休克2015

主堡』Ｌ型盘查！Ｑ！！生！旦箜！！鲞筮！翅￡！也』呈！！堕！：垒！业坠；Ｑ！ｉ：！！！：！ｊ：盟！：！儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（２０１５版）中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会急诊医学分会儿科学组中国医师协会儿童重症医师分会２００５年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识¨ｏ已得到全世界儿科界广泛认可；２００６年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案”心ｊ，对国内儿科医师具有积极指导意义。

２０１２年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性∞Ｊ。

基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。

此次修订参考的文献范围包括：ＰｕｂＭｅｄ、Ｍｅｄｌｉｎｅ、中文相关数据库（万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库）中包括成人和儿童的资料，检索时间截至２０１５年３月。

此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识。

一、定义脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）是指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）；严重脓毒症（ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克（ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍¨，４ｊ。

脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。

儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压∞Ｊ。

二、诊断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１５．０８．００７基金项目：国家十二五科技支撑计划（２０１２ＢＡｌ０４８０１）通信作者：钱素云，１０００４５，首都医科大学附属北京儿童医院Ｅｍａｉｌ：ｓｙｑｉａｎｌ２１１＠１６３．ｃｏｒｎ；祝益民，４１０００５，湖南省人民医院Ｅｍａｉｌ：ｃｓｚｈｕｙｉｍｉｎ＠１６３．ｔｏｍ．标准．方案．指南．染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。

生脉注射液致过敏性休克及肝损害1例生脉注射液治疗气阴两虚型患者，尤以心肌梗塞，心源性休克，感染性休克，中暑，小儿夏季热功能性低热，以及其他发热性疾病而见气阴两伤者，因其疗效确切被广泛应用于临床。

笔者于２０１５年８月治疗一位患者时因静脉滴注该药发生过敏性休克及肝损害１例，报道如下：一、病历资料患者，男，４７岁因高温中暑来院。

患者来院时头晕眼花，恶心呕吐，胸闷，心悸乏力，口渴，大汗出。

血压１５／９ｋｐａ，心率８８次／分，体温３６.５度，呼吸２２次／分。

患者发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形。

头发稀疏，色黑润泽。

双眼眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂。

无闭合障碍，眼球运动自如，无突出斜视及震颤，结膜无充血、瘢痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。

双侧鼻腔通畅无充血及结痂，各窦腔无压痛。

双侧外耳无异常，外耳道无溢脓结痂，检测听力正常，无耳鸣。

口唇干燥，颊粘膜无出血点、溃疡、口臭。

牙齿正常，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，无铅线。

伸舌居中，舌苔少，舌质红少津液，咽部无充血及滤泡，扁桃腺无肿大，无脓性分泌物。

两侧腮腺无肿大，无压痛。

颈软两侧对称无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动。

甲状腺无肿大，听诊未闻及血管杂音。

胸廓平坦无畸形，无胸壁静脉无怒张及皮下气肿。

胸骨无压痛，两侧乳房对称无肿块。

双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增强，无胸膜摩擦音。

两肺呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm处。

未触及心尖区震颤。

心界无扩大，心率88次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及异常杂音。

桡动脉脉率88次/分，双侧脉细数无力。

无毛细血管搏动征，无枪击音、水冲脉。

腹平坦，双侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。

强烈推荐
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优选内容
6、心源性休克和心脏骤停
（3）存在或刚发生的心脏骤停后心源性休 克不是低温疗法的禁忌症。
强烈推荐
（4）在心脏骤停后的心源性休克治疗过程 中，务必避免体温过高。
强烈推荐
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优选内容
7、循环支持
（1）动脉内球囊反搏不应用于被有效控制 的心肌梗死所致心源性休克患者。
弱推荐
（2）如果需要暂时的循环支持，最好用体 外膜肺氧和技术。
5、院前和急诊救护
（1）对于无明显诱因的休克，在院前应考 虑到心源性可能并完善12导联心电图。
强烈推荐
（2）在院前救护中，舒张压高提示存在心 室射血功能减弱进而引发了血容量减少或心 衰。
强烈推荐
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优选内容
5、院前和急诊救护
（3）在院前，若没有明确的急性肺水肿或 右室负荷过大的征象，谨慎扩容是必要的。
强烈推荐 （6）心外科手术后心源性休克的二线治疗 中，可使用米力农或左西孟旦代替多巴酚丁 胺。左西孟旦可用于冠状动脉搭桥术后心源 性休克的一线治疗。
弱推荐
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优选内容
9、外科治疗和心源性休克
（7）在右心室功能衰竭相关的心源性休克 治疗中，可用米力农增加心肌收缩力。
弱推荐
（8）冠状动脉搭桥手术后可用左西孟旦作 为术后心源性休克的一线用药。（弱推荐）
强烈推荐
临床支持治疗不应延误难治性休克病例中 ECMO 的使用。
弱推荐
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优选内容
10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理
（6）伴室内传导异常（宽QRS 波）的中毒 性休克是摩尔碳酸氢钠（剂量从100mL 至250mL，至最大总剂量750mL）的适应证， 可与其他治疗联合。

Ａｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２０１ １，７７（１０）：９８６－９９２．
ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ
ｓｅｖｅｒｅ
［６］Ｒｉｖｅｒｓ Ｅ，Ｎｇｕｙｅｎ
ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ｂ，Ｈａｖｓｔａｄ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｇｏａｌ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１５．０８．００９ 作者单位：２００１２７上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 重症医学科（王莹）；首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科 （钱素云） 通信作者：钱素云，Ｅｍａｉｌ：ｓｙｑｉａｎｌ２１１＠１６３．ｏｏｍ
冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克 晚期和失代偿的表现。 二、液体复苏和血管活性药物应用 脓毒性休克治疗原则以及时纠正组织低灌注和 提高组织对氧输送为目的，可通过液体复苏达到最
应用有创或无创血流动力学监测指标和血生化指
标，综合分析判断做出个体化的合理治疗。
脓毒症诊治需要多学科（内科、外科、急诊科）
（ＥＧＤＴ）可显著降低严重脓毒症和脓毒性休克病死 率，其后较多的理论和实践支持该集束化治疗方案。
但２０１ １年Ｍａｉｔｌａｎｄ等一Ｊ、２０１４年ＰｒｏＣＥＳＳ等旧１和 ＡＲＩＳＥ等１９ ｏ研究均提示大量快速液体复苏明显增
和多专业（医生、护士、药师、呼吸治疗师、营养师和 行政管理人员）团队合作，尤其需要进一步提高医 护整体配合，脓毒性休克救治有严格时间界定，需要 护士在执行医嘱时高度关注时间节点。加强培训可 大大提高医护人员对现行脓毒性休克诊治理念的认
识，以达到最大的救治成功率，最终改善预后和减低 成本。
参考文献
ｆ
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