湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例88480

房屋建筑和市政工程建设质量安全监督
登记表
工程名称：
建设单位：
年月日
填表说明
一、本表工程名称填写以施工图纸图签内工程名称为准。

二、表中( )或□为可选项，根据项目实际情况打勾确认；
三、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，内容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚，不得随意涂改，确有涂改处需有签认。

四、本表一式五份，建设单位一份、监理单位一份、施工单位一份、
监督机构一份、行政审批服务中心一份。

单位工程项目基本信息
注：工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房；城市道路工程、城市桥梁工程、给排水管道工程、城市隧道工程、城镇燃气工程、城市园林绿化工程、城市路灯及夜景照明工程、垃圾填埋工程等。

单位工程明细表（房屋建筑）
注：结构类型主要分为砖混、框架、框剪、框筒、钢结构、排架等。

单位工程明细表（市政工程）
施工总承包单位质量安全管理人员登记表
工程项目分包情况
监理单位质量安全监理人员情况登记表
设计单位设计人员情况登记表
勘察单位勘察人员情况登记表
诚信承诺
我单位保证提供的质量安全监督登记资料信息真实、准确，并愿意承担由于资料信息虚假或错漏带来的一切法律责任和后果。

建设单位项目负责人签名：
（盖单位公章）
日期：年月日。

日常监督检查记录关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（表一）建设单位及工程名称：施工单位：形象进度：注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。

2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。

3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。

项目安全防护、文明施工措施费拨付及使用情况核查记录表（表二）建设单位及工程名称：施工单位：措施费专用账户： 622090534321 协议编号：湘22222合同工期及开工时间： 400 天/ 2010 年 6月1日形象进度：主体三层拨付总额及分期：300 万元/ 2 期首期拨付金额及时间：150万元/ 20 10年 5月20 日施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（表三）建设单位及工程名称：注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。

2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

建设单位及工程名称：验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。

2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位。

建设单位及工程名称：注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。

6、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------湖南省建设工程质量安全监督工作规范化实施情况考核表.doc附件 2：湖南省建设工程质量安全监督工作规范化实施情况考核表建设单位：监督机构：工程名称：监督人员及证号：序号考核内容扣分标准应得分数扣减分数实得分数无监督记录或监督记录内容严重失真失实的,该项目考核记 0 分。

未采用监督规范化表格实施监督记录的,扣 30 分。

监督记录不满足监督计划确定的频次且保证每月不少于一次的要求,对监督要点必查项目每项次逐一扣分。

未及时填写记录、填写不完整、填写不真实的,每项次扣 2 分；未按填写示例规范填写的,每处扣 0.2 分。

未及时在 3 个工作日内将监督记录信息录入信息平台的，每项次扣 1 分；录入不完整、不真实的、不规范的,每处扣 0.1 分。

监督记录规范填写及信息录入情况 1 考核小计 0 核验施工或监理单位关键岗位人员及证件配备不符合要求，未及时督促整改到位且未在监督记录中记录,1 / 8每人次扣 1 分。

监督项目关键岗位人员配备和到岗情况对抽查发现施工或监理单位关键岗位人员未按要求到岗的情况，未及时督促整改到位且未在监督记录中记录,每人次扣 1-2 分。

对抽查发现施工单位（含分包单位）关键岗位人员未严格按规定履职到位的情况，未及时督促整改到位且未在监督记录中记录,每项次扣 1-2 分。

监督抽查关键岗位人员履职情况对抽查发现监理单位关键岗位人员未严格按规定履职到位的情况，未及时督促整改到位且未在监督记录中记录,每项次 1-2 分。

25 项目关键岗位人员到岗和履职监督情况︵25分︶督促整改及监督执法情况对关键岗位人员配备不达标、擅自更换、不到岗或不按规定履职等情况，发现二次及以上未按规定上报相关企业和人员不良行为记录的,每项次扣 2 分;情节严重未提出行政处罚建议的，每项次扣 5 分。

建设工程竣工验收备案表工程名称：_________________建设单位：_________________湖南省建设厅制年月日目录湘质监统编号表格名称页码备2002—1 工程竣工验收备案表 (15)备2002—2 工程竣工验收报告 (20)备2002—3 工程质量评估报告 (23)备2002—4 工程施工质量验收申请报告 (24)备2002—5 工程竣工验收申请报告 (25)备2002—6 房屋建筑工程质量保修书 (26)备2002—7 商品房屋住宅工程质量保证书 (28)备2002—8 商品房屋住宅工程使用说明书 (29)施2002—1 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 (30)施2002—2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 (31)施2002—3 单位（子单位）工作安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录34 施2002—4 单位（子单位）工程观感质量检查记录 (35)施2002—5 分部（子分部）工程质量验收记录 (36)施2002—6 分项工程质量验收记录 (37)施2002—7 施工现场质量管理检查记录 (38)施2002—8 工程质量事故报告 (39)施2002—9 图纸会审记录 (40)施2002—10 施工组织设计（方案）审批记录 (41)施2002—11 施工技术交底记录 (42)施2002—12 工程开工/复工报审表 (43)施2002—13 分包单位资料报审表 (44)施2002—14 报验申请表 (45)施2002—15 监理工程师通知回复单 (46)施2002—16 工程材料/构配件/设备报审表 (47)施2002—17 工程竣工报验单 (48)施2002—18 工程暂停令 (49)施2002—19 工程变更单 (50)施2002—20 建筑结构隐蔽工程验收记录 (51)施2002—21 建筑物沉降、变形观测测量记录 (52)施2002—22 建筑物垂直度、标高观测测量记录 (54)施2002—23 建筑物临空防护栏杆（板）及踏步功能检查记录 (55)施2002—24 抽气（风）道检查记录 (56)施2002—25 屋面蓄水（淋水）试验及地下室防水效果检查记录 (57)施2002—26 地漏安装、卫生间、阳台、厨房地面泼水检查记录 (58)施2002—27 浴间、卫生间、厨房等有防水要求的地面蓄水试验记录 (59)施2002—28 室内净高、室内与阳台、走廊、卫生间、厨房地面高差检查记录 (60)施2002—29 建筑安装材料、设备及配件产品进场验收记录 (61)施2002—30 施工现场预制构件验收记录 (62)施2002—31 见证取样送检委托书 (63)施2002—32 钢筋材料试验报告汇总表 (65)施2002—33 钢材质量证明抄件 (66)施2002—34 钢筋连接试验报告汇总表 (67)施2002—35 钢筋闪光对焊接头施工质量检查验收记录 (68)施2002—36 钢筋电弧焊接头施工质量检查验收记录 (69)施2002—37 钢筋电渣压力焊接头施工质量检查验收记录 (70)施2002—38 水泥材质试验报告汇总表 (71)施2002—39 砖材质试验报告汇总表 (72)施2002—40 混凝土、砂浆试块试验报告汇总表 (73)施2002—41 结构混凝土施工记录 (74)施2002—42 砌体砂浆试块强度评定验收记录 (75)施2002—43 结构用砼试块强度评定验收记录 (76)施2002—44 混凝土结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录 (77)施2002—45 天然地基（土方开挖）工程质量验收记录 (78)施2002—46 锤击沉管灌注桩施工记录 (79)施2002—47 锤击沉管夯扩灌注桩施工记录 (80)施2002—48 人工挖孔灌注桩单桩施工记录 (81)施2002—49 振动沉管灌注桩施工记录 (82)施2002—50 钻孔（含洛阳铲）取土混凝土灌注桩施工记录 (83)施2002—51 工艺设备开箱检查记录 (84)施2002—52 建筑设备安装工程隐蔽验收记录 (85)施2002—53 室内给（冷热）、排水管道安装及附件检查记录 (86)施2002—54 给水（采暖、冷冻）管道系统压力试验记录 (87)施2002—55 给水（采暖）管道系统清洗记录 (88)施2002—56 排水管道通球检验记录 (89)施2002—57 排（雨）水管道灌水静压试验记录 (90)施2002—58 卫生器具盛水试验检查记录 (91)施2002—60 电气设备绝缘电阻测试记录 (92)施2002—61 普通电气设备安装动态检查记录 (93)施2002—62 电气照明试运行记录 (94)施2002—63 防雷及电器设备接地电阻测试验收记录 (95)施2002—64 接地装置安装试验记录 (96)施2002—65 风管漏光检测记录 (97)施2002—66 风管漏风检测记录 (98)施2002—67 现场组装除尘器、空调机漏风检测记录 (99)施2002—68 制冷系统气密性试验记录 (100)施2002—69 设备单机试车记录 (101)施2002—70 系统联合试运转记录 (102)施2002—71 空调系统试验调整报告 (103)施2002—72 空气净化系统检测记录 (104)工程竣工验收备案表Array本表一式三份，建设单位、备案机关、房屋产权行政主管部门各一份。

建设工程竣工验收备案表工程名称：_________________建设单位：_________________湖南省建设厅制年月日目录湘质监统编号表格名称页码备2002—1 工程竣工验收备案表 (15)备2002—2 工程竣工验收报告 (20)备2002—3 工程质量评估报告 (23)备2002—4 工程施工质量验收申请报告 (24)备2002—5 工程竣工验收申请报告 (25)备2002—6 房屋建筑工程质量保修书 (26)备2002—7 商品房屋住宅工程质量保证书 (28)备2002—8 商品房屋住宅工程使用说明书 (29)施2002—1 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 (30)施2002—2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 (31)施2002—3 单位（子单位）工作安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 34 施2002—4 单位（子单位）工程观感质量检查记录 (35)施2002—5 分部（子分部）工程质量验收记录 (36)施2002—6 分项工程质量验收记录 (37)施2002—7 施工现场质量管理检查记录 (38)施2002—8 工程质量事故报告 (39)施2002—9 图纸会审记录 (40)施2002—10 施工组织设计（方案）审批记录 (41)施2002—11 施工技术交底记录 (42)施2002—12 工程开工/复工报审表 (43)施2002—13 分包单位资料报审表 (44)施2002—14 报验申请表 (45)施2002—15 监理工程师通知回复单 (46)施2002—16 工程材料/构配件/设备报审表 (47)施2002—17 工程竣工报验单 (48)施2002—18 工程暂停令 (49)施2002—19 工程变更单 (50)施2002—20 建筑结构隐蔽工程验收记录 (51)施2002—21 建筑物沉降、变形观测测量记录 (52)施2002—22 建筑物垂直度、标高观测测量记录 (54)施2002—23 建筑物临空防护栏杆（板）及踏步功能检查记录 (55)施2002—24 抽气（风）道检查记录 (56)施2002—25 屋面蓄水（淋水）试验及地下室防水效果检查记录 (57)施2002—26 地漏安装、卫生间、阳台、厨房地面泼水检查记录 (58)施2002—27 浴间、卫生间、厨房等有防水要求的地面蓄水试验记录 (59)施2002—28 室内净高、室内与阳台、走廊、卫生间、厨房地面高差检查记录 (60)施2002—29 建筑安装材料、设备及配件产品进场验收记录 (61)施2002—30 施工现场预制构件验收记录 (62)施2002—31 见证取样送检委托书 (63)施2002—32 钢筋材料试验报告汇总表 (65)施2002—33 钢材质量证明抄件 (66)施2002—34 钢筋连接试验报告汇总表 (67)施2002—35 钢筋闪光对焊接头施工质量检查验收记录 (68)施2002—36 钢筋电弧焊接头施工质量检查验收记录 (69)施2002—37 钢筋电渣压力焊接头施工质量检查验收记录 (70)施2002—38 水泥材质试验报告汇总表 (71)施2002—39 砖材质试验报告汇总表 (72)施2002—40 混凝土、砂浆试块试验报告汇总表 (73)施2002—41 结构混凝土施工记录 (74)施2002—42 砌体砂浆试块强度评定验收记录 (75)施2002—43 结构用砼试块强度评定验收记录 (76)施2002—44 混凝土结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录 (77)施2002—45 天然地基（土方开挖）工程质量验收记录 (78)施2002—46 锤击沉管灌注桩施工记录 (79)施2002—47 锤击沉管夯扩灌注桩施工记录 (80)施2002—48 人工挖孔灌注桩单桩施工记录 (81)施2002—49 振动沉管灌注桩施工记录 (82)施2002—50 钻孔（含洛阳铲）取土混凝土灌注桩施工记录 (83)施2002—51 工艺设备开箱检查记录 (84)施2002—52 建筑设备安装工程隐蔽验收记录 (85)施2002—53 室内给（冷热）、排水管道安装及附件检查记录 (86)施2002—54 给水（采暖、冷冻）管道系统压力试验记录 (87)施2002—55 给水（采暖）管道系统清洗记录 (88)施2002—56 排水管道通球检验记录 (89)施2002—57 排（雨）水管道灌水静压试验记录 (90)施2002—58 卫生器具盛水试验检查记录 (91)施2002—60 电气设备绝缘电阻测试记录 (92)施2002—61 普通电气设备安装动态检查记录 (93)施2002—62 电气照明试运行记录 (94)施2002—63 防雷及电器设备接地电阻测试验收记录 (95)施2002—64 接地装置安装试验记录 (96)施2002—65 风管漏光检测记录 (97)施2002—66 风管漏风检测记录 (98)施2002—67 现场组装除尘器、空调机漏风检测记录 (99)施2002—68 制冷系统气密性试验记录 (100)施2002—69 设备单机试车记录 (101)施2002—70 系统联合试运转记录 (102)施2002—71 空调系统试验调整报告 (103)施2002—72 空气净化系统检测记录 (104)工程竣工验收备案表Array本表一式三份，建设单位、备案机关、房屋产权行政主管部门各一份。

建设工程竣工验收备案表工程名称：_________________建设单位：_________________湖南省建设厅制年月日目录湘质监统编号表格名称页码备2002—1 工程竣工验收备案表 (15)备2002—2 工程竣工验收报告 (20)备2002—3 工程质量评估报告 (23)备2002—4 工程施工质量验收申请报告 (24)备2002—5 工程竣工验收申请报告 (25)备2002—6 房屋建筑工程质量保修书 (26)备2002—7 商品房屋住宅工程质量保证书 (28)备2002—8 商品房屋住宅工程使用说明书 (29)施2002—1 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 (30)施2002—2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 (31)施2002—3 单位（子单位）工作安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 34 施2002—4 单位（子单位）工程观感质量检查记录 (35)施2002—5 分部（子分部）工程质量验收记录 (36)施2002—6 分项工程质量验收记录 (37)施2002—7 施工现场质量管理检查记录 (38)施2002—8 工程质量事故报告 (39)施2002—9 图纸会审记录 (40)施2002—10 施工组织设计（方案）审批记录 (41)施2002—11 施工技术交底记录 (42)施2002—12 工程开工/复工报审表 (43)施2002—13 分包单位资料报审表 (44)施2002—14 报验申请表 (45)施2002—15 监理工程师通知回复单 (46)施2002—16 工程材料/构配件/设备报审表 (47)施2002—17 工程竣工报验单 (48)施2002—18 工程暂停令 (49)施2002—19 工程变更单 (50)施2002—20 建筑结构隐蔽工程验收记录 (51)施2002—21 建筑物沉降、变形观测测量记录 (52)施2002—22 建筑物垂直度、标高观测测量记录 (54)施2002—23 建筑物临空防护栏杆（板）及踏步功能检查记录 (55)施2002—24 抽气（风）道检查记录 (56)施2002—25 屋面蓄水（淋水）试验及地下室防水效果检查记录 (57)施2002—26 地漏安装、卫生间、阳台、厨房地面泼水检查记录 (58)施2002—27 浴间、卫生间、厨房等有防水要求的地面蓄水试验记录 (59)施2002—28 室内净高、室内与阳台、走廊、卫生间、厨房地面高差检查记录 (60)施2002—29 建筑安装材料、设备及配件产品进场验收记录 (61)施2002—30 施工现场预制构件验收记录 (62)施2002—31 见证取样送检委托书 (63)施2002—32 钢筋材料试验报告汇总表 (65)施2002—33 钢材质量证明抄件 (66)施2002—34 钢筋连接试验报告汇总表 (67)施2002—35 钢筋闪光对焊接头施工质量检查验收记录 (68)施2002—36 钢筋电弧焊接头施工质量检查验收记录 (69)施2002—37 钢筋电渣压力焊接头施工质量检查验收记录 (70)施2002—38 水泥材质试验报告汇总表 (71)施2002—39 砖材质试验报告汇总表 (72)施2002—40 混凝土、砂浆试块试验报告汇总表 (73)施2002—41 结构混凝土施工记录 (74)施2002—42 砌体砂浆试块强度评定验收记录 (75)施2002—43 结构用砼试块强度评定验收记录 (76)施2002—44 混凝土结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录 (77)施2002—45 天然地基（土方开挖）工程质量验收记录 (78)施2002—46 锤击沉管灌注桩施工记录 (79)施2002—47 锤击沉管夯扩灌注桩施工记录 (80)施2002—48 人工挖孔灌注桩单桩施工记录 (81)施2002—49 振动沉管灌注桩施工记录 (82)施2002—50 钻孔（含洛阳铲）取土混凝土灌注桩施工记录 (83)施2002—51 工艺设备开箱检查记录 (84)施2002—52 建筑设备安装工程隐蔽验收记录 (85)施2002—53 室内给（冷热）、排水管道安装及附件检查记录 (86)施2002—54 给水（采暖、冷冻）管道系统压力试验记录 (87)施2002—55 给水（采暖）管道系统清洗记录 (88)施2002—56 排水管道通球检验记录 (89)施2002—57 排（雨）水管道灌水静压试验记录 (90)施2002—58 卫生器具盛水试验检查记录 (91)施2002—60 电气设备绝缘电阻测试记录 (92)施2002—61 普通电气设备安装动态检查记录 (93)施2002—62 电气照明试运行记录 (94)施2002—63 防雷及电器设备接地电阻测试验收记录 (95)施2002—64 接地装置安装试验记录 (96)施2002—65 风管漏光检测记录 (97)施2002—66 风管漏风检测记录 (98)施2002—67 现场组装除尘器、空调机漏风检测记录 (99)施2002—68 制冷系统气密性试验记录 (100)施2002—69 设备单机试车记录 (101)施2002—70 系统联合试运转记录 (102)施2002—71 空调系统试验调整报告 (103)施2002—72 空气净化系统检测记录 (104)工程竣工验收备案表Array本表一式三份，建设单位、备案机关、房屋产权行政主管部门各一份。