上呼吸道感染儿科_首次病程记录(140715,1)2

出院记录
姓名：性别：年龄：岁住址：新政镇村社
入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天
入院病历简述：
患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于2008年月日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。

入院诊断：急性上呼吸道感染
治疗经过：抗炎、对症治疗
出院时情况：基本痊愈出院
出院诊断：急性上呼吸道感染
注意事项：食清淡饮食，注意感冒
入院病历记录
姓名：性别年龄：职业：农已婚
入院日期：2008/ 上午10时病历记录日期：2008/ 上午
住址：新政镇社
病历申诉者：主诉咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天
现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。

既往史:平素体质一般,否认有肝炎、结核病史，无手术史和药物过敏史。

体格检查
T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72营养中等，急性病容，神志清楚，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，喉头充血，双肺呼吸音增粗，肝胆脾未扪及，四肢脊柱无畸形，神经系统未查。

诊断：急性上呼吸道感染
主治医师;。

儿科学第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（ acuteupperRespiratoinginfection）为小儿期间常有病、多发病，一年四时均可发病，每人每年可发病数次。

病原体主要入侵鼻、咽、扁桃体及喉部而惹起炎症。

若炎症限制某一局部即按该部炎症命名，如急性鼻炎、急性扁桃体炎等，不然统称为上呼吸道感染。

一、病因（一）病原体1.病毒：占急性上呼吸道感染 90%左右，常有的病毒有：①粘病毒包含流行性感冒病毒（ A 及 B 型）、副流感病毒（ 1、2、3、4 型）、呼吸道合胞病毒等；②腺病毒：当前有 30 余种血清型可致轻重不等的上呼吸道感染；③小核糖核酸病毒；包含柯萨奇病毒 A、B 组、 ECHO病毒以及鼻病毒。

2.细菌：细菌感染多为继发，由于病毒感染伤害了上呼吸道局部防守机能，以致上呼吸道潜藏菌趁机侵入。

少量为原发感染，常有细胞为β型 A 族溶血性链球菌，肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等。

亦可为病毒与细菌混淆感染。

（二）引发要素1.解剖、生理特色见第一节，表示防卫能力差。

2.处于长发育价段浑身及局部免疫功能低下。

3.疾病影响（1）先本性疾病：常有的如兔唇、腭裂、先芥蒂及免疫缺点病等。

（2）急性传得病：如麻疹、水痘、猩红热以及流行性腮腺炎等。

别的肺结核变成常有诱因。

（3）营养性疾病：如营养不良、贫血、佝偻病以及小儿腹泻等。

4.环境要素（1）卫生习惯及生活条件不良：如住所拥堵、通风不良、灰暗湿润、阳光不足、家长抽烟、护理不周以及呼儿平常缺少锻烁防守功能更低下。

（2）天气骤变，如严寒易惹起鼻部粘膜舒缩功能杂乱，有益于上呼吸道感染的发生。

二、临床特色上呼吸道感染其基本症状为发热及上呼吸道卡他症状，而其症状表现轻重与年纪及感染程度相关。

（一）不一样年纪小儿上呼吸道感染的临床特色1．三个月以下婴儿：发热稍微或无发热。

因鼻阻及鼻阻所致的症状较突出。

如哭闹不安、张口呼吸、吸吮困难、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻。

患者刘琴，女性,35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于2016/01/11 14:28以“1。

上呼吸道感染2。

附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史:患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊,给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解,伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗,查体后遂以“1。

上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛,无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳,饮食欠佳，大小便正常。

2.查体:T：36.4℃P:80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg 发育正常,营养一般，神志意识清楚,痛苦病容，表情痛苦,扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及.头颅形状正常,无畸形，头发分布均匀,头部活动自如。

五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿,无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐,心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

病程记录2012年03月04日11时28分首次病程记录患者陈秀梅，女，8岁，学生，汉族，贵州赫章籍，家住新店村桂花组，住院号022；于2012年03月03日09时28分因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

病史要点：1.女患，8岁。

既往体健。

2.3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，伴流涕，感头昏、四肢乏力，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，于家中自服“感冒药”治疗，未见好转。

重要体征：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 26kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。

唇无发绀，咽部充血，双扁桃体I°肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。

生理反射存，病理征未引出。

双下肢不肿。

辅助检查：暂缺；入院诊断：1、上呼吸道感染；2、支气肺炎；诊断依据：女患，8岁，因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 26kg，神志清楚，精神萎靡，咽部充血，双扁桃体I°肿大，双肺可闻及干湿性啰音。

鉴别诊断：肺结核：婴幼儿活动性肺结核于支气管肺炎有相似之处。

但肺部啰音常不明显。

但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核中毒症状，暂不考虑。

必要时可行结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片加以鉴别。

诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定 2.0 ivgtt qd；2.清热解毒：炎琥宁160mg ivgtt qd；3.止咳化痰：氨溴索50ml ivgtt qd等对症处理，继观。

签名：刘晓华完成于2012年03月03日12时36分2012年03月05日08时30分刘祥勇主治医生查房记录今随刘祥勇主治医生查看病人，患儿家属苏患儿咳嗽、咳痰较前明显减轻，未诉流涕，刘祥勇主治医生详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患儿并使特点如下：女患，8岁，因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

主诉:咳嗽、流涕1天。

现病史:患儿于1天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，无咳痰，伴流涕，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，自服用感冒药治疗，症状无缓解，于今日来本院就诊，拟“上呼吸道感染”收入住院。

起病以来，患儿睡眠可，胃纳可，大小便正常。

既往史:既往体健，无支气管肺炎史，无气喘病史。

无食物、药物过敏史、无外伤等病史。

按时预防接种。

个人史:患儿系第1胎第1产，足月顺产。

娩出时体重3.1 kg，无畸形，母乳喂养，母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

家族史:父母非近亲结婚，身体健康。

家庭成员中无遗传病史。

体格检查T 37.6℃，P 90 次／分，R 22 次／分，体重 20 kg 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神可。

皮肤弹性正常，无黄染，全身无皮疹，无出血点，无水肿，全身表浅淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，毛发浓密。

双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

外形正常，无鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口唇无发绀、无疮疹，无口角皲裂，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无明显怒张。

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块。

呼吸平顺，腹式呼吸为主，两肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。

心前区不隆起，无异常搏动，心率90次／分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

腹部柔软，对称，未见胃肠蠕动波，无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及肿块。

肝脾肋下未及，膀胱未及，无移动性浊音，无波动感。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

肛门、外生殖器外观正常，脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

XXXX 医院住 院 病 历内科201床号： 22——88科别：病室：门诊：住院号：姓名： [ 姓名 ] 病区： [ 病区 ]性别： [ 性别 ] 出 生 地： 年纪： [ 年纪 ] 地址：民族： 住院日期： [ 住院日期 ] 婚姻： 记录日期：职业：病史陈说者：主 诉： 咳嗽、咽痛 3 天，加重伴发热 1 天。

现病史： 患者约 4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感浑身不适、四肢乏力及食 欲不振，在当地诊所就诊诊疗为“上感” ，经治疗无显然好转， 1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达 39.5 oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“ 1、急性上呼吸道感染”收住院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史： 否定有“高血压病” “糖尿病”“高脂血症”病史，否定有“肝炎” “结核”病史，否定有中毒及药物、食品过敏史，否定有重要外伤、手术、及输血史。

个人史： 出生长大于祖籍， 50 年月初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否定外处久居生活，否定有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特别不良喜好。

婚育史： 25 岁成婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妇关系好。

月经史： 143550,2011 06 11, 经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否定阴道内有异样流血及分泌物。

28 30家族史： 家族成员中无近似病史，否定家族中有近似遗传病、免疫病及传得病病人。

体 格 检 查体温： 36.8 ℃；脉搏： 80次/ 分；呼吸： 22次/ 分；血压： 130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常 , 步行住院，营养优秀，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答贴题，语言畅达，主动体位，查体合作。

浑身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；浑身浅表淋奉承无肿大、无压痛。

毛发散布正常。

头颅五官正直无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射敏捷。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。

肛门直肠未查，外生殖器未查。

脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

急性上呼吸道感染患儿护理病历一、病情介绍XXX，男，9岁，因“发热3天”于2013年9月22日步行入院。

热峰39.8℃，热退复升，1天内反复发热数次，无寒战抽搐，无咳嗽，无痰鸣，伴少许鼻塞流涕，间诉头晕、头痛，间有呕吐胃内容物，非喷射性呕吐。

查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，全身未发现其他部位感染灶。

诊断：急性上呼吸道感染。

二、护理评估（见首次护理记录单）三、护理诊断1.舒适度减弱：咽痛，鼻塞与上呼吸道感染有关。

2.体温过高与上呼吸道感染有关。

3.潜在并发症：热性惊厥。

4.焦虑：与患儿反复发热有关。

四、护理目标1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。

2.患儿体温恢复并保持正常。

3.无并发症发生。

4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。

五．护理措施1.一般护理：（1）注意呼吸道隔离，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，保持室温18~22℃，湿度50%~60%。

（2）保持口腔清洁，饭后漱口，及时清除鼻腔及咽喉部分分泌物和干痂。

（3）嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引中耳炎。

2.发热护理：（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，衣被不可过厚，以免影响机体散热。

（2）保持皮肤清洁，避免汗腺堵塞，可用温热水擦浴，及时擦汗，更衣。

（3）每4小时测量体温一次，并准确记录，连续3天至体温正常。

（4）体温超过38.5°，遵医嘱给予冰敷，酒精擦浴及退热药。

降温处置后每0.5~1小时后复测一次，并随时注意有无新症状出现。

3.饮食护理：保持充足的营养和水分（1）给予富含营养、易消化的饮食。

结合患儿喜好，给予清淡饮食，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。

（2）常饮水，补充因发热、呼吸增快而消耗的水分。

4.病情观察：（1）密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。

（2）观察病情变化，注意有无咳嗽，若有咳嗽注意咳嗽的性质。

（3）观察咽部充血的情况，有无水肿，化脓，皮肤黏膜是否完整，有无皮疹。

2010年4月25日7PM首次病程录
患儿王俊男，男性，7岁，学生，住肥东县八斗镇花张村杜庄组，系发热3小时来院，门诊收治入院，当日记录,家人供史。

现病史：患儿于今天下午放学回家后喊头痛咽痛，流清鼻涕，无明显咳嗽咳痰，无恶心呕吐，现来我院。

病程中未见胸闷呼吸困难，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无腹痛腹泻。

患儿平素体质一般，按时接种疫苗。

否认肝炎结核等传染病史。

否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史无特殊可记。

家族史无特殊可记。

体格检查：体温38.8℃，脉搏82/min，呼吸23/min，急促、规则，发育正常，营养中等，神清合作，面色潮红，精神差。

皮肤巩膜无黄染，表浅淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，眼结膜无充血、耳、口、无异常，鼻腔粘膜明显充血，鼻流清涕，咽稍红，扁桃体II度肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。

心界无扩大，心率82/min，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。

生理反射存在，病理反射未引出。

检验暂缺。

初步诊断：上感，扁桃体炎。

处理：抗炎抗病毒退热等对症支持治疗。