下载文档原格式
基岩掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米基岩掘进工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米斜井、平硐、巷道模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米表C.0、2 锚杆支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
表C.0、1 锚杆支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
预应力锚杆、锚索支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
预应力锚杆、锚索支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
表C.0、2 喷射混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米表C.0、1 喷射混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米金属网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米金属网喷射混凝土支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢架喷射混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢架喷射混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米冲积层掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米冲积层掘进工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米水沟、沟槽、台阶模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米斜井、平硐、巷道模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米水沟、沟槽、台阶模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢筋分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢筋工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米刚性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米刚性支架支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米可缩性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米可缩性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米单位工程中间验收证书表C.0.3 分部（子分部）工程质量验收记录表。
附录C 煤矿井巷工程质量检验验收记录附录C.1 煤矿井巷工程工序质量检验验收记录工序质量检验记录由施工班组质量验收员对每个循环中的各道工序质量检查验收合格后，按表C.1记录，并由监理（建设）质量检查人员抽查，核定合格后签字。
表C.1工序质量检验验收记录单位工程名称：部位：工程量：注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.2 分项工程质量检验验收记录分项工程质量验收记录应由监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织相关单位有关人员进行验收，并按表C.2记录。
表C.2 分项工程质量检验验收记录注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录分部（子分部）工程质量验收应由总监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织施工、监理、建设等单位有关人员参加验收，并按表C.3记录。
表C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录单位工程名称：部位：工程量：米附录C.4 单位工程竣工质量验收记录单位工程质量验收应由建设单位项目负责人组织建设、设计、监理、施工有关人员参加验收，按下列附表进行记录：1、《表 C.4.1 单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录》：由施工单位填写，其验收结论由监理（建设）单位填写，其综合验收结论由参加验收各方共同商定，建设单位填写，各参加单位负责人签字，并盖单位公章。
2、《表C.4.2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》由施工单位填写，其核查结论由监理（建设）单位填写，各单位参加验收人员签字。
3、《表C.4.3.1 立井单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.2 斜井、巷道单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.3 硐室单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.4 运输线路铺轨单位（子单位）工程观感质量检查记录》由施工单位填写，合计由监理（建设）单位填写，各参加检验人员签字。
完整)矿井安全检查验收表
矿山名称：
矿山所在地：
检查日期：
1.人员管理
是否有矿山管理人员现场巡查制度?
是否存在有效的人员安全教育培训制度?
是否有颁发劳动防护用品的记录?
是否设置了矿山安全生产管理制度?
是否配备了安全警示标识?
是否有安全隐患排查管理制度?
是否进行了定期设备的安全检查与维护? 是否存在设备设施档案?
是否配备了防爆设备及消防器材?
是否落实了防火防爆安全管理制度?
是否建立了应急救援预案?
是否组织过应急救援演练?
安全生产措施：(填写具体情况)
设备设施管理：(填写具体情况)
防火防爆管理：(填写具体情况)
应急救援：(填写具体情况)
写出具体问题和整改建议) 写出具体问题和整改建议) 写出具体问题和整改建议) 写出具体问题和整改建议) 写出具体问题和整改建议)
责任人签字：(签字)
检查人员：(填写检查人员名称)
注意：本文档仅为矿井安全检查验收表，不包括具体检查细节。
具体检查过程中应根据矿山的实际情况进行详细检查和评估。
注意：本文档仅为矿井安全检查验收表，不包括具体检查细节。
具体检查
过程中应根据矿山的实际情况进行详细检查和评估。
注意：本文档仅为矿井安全检查验收表，不包括具体检查细节。
具体检查过程中应根据矿山的实际情况进行详细检查和评估。
注意：本文档仅为矿井安全检查验收表，不包括具体检查细节。
具体检查
过程中应根据矿山的实际情况进行详细检查和评估。
附录C煤矿井巷工程质量检验验收记录附录C.1煤矿井巷工程工序质量检验验收记录工序质量检验记录由施工班组质量验收员对每个循环中的各道工序质量检查验收合格后，按表c.i记录，并由监理（建设）质量检查人员抽查，核定合格后签字。
表C.1工序质量检验验收记录单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.2分项工程质量检验验收记录分项工程质量验收记录应由监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织相关单位有关人员进行验收，并按表C.2记录。
表C.2分项工程质量检验验收记录单位工程名称：部位：工程量：米附录C.3分部（子分部）工程质量检验验收记录分部（子分部）工程质量验收应由总监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织施工、监理、建设等单位有关人员参加验收，并按表C.3记录。
表C.3分部（子分部）工程质量检验验收记录单位工程名称：部位：工程量：米附录C.4单位工程竣工质量验收记录单位工程质量验收应由建设单位项目负责人组织建设、设计、监理、施工有关人员参加验收，按下列附表进行记录：1、《表C.4.1单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录》：由施工单位填写，其验收结论由监理（建设）单位填写，其综合验收结论由参加验收各方共同商定，建设单位填写，各参加单位负责人签字，并盖单位公章。
2、《表C.4.2单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》由施工单位填写，其核查结论由监理（建设）单位填写，各单位参加验收人员签字。
3、《表C.4.3.1立井单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.2斜井、巷道单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.3硐室单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.4运输线路铺轨单位（子单位）工程观感质量检查记录》由施工单位填写，合计由监理（建设）单位填写，各参加检验人员签字。
表C.4.1单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录表C.4.2单位（子单位）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程名称：工程量米续表1注：1、表中的“备注”栏内有“*”的为主要单种质量保证资料；空栏的为一般单种质量保证资料；2、表中的“检验项目”栏内有缺项时，该项不检验，不参加评定，可不填入表内。
表5-3-6斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：m保证项目检验项目质量情况评定情况1、基岩爆破法掘进必须采用光面爆破，爆破图表齐全爆破参数选择合理。
光面爆破的施工应符合作业规程的规定2、基岩掘进的临时支护必须符合作业规程的规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良合格优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101.宽度( )－50＋2000～＋200左上中下右上中下2.高度（）－50＋2000～＋200顶左中右底中3.坡度±1‰±0.5‰评定等级施工单位检验结论施工负责人(区、队长)：检验人员：年月日监理意见监理单位检验结论监理工程师：年月日表6-2-3 有中腰线巷道模板分项工程质量检验评定工程名称：部位: 工程量：m保证项目检验项目质量情况评定情况1.模板、碹胎的材质、结构、规格强度必须符合设计、规程规定2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上基本项目检验项目(设计值)质量标准测点部位检查点检查（抽检）记录等级优良率合格优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101.宽度（）主要巷道左上+10～+40+10～+30中下一般巷道右上-20～+50 0～+30中下2.高度（）主要巷道顶上+10～+50+10～+30 中一般巷道下-20～+40 0～+30 底左右3.模板到岩面的距离（）≥-30≥-15最小值允许偏差项目检验项目（)允许偏差测点部位检查点检查（抽检）记录合格率等级1 2 3 4 5 6 7 8 9 101.模板接缝宽度现浇≤3砌块≤6最大值2.基础深度（）-30～+100左右3.轴线偏移≤5前后4.两模间高低差≤5最大值5接茬平整度≤15最小值评定等级施工单位检验结论：施工负责人(区、队长)：检验人员：年月日监理意见监理单位检验结论：监理工程师：年月日工程名称：部位：工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理。
附录C 煤矿井巷工程质量检验验收记录附录C.1 煤矿井巷工程工序质量检验验收记录工序质量检验记录由施工班组质量验收员对每个循环中的各道工序质量检查验收合格后，按表C.1记录，并由监理（建设）质量检查人员抽查，核定合格后签字。
表C.1工序质量检验验收记录单位工程名称：部位：工程量：注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.2 分项工程质量检验验收记录分项工程质量验收记录应由监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织相关单位有关人员进行验收，并按表C.2记录。
表C.2 分项工程质量检验验收记录注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录分部（子分部）工程质量验收应由总监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织施工、监理、建设等单位有关人员参加验收，并按表C.3记录。
表C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录单位工程名称：部位：工程量：米附录C.4 单位工程竣工质量验收记录单位工程质量验收应由建设单位项目负责人组织建设、设计、监理、施工有关人员参加验收，按下列附表进行记录：1、《表 C.4.1 单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录》：由施工单位填写，其验收结论由监理（建设）单位填写，其综合验收结论由参加验收各方共同商定，建设单位填写，各参加单位负责人签字，并盖单位公章。
2、《表C.4.2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》由施工单位填写，其核查结论由监理（建设）单位填写，各单位参加验收人员签字。
3、《表C.4.3.1 立井单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.2 斜井、巷道单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.3 硐室单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.4 运输线路铺轨单位（子单位）工程观感质量检查记录》由施工单位填写，合计由监理（建设）单位填写，各参加检验人员签字。
基岩掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米基岩掘进工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米斜井、平硐、巷道模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米锚杆支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
锚杆支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米预应力锚杆、锚索支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
预应力锚杆、锚索支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米喷射混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米喷射混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米金属网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米金属网喷射混凝土支护工序质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米钢架喷射混凝土分项工程质量验收记录表钢架喷射混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米冲积层掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米冲积层掘进工序质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米水沟、沟槽、台阶模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量:斜井、平硐、巷道模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位: 工程量：米水沟、沟槽、台阶模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程工序质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米钢筋分项工程质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米精品文档施 工 单 位 检 验 结 论监理工程师：项目专业技术负责人:（签字） 验收 结论建设单位代表:（签字）年 月曰钢筋工序质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量:刚性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量: 施工单位检验结论项目专业技术负责人: （签字）年月曰验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日精品文档刚性支架支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米精品文档可缩性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米施工单位检验结论项目专业技术负责人: （签字）年月曰验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）可缩性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称: 部位: 工程量：米混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米单位工程中间验收证书工程简要内容及工程量工程验收鉴定意见分部（子分部）工程质量验收记录表工程名称：m。
表A5—2-3 斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表表A5—2-3说明1、本表适用于斜井、平硐普通法施工(含混凝土帷幕）冲积层掘进分项工程。
2、保证项目有1项检验项目。
其检验方法:在施工过程中，由班组逐循环检验，并做好施工检查记录。
中间或竣工验收时，抽查施工检查记录,或现场实查.3、基本项目有2项检验项目。
其检验方法：在施工过程中，由班组逐循环检验，并做好施工检查记录。
中间或竣工验收时，按本《标准》附录A表A.2的规定,选检查点和测点,抽查检查点上的施工检查记录.半圆拱断面应首先由中、腰线找到拱基线，中线左，右边,拱基线上(或圆心点上）各设三个测点，拱基线下设1个测点，分别测得中线左,右的宽度和拱基线上、下高度。
表A5—2—4 斜井、平硐的井口明槽开挖掘进分项工程质量检验评定表表A5—2-4说明1、本表适用于斜井井口或平硐硐口采用明槽开挖的掘进分项工程.2、保证项目有1项检验项目。
其检验方法:在施工过程中,由班组逐循环检验，并做好施工检查记录。
中间或竣工验收时，抽查施工检查记录,或现场实查。
3、允许偏差项目有4项检验项目，其检验方法：“标高"：在上口前、后、左、右四边的中点上设4个测点,用水准仪测其标高。
“长度”和“宽度"：明槽开挖后,拉十字中心线，分别测出中心线至上口前、后、左、右四边中点和下口前、后、左、右四边中点的距离。
“边坡坡度”:按《标准》附录A表A。
2的规定选检查点，每检查点设左、右边2个测点,用坡度尺实测测点的坡度。
表A5—3-5 立井基岩掘进分项工程质量检验评定表表A5-3—5说明1、本表适用于立井（含有提升和无提升)采用普通钻爆法的基岩掘进分项工程。
2、保证项目有2项检验项目。
其检验方法:在施工过程中，由班组逐循环检验,并做好施工检查记录.中间或竣工验收时，抽查施工检查记录，或现场实查。
“爆破图表齐全，参数选择合理”应按《矿山井巷工程施工及验收规范》第3.3。
安装工程分部（子分部）工程验收记录工程名称×××××结构类型层数施工单位会泽采选厂技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1234567质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位：项目经理：年月日施工单位：会泽采选厂项目经理：年月日勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人年月日监理（建设）单位总监理工程师（建设单位项目专业负责人）年月日单位工程观感质量检查记录工程名称 ××××××××× 施工单位 会泽采选厂序号 项 目抽查质量状况 核查人： 好一般差1 ××××分项工程23 4 5 67 8 9 10观感质量综合评价：检查结论：施工单位 建设单位 项目经理： 项目负责人：年 月 日 年 月 日硐室分项工程质量检验评定表工程名称：××××××××序号项目分项工程名称工程量（m）评定等级备注1234567检查项目合格项目数优良项目数合格率优良率等级评定专检核定意见施工负责人施工队长验收结论工程管理部门审查意见：负责人：日期：工程材料/构配件/设备报审表工程名称：×××××××编号：×××××致：（监理单位）我方于×××年××月××日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：×××。
请予以审核。
附件：1、数量清单×××××。
2、质量证明文件（详见合格证）3、自检结果承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构总/项目监理工程师日期轨道铺设分项工程质检表工程名称××××××检验部位工程量编号JJ-××××施工单位云南驰宏锌锗股份有限公司会泽采选厂项目经理施工执行标准名称及编号冶金矿山井巷工程质量检验评定标准ＹＢＪ２１８－８９施工质量验收规范的规定施工单位验收记录建设单位验收记录主要检查项目轨道中心线与设计偏差±50mm`双轨中心线距符合设计规定不小于设计规定不大于20mm直线段的轨距与设计规定偏差不小于3mm不大于5mm道岔装安道岔基本轨起点与设计±300mm岔尖趾部与轨间隙不超过±2mm岔尖与基本轨不得高出基本轨不低于2mm曲线安装符合设计要求曲线段轨距加宽和外轨加高不超过设计值的5%。
轨道坡度局部允许偏差1% 符合设计要求钢轨接头高低不超过2mm接头间隙直线不超过5mm曲线不超过8mm轨道接头处地线连接应符合设计符合设计要求一般项目道碴符合要求，不得混有软岩和杂物符合设计要求木枕按照设计要求作防腐处理—钢筋混凝土轨枕无断裂和露筋现象符合设计要求轨枕间距与设计规定允偏±100mm材料配件齐全，规格符合设计要求符合设计要求施工班组长：施工负责人：日期：年月日评定结果：专检核定意见专检人员：日期：年月日审批意见：项目负责人：日期：年月日轨道安装工程报验申请表工程名称：××××××××××编号：×××致：会泽资源接替工程指挥部我方已完成了××××××工程轨道安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：轨道安装工程分部工程验收记录。
承包单位（章）云南驰宏锌锗股份有限公司会泽采选厂项目负责人：日期：项目负责人审查意见：工程管理部门：项目负责人：日期：工程管理部门审查意见：工程管理部门：负责人：日期：轨道分项工程质量检验评定表工程名称：××××××××××××工程量评定等级备注序号分项工程名称（m）1234567检查项目合格项目数优良项目数合格率优良率等级评定专检核定意见施工负责施工队长人验收结论工程管理部门审查意见：负责人：日期：架空线安装工程报验申请表工程名称：××××××××××××编号：×××致：会泽资源接替工程指挥部我方已完成了×××××××工程架空线安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：架空线安装工程分部工程验收记录。
承包单位（章）云南驰宏锌锗股份有限公司会泽采选厂项目负责人：日期：项目负责人审查意见：工程管理部门：项目负责人：日期：工程管理部门审查意见：工程管理部门：负责人：日期：架空线安装工程分项工程验收记录工程名称×××××结构类型层数施工单位会泽采选厂技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1234567质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位：项目经理：年月日施工单位：会泽采选厂项目经理：年月日勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人年月日监理（建设）单位总监理工程师（建设单位项目专业负责人）年月日井巷（砌碹）分项工程质检表工程名称：××××××工程量：××m 检查工程量：××m混凝土砌碹检查实测点数检查点数合格点数合格率% 点号1 2 3 4 5序号位置允偏 1.40 1.35 1.467 1.35 1.2012345678910强度检查点数合格点数合格率评定等级施工班组长：施工负责人：日期：年月日专检核意见：专检人员：日期：年月日审批意见：项目负责人：日期：井巷水沟（掘、砌）分项工程质检表工程名称：××××××××工程量××m 检查工程量××m检查项目检查实测点数检查点数合格点数合格率% 点号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10允偏中心偏差±2cm深度±3cm宽度±3cm浇灌厚度±2cm浇灌强度C15坡度±1%0盖板密平检查点数合格点数 6 合格率评定等级施工班组长：施工负责人：日期：年月日评定结果：专检核意见专捡员：日期：年月日审批意见：项目负责人：日期：年月日工程名称：××××××××工程量评定等级备注序号分项工程名称（m）1234567检查项目合格项目数优良项目数合格率优良率等级评定专检核定意见施工负责施工队长人验收结论工程管理部门审查意见：负责人：日期：工程名称：××××××××序号分项工程名称工程量（m）评定等级备注项目123456789检查项目合格项目数优良项目数合格率优良率等级评定专检核定意见施工负责人施工队长验收结论工程管理部门审查意见：负责人：日期：。
