耐甲氧西林金黄色葡萄球菌PVL基因的检测和与肺炎的关系

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌杀白细胞素基因检测与耐药性分析叶晓涛;卢月梅;马焕丽;袁文斌;张旭;张丽玲;黄衍锋;刘雄伟;罗丹【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》【年(卷),期】2013(013)004【摘要】目的采用实时荧光PCR检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)杀白细胞素(PVL)基因,并分析其对抗菌药物敏感性,指导临床合理用药.方法采用双重实时荧光PCR 技术对血液和脓液分离的40株MRSA进行PVL基因检测,并对PVL基因阳性菌株感染患者的临床资料进行分析；VITEK2-compact全自动微生物测试仪进行药敏试验.结果 40株MRSA检出7株PVL基因阳性,阳性率17.5％,PVL基因阳性菌株所致的感染分别为坏死性皮肤软组织感染3例,血流感染3例和乳腺脓肿1例.MRSA携带或不携带PVL基因菌株的药敏试验结果有所不同,未检出对万古霉素不敏感菌株.结论 MRSA携带或不携带PVL基因对抗菌药物敏感性有差异,本地区MRSA-PVL基因阳性率较高,应加强监测.【总页数】4页(P289-292)【作者】叶晓涛;卢月梅;马焕丽;袁文斌;张旭;张丽玲;黄衍锋;刘雄伟;罗丹【作者单位】广东省深圳市龙岗中心医院检验科,广东深圳518116;深圳市人民医院;广东省深圳市龙岗中心医院检验科,广东深圳518116;广东省深圳市龙岗中心医院内科,广东深圳518116;广东省深圳市龙岗中心医院检验科,广东深圳518116;广东省深圳市龙岗中心医院内科,广东深圳518116;广东省深圳市龙岗中心医院检验科,广东深圳518116;广东省深圳市龙岗中心医院检验科,广东深圳518116;广东省深圳市龙岗中心医院检验科,广东深圳518116【正文语种】中文【中图分类】R378.11【相关文献】1.杀白细胞素基因阳性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药性分析 [J], 王凤玲;张金艳;李红岩;刘静2.杀白细胞毒素基因阳性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的四环素耐药基因的检测 [J], 李玫君;李素芳3.74例金黄色葡萄球菌杀白细胞素基因检测 [J], 李宏;王星冀;郭秀娟;张金艳;李伟;魏媛媛4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌杀白细胞素基因检测 [J], 赖奋强; 郭庆昕; 杨滨; 郑韵芳5.老年病房耐甲氧西林金黄色葡萄球菌葡萄球菌染色体mec基因盒基因型和杀白细胞素基因的检测及特点 [J], 朱砚萍;瞿介明;朱惠莉;陆运涛;徐轶;庞立峰;方毅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

呼吸机相关性肺炎常见致病菌及其耐药性分析【摘要】目的：调查呼吸机相关性肺炎(VAP)患者菌群分布及耐药特点,为临床VAP防治提供可行性依据。

方法：回顾分析54例呼吸机相关性肺炎患者的病原菌谱，耐药性及其临床特征。

结果： VAP平均发病时间为机械通气后 d，总病死率为%，共分离出病原菌102株,其中革兰阴性菌80株，革兰阳性菌18株，真菌4株。

革兰阴性菌中占前3位的分别是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌对万古霉素有100%的敏感性。

结论：VAP的主要病原菌为革兰阴性杆菌，常为多重耐药的致病菌，为避免耐药率的升高，临床需合理使用抗生素。

【关键词】呼吸机相关性肺炎细菌药物耐受细菌抗生素类近年来，随着机械通气技术的迅速发展，机械通气患者明显增多，随之而来的呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia VAP)也逐渐增多。

VAP是指经气管插管或切开进行机械通气48～72 h后发生的医院获得性肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一，发病率及病死率较高。

对2007年5月～2008年5月呼吸内科和重症监护病房54例VAP患者的病原菌及耐药监测结果进行回顾性分析，为临床早期经验性选择抗生素提供参考。

B临床资料 54例VAP患者，男38例，女16例，年龄36～84岁，平均岁；54例均行气管切开或气管插管，通气时间72 h；主要基础疾病为脑卒中18例，慢性阻塞性肺疾病13例，多发性创伤6例，主动脉夹层瘤术后4例，胃溃疡穿孔腹膜炎3例，格林巴利综合症3例，结肠癌术后2例，其他5例。

诊断标准参照文献[1]，在使用机械通气48 h后，胸部X线显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件之一：白细胞计数10×1011/L或×109/L,体温℃，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中分离出病原菌。

‘耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识“解读葛瑛(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科,北京100730)中图分类号:R378.1 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2014)03-0011-02 doi:10.3969/j.issn.1008-1089.2014.03.005 继2011年美国感染性疾病学会IDSA发表了‘成人与儿童MRSA感染治疗的临床实践指南“后,中华医学会也发布了‘耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识“㊂发布这一系列指南的背景,一方面是基于目前全球范围内细菌耐药发生率逐年增加的趋势,另一方面也是寻求通过规范临床治疗用药来达到减少或减缓耐药发生的目的㊂本文将从耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的流行病学㊁临床用药及治疗原则等方面对指南进行简要概述㊂1　MRSA及其相关感染的定义携带mecA基因的金葡菌和(或)对苯唑西林MIC≥4mg/L的金黄色葡萄球菌被定义为MRSA㊂小部分MRSA不携带mecA基因而是其他的耐药机制㊂根据获得地点的不同,MRSA分为医院获得性(HA⁃MRSA)和社区获得性(CA⁃MRSA)㊂CA⁃MRSA指患者均为社区发病,发病前身体健康,无基础疾患,无医院㊁医疗机构或护理院等接触史,亦无透析㊁手术㊁留置导管或人工医疗装置等诱因㊂CA⁃MRSA感染中80%~ 90%为皮肤软组织感染,少数为肺炎㊁坏死性筋膜炎㊁骨髓炎㊁血流感染等[1]㊂HA⁃MRSA指在接触医疗护理机构人员之间传播和循环的MRSA菌株,这些感染发生在医院或医疗护理机构(医院发病)或出院后的社区内(社区发病)㊂由于患者和病原菌在医院与社区之间的流动,以及CA⁃MRSA定植或感染患者入院后出现医院内暴发,CA⁃MRSA和HA⁃MRSA之间的界限变得模糊,仅通过临床和流行病学背景上区别存在困难,而需借助微生物分子生物学的表型检测来区分㊂2　流行病学金黄色葡萄球菌是一种具有较强致病力的革兰阳性菌,能够引起皮肤软组织感染㊁血流感染及全身各脏器感染㊂金黄色葡萄球菌具有共生菌和致病菌双重特性,人鼻前庭是主要的储菌库,约20%的人在鼻部有金黄色葡萄球菌的持续定植,30%有间歇定植,此外在腋窝㊁腹股沟和胃肠道等部位皆有定植[2]㊂有研究显示,在菌血症82%患者血液分离到的金黄色葡萄球菌株与鼻腔分离菌株相同[3]㊂1961年临床上首次分离出MR⁃SA[4],20世纪80年代开始逐渐增多,到90年代,MRSA 占金黄色葡萄球菌临床分离株已增至50%以上[5]㊂根据2011年CHINET数据,MRSA对β内酰胺类㊁大环内酯类㊁克林霉素和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率分别为78%㊁88%㊁68%和75%~85%[6]㊂MRSA成为重要的医院感染病原菌之一,多发生在烧伤㊁ICU㊁神经内科和神经外科病房,大多引起肺部感染㊁手术部位感染㊁血流感染等[7]㊂主要的危险因素包括老年人㊁入住ICU和护理院㊁人工机械通气㊁留置导管㊁广谱抗生素和激素应用㊁肠外营养㊁透析㊁毒品注射等㊂CA⁃MRSA多见于年轻人感染,特别是未成年儿童,也在拥挤的监狱中流行;容易在男同性恋者的皮肤接触过程中传染;运动员㊁军人㊁小学生㊁新生儿也是CA⁃MRSA感染的高危人群㊂3　MRSA的检测MRSA的检测方法主要包括纸片扩散法㊁微量肉汤稀释法㊁琼脂稀释法和苯唑西林平皿筛选法㊂CA⁃MRSA 可通过检测其携带的PVL毒素及SCCmec基因盒来诊断㊂异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌(hVISA)是指子代细菌中含有少量对万古霉素呈中介(MIC≥4mg/L)的亚群,其母代细菌对万古霉素仍敏感(MIC≤2mg/L),hVISA可能见于治疗失败的持续性MRSA菌血症和心内膜炎病例中,菌群谱型分析法是检测hVISA 的金标准,但由于实验条件特殊,不适用于常规实验室㊂万古霉素中介的金葡菌(VISA)是指万古霉素的MIC为4~8mg/L的金葡菌,万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)是指依据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)的标准,万古霉素MIC≥16mg/L㊂4　MRSA的治疗美国IDSA的指南和国内的MRSA感染的专家共识对MRSA感染相关的多种临床综合征的治疗进行了探讨,包括皮肤软组织感染(SSTI)㊁菌血症和心内膜炎㊁肺炎㊁骨关节感染㊁中枢神经系统感染等,并对目前临床应用的药物和未来有前景的药物结合循证医学证据进行了介绍,内容涵盖面广,信息量大,下面简要11　(总199)‘中国临床医生“2014年第42卷第3期•专题笔谈•　介绍指南中的一些核心内容㊂4.1　对MRSA的治疗应当采取防治结合的综合策略　包括:合理使用抗生素㊁监测MRSA环境污染和医院内人员携带情况,加强对物体表面和手的消毒;对明确为MRSA感染的患者,应当隔离并在药敏试验的基础上治疗MRSA感染等㊂4.2　临床治疗MRSA时注意事项　鉴于MRSA特殊的耐药机制,无论MRSA菌株对β内酰胺类抗菌药物体外药敏试验结果是否敏感,按美国临床实验室标准化委员会(CLSI)的规定,均视为耐药㊂因此㊂在临床治疗MRSA时应注意:①不应选用β内酰胺类抗生素:包括青霉素类㊁头孢菌素㊁单环菌素类㊁碳青霉烯类等药物;②抗生素轮流使用:这使细菌在一定时间内与一部分抗生素脱离接触,使耐药菌恢复为敏感菌;③联合用药:万古霉素与利福平或小剂量庆大霉素(2mg/kg)联用治疗深部组织MRSA感染效果良好,但会增加肾脏毒性; MRSA感染用夫西地酸和利福平与阿米卡星或奈替米星联合用药,发生耐药的可能性明显减少㊂4.3　疑似MRSA感染患者治疗　对于疑似MRSA感染患者,为避免因等药敏结果报告而没有及时经验用药,加重病情,对于MRSA感染高发区域患者或易感人群,早期应经验性试用利福平㊁复方新诺明㊁利奈唑胺等药物㊂对于疑似MRSA重度感染患者,则建议试用万古霉索㊁替考拉宁及利奈唑胺㊂若后续的药敏试验证实不是MRSA感染,再果断停用上述药物㊂早期经验性应用万古霉素㊁利奈唑胺治疗MRSA感染,可避免重度感染所致的长期住院或死亡的严重后果㊂4.4　结合肾功能是否正常选择药物　肾功能正常者确诊为严重MRSA感染的患者,应选万古霉素㊁达托霉素㊁利奈唑胺等一线药物治疗,必要时还可与其他药物联用㊂合并肾功能不全的MRSA感染者可选择利奈唑胺或者在严密监测肾功能㊁血药浓度的情况下应用万古霉素等㊂4.5　不同部位MRSA感染的治疗4.5.1　骨、关节的MRSA感染　通常疗程需较长,至少8周,之后再进行1~3个月的治疗㊂抗生素的选用应根据药敏试验结果结合患者病情而定㊂推荐使用万古霉素或达托霉素,可联合TMP⁃SMZ或利福平,也可选择利奈唑胺或克林霉素㊂对于一些植入物相关的感染应尽量取出植入物,不能取出的需要长期治疗㊂4.5.2　菌血症和感染性心内膜炎　非复杂性的菌血症可进行至少2周万古霉素或达托霉素治疗,复杂的菌血症依据病情轻重疗程4~6周[8]㊂感染性心内膜炎选择万古霉素或达托霉素治疗6周,自体瓣膜不推荐万古霉素联合庆大霉素或利福平㊂人工瓣膜感染性心内膜炎推荐万古霉素联合利福平或庆大霉素治疗㊂4.5.3　肺炎　临床治疗失败率较高,可选择静脉应用万古霉素或利奈唑胺,由于万古霉素组织渗透浓度局限,有建议联合利福平治疗,利奈唑胺在肺泡衬液中浓度高,可作为首选㊂对于呼吸机相关肺炎的治疗尚无明确推荐方案㊂4.5.4　皮肤软组织感染　脓肿清创切开引流是治疗的关键,门诊可选择口服克林霉素㊁TMP⁃SMZ或多西环素㊁米诺环素治疗,也可选择利奈唑胺口服,对于复杂的SSTI在切开引流同时进行静脉万古霉素或利奈唑胺㊁达托霉素或特拉万星治疗㊂4.5.5　中枢神经系统感染　万古霉素脑脊液渗透性差,在炎症时会增加㊂但需要增加剂量,负荷剂量15mg/kg,之后50~60mg/(kg㊃d)维持㊂疗程4~6周,加强病灶引流十分重要,利奈唑胺也可作为药物选择㊂有文献关于达托霉素㊁TMP⁃SMZ治疗成功的报道㊂指南中还尤其提到了关于万古霉素正确使用的问题㊂按照千克体重给药很重要,肾功能正常者15mg/ (kg㊃d),8~12小时间隔给药,每日剂量需达到3~ 4g,不推荐持续给药,明确的MRSA或重症病例可考虑负荷剂量㊂应用AUC/MIC≥400评价万古霉素疗效会更好,如果MIC=1则谷浓度需要达到20μg/ml[9]㊂但剂量越大,毒性也明显增加㊂近年来,新的抗MRSA感染药物不断上市,包括达托霉素㊁替加环素㊁特拉万星㊁头孢洛林等,体外药敏试验均显示对MRSA具有很好活性,但疗效和安全性尚需积累更多的临床资料证实[10]㊂参考文献:[1]　Kluytmans⁃Vandenbergh MF,Kluytmans munity⁃acquiredmethicillin⁃resistant Staphylococcus aureus:current perspectives[J].Clin Microbiol Infect,2006,12Suppl1∶9-15.[2]Bouchei HW,Corey GR.Epidemiology of methicillin⁃resisitantstaphylococcus aureus[J].Clin Infect Dis,2008,46∶s344-349.[3]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社,2009.571-573.[4]Klevens RM,Edwards JR,Tenover FC,et al.Changes in the epidemiolo⁃gy of methicillin⁃resisitant staphylococcus aureus in intensive care units inUS hospital,1992-2003[J].Clin Infect Dis,2006,42(3)∶389-391.[5]Shorr AF.Epidemiology of staphylococcal resistance[J].Clin In⁃fect Dis,2007,45Suppl3∶S171-176.[6]李光辉,朱德妹,汪复,等,2011年中国CHINT血培养临床分离菌的分布及耐药性[J].中国感染与化疗杂志,2013,13(4)∶241-247. [7]Salgado CD,Farr BM,Calfee munity⁃acquaried methicil⁃lin⁃resisitant staphylococcus aureus:a meta⁃analysis of prevalenceand risk factors[J].Clin Infect Dis,2003,36(2)∶131-139. [8]Goldberg E,Paul M,Talker O,et al.Co⁃trimoxazole versus vanco⁃mycin for the treatment of methicillin⁃resisitant staphylococcus au⁃reus bacteraemia:a retrospective cohort study[J].J AntimicrobChemother,2010,65(8)∶1779-1783.[9]Revilla N,Martin⁃Suarez A,Perez MP,et al.Vancomycin dosing as⁃sessment in intensive care unit patients based on a population phar⁃macokinetic/pharmacodynamics simulation[J].Br J Clin Pharma⁃coll,2010,70(2)∶201-212.[10]吕玮.耐药革兰阳性球菌感染的诊治[J].中国医刊,2013,10∶8-10.收稿日期:2013-12-2521　(总200)‘中国临床医生“2014年第42卷第3期 •专题笔谈•《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》解读作者：葛瑛作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 感染内科,北京,100730刊名：中国临床医生英文刊名：Chinese Journal for Clinicians年，卷(期)：2014(3)引用本文格式：葛瑛《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》解读[期刊论文]-中国临床医生 2014(3)。