下载文档原格式
自身免疫性肝炎综述预医07（2），朱水生0702501263自身免疫性肝炎是一个以肝实质损伤为主要表现的自身免疫性疾病，女性多见，临床表现多样，有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。
病理改变为以汇管区淋巴细胞性碎屑坏死为基本特点的慢性活动性肝炎。
在鉴别诊断上常需结合患者的临床症状、自身抗体和肝穿病理进行综合判断。
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis．AIH）与原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis．PBC），原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis．AIC）统称为自身免疫性肝病[１]，原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎被称为自身免疫性肝病的局外综合征（outlier syndrome）。
当自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎合并存在时，称为重叠综合征(overlap syndrome)。
局外综合征和重叠综合征共占自身免疫性肝病的18%[２]。
自身免疫性肝炎也常伴发其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、溃疡性结肠炎、甲状腺炎和硬皮病等[3]。
一、临床表现自身免疫性肝炎70％以上为女性。
可见于各年龄段，发病高峰14一60岁，多呈慢性迁延性病程。
长期疲劳是病人最多的主诉，乏力、低热、厌食、厌油腻等类似病毒性肝炎的症状较为普遍，有时伴有右上腹隐痛，不伴有皮肤搔痒，一些病例早期因仅表现有关节痛和皮疹就诊于骨科和皮肤科[4]。
体格检查一般情况尚可，80％病例存在黄疸，肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等较普遍。
后期进展为肝硬化时出现巨脾、腹水、腹壁浅表静脉曲张等。
二、实验室检查1.肝酶检查血清转氨酶ALT、AST水平明显升高，而血清γ一谷氨酸转肽酶（γ－GT）与碱性磷酸酶（AKP）正常或仅轻度升高。
2免疫学检查高γ一球蛋白血症几乎见于每例患者，以lgG升高最为明显，血清中多种非特异性自身抗体阳性，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM—1）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。
自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015 ）中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会一、概述自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G 和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。
AIH 的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。
上世纪60 至80 年代，多项临床研究证实，免疫抑制剂治疗可显著改善AIH 患者的生化指标及临床症状，甚至能逆转肝纤维化，从而显著改善患者预后和生存质量。
随着自身抗体和肝活检组织学检查的广泛开展，我国AIH 患者检出率逐年增加。
AIH 已成为非病毒性肝病的重要组成部分，越来越受到我国消化和肝病学界专家和临床医师们的关注。
为进一步规范我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制订了《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》。
本共识旨在帮助医师在AIH 诊治工作中做出合理决策。
临床医师应充分了解本病的临床特点和诊断要点，认真分析单个病例的具体病情，进而制订出全面合理的诊疗方案。
本共识采用推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）系统对循证医学证据的质量（见表1）和推荐强度等级（见表2）进行评估。
二、流行病学女性易患AIH，男女比例约为1：4。
AIH 呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于40 岁。
最近，我国开展的一项全国范围内的回顾性调查（入选患者年龄大于14 岁）发现，AIH 的峰值年龄为51 岁（范围：14～77岁），89%为女性患者。
北欧白人的平均年发病率为 1.07～1.9/100 000，患病率为16.9/100 000，而阿拉斯加居民的患病率可高达42.9/100 000。
自身免疫性疾病的临床检测摘要】目的讨论自身免疫性疾病检测。
方法对采集到的样本进行检测。
结论某些原因削弱或破坏健康人的自身免疫耐受，免疫系统就会对自身组织或成分产生免疫应答，这被称为自身免疫。
由于自身免疫而产生的疾病被称为自身免疫病。
诊断自身免疫病的重要方法是做自身免疫检测。
【关键词】自身免疫性疾病检测某些原因削弱或破坏健康人的自身免疫耐受，免疫系统就会对自身组织或成分产生免疫应答，这被称为自身免疫。
由于自身免疫而产生的疾病被称为自身免疫病。
诊断自身免疫病的重要方法是做自身免疫检测。
一、类风湿因子(RF)测定【参考值】<30U／ml【临床意义】1．RF对类风湿关节炎的诊断及预后判断具有一定的临床意义，RF转阴或含量降低，可作为评价药物治疗及病情缓解的一个指标。
70％～90％的类风湿关节炎(RA)患者RF阳性，但RF阴性不能排除RA诊断。
2．RF可作为自身免疫性疾病的辅助诊断，如RF阳性率SLE为53％，皮肌炎、硬皮病及恶性贫血均为80％，自身免疫性溶血型贫血为75％，慢性活动性肝炎为60％，舍格伦(干燥综合征)可达90％～100％。
3．慢性感染性疾病RF也可呈阳性，如亚急性细菌性心内膜炎、结核、梅毒、及某些高球蛋白血症等。
4．各种不同类型RF的检出具有不同的临床意义。
IgG类RF与RA患者的滑膜炎、血管炎症状密切相关；IgA类 RF与RA患者关节外症状有关；IgM类RF的含量与RA的活动性无密切关系；IgE类RF见于RA和青年型RA，在关节液和胸腔积液中IgE类RF高于同一患者的血清水平。
【注意事项】1．不抗凝静脉血标本检测。
2．标本避免脂血、溶血。
3．健康人有5％的人RF阳性，70岁以上的人阳性率甚至高达10％～25％，但临床意义不明。
二、自身抗体测定(一)抗核抗体(ANA)【参考值】阴性(ANA滴度≤1：100) (间接免疫荧光法)【临床意义】1．用于临床自身免疫性疾病的辅助诊断，在不同疾病中，特别是风湿性疾病有诊断价值。
自身免疫性肝炎诊断标准是什么自身免疫性肝炎（AIH）是一种自身免疫性疾病，主要表现为肝脏组织受到自身免疫攻击，导致慢性肝炎、肝纤维化、甚至肝硬化。
因此，对于AIH的诊断标准非常重要，可以帮助医生及时诊断和治疗患者，减少肝脏损害。
那么，自身免疫性肝炎的诊断标准是什么呢？首先，自身免疫性肝炎的诊断需要排除其他原因引起的肝炎，比如病毒性肝炎、药物性肝炎等。
其次，需要结合患者的临床表现、实验室检查和肝脏组织病理学改变进行综合分析。
具体而言，自身免疫性肝炎的诊断标准包括以下几个方面：1. 临床表现，自身免疫性肝炎患者常表现为乏力、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常等症状。
此外，部分患者还可能出现关节痛、皮肤瘙痒等自身免疫性疾病的表现。
2. 实验室检查，血清免疫学指标对于自身免疫性肝炎的诊断非常重要。
常见的检测指标包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）等。
这些抗体的阳性率可以帮助医生初步判断患者是否患有自身免疫性肝炎。
3. 肝脏组织病理学改变，对于确诊自身免疫性肝炎非常重要。
肝穿刺活检是最直接的方式，通过观察肝脏组织的病理学改变，如淋巴细胞浸润、肝小叶中心性坏死等，可以帮助医生确认诊断。
总的来说，自身免疫性肝炎的诊断标准是一个综合性的判断过程，需要结合临床表现、实验室检查和肝脏组织病理学改变进行综合分析。
在诊断过程中，医生需要全面了解患者的病史、症状和实验室检查结果，进行综合判断，排除其他原因引起的肝炎，最终确定诊断。
需要强调的是，自身免疫性肝炎的诊断标准可能因医学研究和临床实践的不断进步而有所变化，因此医生在诊断时需要关注最新的诊断标准和指南，以提高诊断的准确性和及时性。
总之，自身免疫性肝炎的诊断标准是一个综合性的判断过程，需要全面了解患者的临床表现、实验室检查和肝脏组织病理学改变，排除其他原因引起的肝炎，最终确定诊断。
希望通过本文的介绍，能够帮助大家更加了解自身免疫性肝炎的诊断标准，及时发现和治疗该疾病，减少肝脏损害，提高生活质量。
自身免疫性肝炎诊断标准自身免疫性肝炎诊断标准&自身免疫性肝炎做哪些检查？自身免疫性肝炎的诊断：一、实验室检查1.转氨酶活性常明显下降，alt常低于正常值10倍以上，alt低于ast。
血清胆红素水平中度增高。
自身免疫性肝炎典型的整体表现就是注重的高丙种球蛋白血症。
2.免疫系统血清学检查多种自身抗体阳性为本病的特征。
(1)抗核抗体(ana)80%的患者体内存有此抗体，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。
（2）可溶性肝抗原抗体(抗-sla)为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体，主要存在于年轻女性病例中，这类患者对类固醇激素治疗反应良好。
(3)抗肝一肾微粒体抗体(lkm)，就是ⅱ型aih的主要特征。
细胞色素p450ⅱd6就是lkml靶抗原，主要存有于年长或幼小女性患者体内，多呈圆形低滴度阳性，该类患者症状轻微，对皮质类固醇反应较好。
(4)线粒体抗体(ama)30%的病例阳性。
（5）抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（lc-1）：抗lc-1抗体为aihⅱ型的另外一个特异性抗体，其阳性率大于30%，在ⅱ型aih血清中可与lkm-1同时存在，也可单独作为诊断指标存在。
该抗体的滴度与ⅱ型aih的疾病活动具有相关性，为aih的疾病活动标志及预后指标.（6）抗sp100抗体：抗sp100抗体靶抗原为分子量100kd的可溶性酸性磷酸化核蛋白，该抗体在pbc中的特异性约为97%，其敏感性为10%~30%。
抗sp100抗体在ama阳性的pbc患者中的阳性率（60%）明显高于ama阴性（20%），该抗体对ama阴性的pbc患者的诊断具有重要价值。
（7）抗gp210抗体：抗gp210抗体的靶抗原为坐落于核孔复合物上的210kd跨膜糖蛋白，该自身抗体被一致指出就是pbc的高度特异性抗体。
抗gp210抗体的存有及抗体滴度通常不随其患者确诊的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后存有显著性差异，抗体阳性提示信息患者预后不当，抗gp210抗体可以做为pbc患者的预后指标。
自身抗体阴性的自身免疫性肝炎，你了解多少？
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点。
病例
女，56岁，2015年11月出现严重肝功能异常，当时TBIL 289 mol/L，ALT 1200 U/L，ALP、GGT也分别5倍左右正常高值，曾予病毒性肝炎、自身抗体等各种检查，病因不明确，综合治疗1月左右，肝功能正常出院，2016年肝功能复异常一次，TBIL 56 mol/L，仍予内科保肝治疗，2017年肝功能ALT、ALP、GGT等再次出现升高。
多次ANA、SMA、KLM-1等抗体阴性，免疫球蛋白正常。
最后患者终于接受肝穿刺病理学检查。
图1 病变汇管区为主，严重界面炎，桥接样坏死，周边细胞水肿，炎症细胞淋巴-浆细胞浸润为主，嗜酸细胞散在，周边水肿细胞见玫瑰花结样肝细胞，淋巴细胞穿入肝细胞可见，小胆管增生反应。
图2 Masson染色，汇管区扩大，纤维增生，形成桥接样连接。
病理诊断：自身免疫性肝炎，临床诊断：自身抗体阴性的AIH。
自身抗体与AIH
大多数AIH患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体，但这些自身抗体大多缺乏疾病特异性。
病程中抗体滴度可发生波动，但自身抗体滴度并不能可靠地反映疾病的严重程度。
AIH可根据自身抗体的不同被分为两型：抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗体（抗-SLA）阳性者为1型AIH；抗肝/肾微粒体抗体-1型（抗LKM-1）和/或抗肝细胞溶质抗原-1型抗体（抗LC-1）阳性者为2型AIH。
临床上，70%～80%的AIH患者呈ANA阳性，20%～30%呈ASMA阳性（国内报道阳性率多低于欧美国家），ANA和/或ASMA阳性者可达80%～90%。
ANA和ASMA为非器官组织特异性自身抗体，在高滴度阳性时支持AIH诊断，低滴度阳性可见于各种肝病甚至正常人。
自身抗体阴性AIH
血清自身抗体是AIH的免疫学特征之一，约10%的AIH患者常规自身抗体检测呈阴性，该类患者常常血清IgG水平升高幅度较小甚至正常，这给AIH的诊断带来很大困难，但肝组织学仍可见界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、玫瑰花环改变等AIH特征性改变。
因此，疑似自身抗体阴性AIH时强烈建议行肝活检术以明确诊断，有时肝组织学表现是其唯一确诊依据。
自身抗体阴性AIH的文献报道
自身抗体阴性AIH引起的急性肝衰竭报道在1%~34%。
在一份南美678例的慢性肝病的病因报道中，典型AIH有30例（4%），6例（1%）为自身抗体阴性AIH。
来自日本研究也显示了相似的比例，有5%的病例缺乏ANA和SMA。
一份欧洲的报道有更高的发生率，在126例不明原因肝病中，他们根据简易评分法诊断了43例确诊或者很可能的AIH，北美也有一份52例AIH中有19%缺乏ANA或者SMA。
表1 两种AIH的特征比较
（来自于Czaja AJ.Dig Dis Sci. 2012 Mar;57(3):610-24）
马雄团队对自身抗体阴性AIH的认识
自身抗体阴性AIH在我国并不罕见。
他们在167例AIH中发现了17例自身抗体阴性AIH（17/167，10.2%）。
这些患者常规血清ANA，ASMA，LKM-1和AMA均阴性。
随访5〜26个月，发现4例出现自身抗体转阳，自身抗体阴性的AIH血清IgG水平较低，且较为常见。
而组织学纤维化分期（S3～S4）高于典型AIH患者。
组织学炎症坏死并无差异。
这类患者予糖皮质激素单药治疗或联合治疗，对免疫抑制剂治疗应答往往与典型AIH相似。
评分系统在自身抗体阴性AIH诊断中的作用
对AIH诊断公认的是两个评分系统，一个是简易的评分系统，包括自身抗体、免疫球蛋白、病理、排除病毒性肝炎4部分，共8分，对自身抗体阴性AIH而言，最多6分仍属于很可能AIH，无法确诊，显然不是最佳诊断系统。
全面评分系统含15部分，29分，自身抗体最高3分，抗体的评分占比要小得多，更合适自身抗体阴性的AIH，组织学在全面评分系统中占比5分，因此，疑似自身抗体阴性AIH时强烈建议行肝活检术以明确诊断，有时肝组织学表现是其唯一确诊依据。
就如本例患者，对皮质激素有效是AIH强烈支持证据，对自身抗体阴性AIH同样如此。
参考文献:
[1] Czaja AJ. Autoantibody-negative autoimmune hepatitis.Dig Dis Sci. 2012 Mar;57(3):610-24.
[2] Wang QX, Ma X. Clinical and histological features of autoantibody-negative autoimmune hepatitis in Chinese patients: a single center experience.J Dig Dis. 2013 Apr;14(4):175-80.
[3] Wang Q, Ma X. The clinical phenotypes of autoimmune hepatitis: A comprehensive review.J Autoimmun. 2016 Jan;66:98-107.。
