场）年月日
住房审核：
□该家庭无已登记在册的房产。
□该家庭无自建未登记的房产。
□该家庭未享受任何保障性住房政策。
区房管（建设）局
此栏由本单位负责查询，个人无需前往。
年月日
资格审核：
该家庭申请□公共租赁住房、□廉租住房，经审核上年度人均年收入为元。
在中心城区□有住房，人均住房面积㎡，□无住房。
符合□公共租赁住房、□廉租住房申请资格配租家庭。
其他需要说明的事项：
区保障性住房建设工作领导小组
年月日
9。
