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附件5：
用药错误报告表
一、患者一般资料
性别：□男□女年龄：住院号：
科室：入院日期：年月日
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况
用药时间：年月日时分（24小时制）
发现时间：年月日时分（24小时制）
发现人：□护士□医生□家属□其它人员
事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日
责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它
责任人工作年限：年
三、用药错误类型
□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给药□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它
四、事件造成的后果
□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化
□出现用药反应，给予用药等措施
□出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复
□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡
□其它
五、医院信息
等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等
联系电话：
六、未尽事宜补充（可附页）。
用药差错和用药差错报告写在课前的话用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。
用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。
一、相关术语用药差错（Medication error ，ME) 是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。
与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。
而用药差错实际上是可以避免的事件。
用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统 . 包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
差错隐患是指潜在的用药差错（Near misses ），具体是指在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 的区别用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 之间的区别如下。
从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。
从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。
很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。
从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。
如消化道的，皮肤较为常见。
用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。
用药错误报告表差错发生日期年月日时分发现差错日期年月日时分差错内容✉品种✉规格✉数量✉剂量✉剂型✉给药途径✉给药时间✉疗程✉禁忌症✉配伍✉其他差错药品是否发给患者✉是✉否其他患者是否使用了差错药品✉是✉否其他差错类别✉A类：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）✉B类：发生差错但未发给患者✉C类：差错发给患者但未使用或已使用但未造成伤害✉D类：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害✉E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施✉F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院✉G类：差错导致患者永久性伤害✉H类：差错导致患者生命垂危✉I类：差错导致患者死亡✉其他患者伤害情况✉无明显伤害✉暂时性伤害（部位、程度）✉有后遗症表现：✉死亡直接死因：死亡时间：年月日引发差错的个人因素✉选错药✉处方辨认不清✉缩写✉药名相似✉外观相似✉分装✉稀释✉标签✉其他引发差错的系统缺陷✉药品管理✉培训✉信息不畅✉计算机系统✉双核对✉限制性措施✉其他发生差错的场所✉门诊✉病房✉护士站✉药房✉患者家中✉其他引发差错的工作人员职位✉初级药师✉中级药师✉高级药师✉护士✉医师✉其他其他与差错相关工作人员✉初级药师✉中级药师✉高级药师✉护士✉医师✉其他发现差错的人员✉初级药师✉中级药师✉高级药师✉护士✉医师✉患者或家属✉其他差错是如何发现或避免的：差错关联患者信息姓名年龄岁性别✉男✉女联系方式诊断就诊科室处方号/病历号差错相关药品商品名剂型生产厂家通用名剂量/浓度规格/包装是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：✉是✉否其他差错发生的经过：请简述事件经过、后果、工作环境影响等情况对预防类似差错发生的建议：（系统改进措施）报告人报告人岗位联系电话/传真e-mail邮编联系地址注：本表可用于医疗机构药学部门向上级主管部门报告用药错误，也可用于向行业管理协会及其相关用药安全管理协助组织报告和分享防范经验。
民丰县人民医院门诊药房发错药登记本
药剂科
发错药登记表
差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日
差错内容：□药名□剂量□剂型□给药途径□给药时间□疗程□配伍其他______
差错药品是否发给患者：□是□否其他______
患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否其他______
差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□B类：发生差错但未发给患者
□C类：差错发给患者但未造成伤害
□D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
□G类：差错导致患者永久性伤害
□H类：差错导致患者生命垂危
□I类：差错导致患者死亡
□其他______
患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日
□抢救（措施）：□残疾（部位、程度）：□暂时伤害（部位、程度）：
（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害
引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他：
发生差错的场所：□病房药房□门诊或社区药房□诊所□护士站□患者家中其他
______
引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师其他______
其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师其他______
发现差错的人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□患者其他______
差错是如何发现或避免的：
患者年龄：性别：□男□女诊断：
差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：
剂型：剂量 / 浓度：包装类型：
包装容器大小：
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是□否其他______
差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）
对预防类似差错发生的建议：
制表：中国药学会医院药学专业委员会
报表说明
用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。
用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。
系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。
填写报表者可信赖以下承诺：
●自愿报告。
报告内容不作为纠纷和处罚的依据；
●个人信息保密。
系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。
用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向：
●处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等；
●药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、
疗程等；
●药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等；
●过期药品；
●用药指导、标签等。
报告方式：
●电子邮箱：
●传真报告：
●电话报告：
意见反馈：
收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。
