下载文档原格式
分泌黏蛋白，胆囊管梗阻时形成“白胆汁”根据胆管有无扩张、扩张部位和成都，判断黄疸性质以及胆道阻塞部位体征减轻并非病情好转：炎症穿孔至邻近器官等形成胆囊胃肠道内瘘→内瘘减压使炎症迅速消退女性多见最终需要手术形态学名称，泛指，多为良性有学者认为是胆管癌的癌前病变大剂量不能获益还增加不良事件发生几率胆道疾病解剖生理概要影像学检查胆道畸形胆石病胆道感染胆道蛔虫病原发性硬化性胆管炎胆道疾病常见并发症胆囊息肉和良性息肉胆道恶性肿瘤应用解剖生理功能（一）胆汁的生成、分泌和代谢（二）胆管的生理功能（三）胆囊的生理功能1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能1.超声检查2.X 线检查3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC ），经皮肝穿刺胆管引流（PTBD ；PTCD ）4.内境逆行胰胆管造影术（ERCP)5.术中及术后胆管造影6.核素扫描检查7.胆道镜检查8.CT9.MRI 和磁共振胆胰管成像（MRCP ）10.内镜超声（EUS ）首选方法胆囊结石典型表现——强回声光团其后伴声影，可随体位移动对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声胆道闭锁先天性胆管扩张症病因病理临床表现诊断治疗1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传因素：女性＞男性80%儿童期发病Ⅰ型：囊性扩张（最常见）Ⅱ型：憩室样扩张Ⅲ型：胆总管十二指肠开口部囊性突出Ⅳ型：肝内外胆管扩张Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli 病）扩张囊壁因炎症、胆汁潴留而引起溃疡，甚至癌病腹痛、腹部肿块和黄疸三联征右上腹部可持续性钝痛黄疸呈间歇性晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症三联征+超声，CT ，MRI ，MRCP尽早手术（切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y 吻合）概述胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石急性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗1.胆囊管梗阻：结石嵌顿引起2.细菌感染逆行性血源性淋巴源性主要致病菌：大肠埃希菌单纯性→化脓性→坏疽性（常并发胆囊穿孔）1.胆绞痛：右上腹阵发性疼痛，饮食有关，夜间常发作2.发热，畏寒3.少数黄疸4.体格检查：压痛，腹膜刺激征，Murphy 征阳性5.实验室检查：WBC ↑，老年人可不升高，超声明显水肿时见“双边影”临床表现+体征+辅助检查1.非手术治疗2.手术治疗术前准备等，大多数病人能够控制病情发展，行择期手术胆囊切除术（择期）部分胆囊切除术胆囊造口术PTGD （急性过渡性）病因病理临床表现治疗病因不明，致病因素为胆汁淤滞和缺血，细菌感染多见于男性，表现和急性胆囊炎相似手术治疗为主，方式与结石相似病因病理临床表现诊断治疗急性胆囊炎反复发作形成，胆囊慢性炎症急性胆囊炎发作史，体查可无阳性体征，胆囊区压痛临床表现（反复发作右上腹痛）+Bus （胆囊壁厚，多伴结石）应手术切除胆囊，不能耐受者保守治疗临床表现诊断治疗剧烈腹痛与较轻的腹部体征不相称“症征不符”1.非手术治疗2.手术治疗解痉止痛利胆驱虫抗感染纤维十二指肠镜取虫指征：保守治疗无效，出现并发症胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性急性胰腺炎胆囊压力升高→胆囊壁缺血坏疽→穿孔伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生胆囊底部多见，颈部次之胆道疾病和胆道手术后严重并发症，上消化道出血的常见原因胆道结石感染是常见原因病理基础：炎症胆管壁破溃与血管形成内瘘肝内胆道出血多见临床表现治疗诊断三联征：胆绞痛，黄疸，上消化道出血胆道出血为周期性出血病史，周期性发作三联征1.非手术治疗2.手术治疗首选反复大出血，严重胆道感染胆囊息肉胆囊腺瘤病理诊断治疗肿瘤性：腺瘤，腺癌非肿瘤性：胆固醇，炎性，腺肌增生一般无症状，B 超，CT ，MRI ，穿刺活检无需手术：无恶变危险因素，无临床症状手术指征1.直径超过1cm2.年龄超过60岁3.单发病变4.合并胆囊结石，胆囊壁增厚常见良性肿瘤，确诊应手术胆囊癌胆管癌病因病理临床表现治疗预防70%与胆结石有关多发在胆囊体和底部，少数在颈部82%腺癌淋巴转移多见女性：男性=3~4：1，50岁以上多见早期：无特异性症状或慢性胆囊炎症状晚期：右上腹痛，钠差，消瘦，贫血，黄疸，发热，腹水，右上腹包块实验室检查：CEA ，CA19-9（敏感，无特异性），CA125升高B 超，CT ，MRI ，穿刺取胆汁1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性切除术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术0期，Ⅰ期ⅡA ，ⅡB ，ⅢAⅢB ，ⅣA ，ⅣB不能切除首选手术治疗，放疗化疗多无效特点特点病因部位病理临床表现和诊断外科治疗进展快，预后差上段胆管癌：肝门部胆管癌左右肝管开口处占50%~70%（肝门处）转移慢，生长迟，远处转移少见不明，与胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症相关中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘下段胆管癌：十二指肠Bismuth 分型乳头状癌结节状癌弥漫性癌组织学：95%腺癌1.黄疸2.胆囊肿大3.肝大4.胆道感染5.实验室检查6.影像学检查逐渐加深，大便灰白，半数伴皮肤瘙痒和体重减轻Murphy 征可能阴性，上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小首选B 超1.胆管癌根治性切除手术2.扩大根治术3.姑息性手术上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌I 型，部分Ⅱ型：切除胆囊和肝外胆管，胆管空肠Roux-en-Y部分Ⅱ型，Ⅲa 型，Ⅲb 型：同上，外加小范围中央肝切除或同侧半肝切除胰十二指肠切除术PTCD胃空肠吻合术原则上争取根治性切除，放疗化疗多无效非手术为主，出现并发症考虑手术病因病理临床表现诊断治疗不明确，与自身免疫、遗传、感染有关胆管广泛性纤维化，胆道狭窄，胆汁淤积，肝硬化70%男性，起病缓慢无特异性，主要为不明原因黄疸，间歇加重临床表现+ERCP ，PTC ，MRCP （主要依据）以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点晚期：持续新梗阻性黄疸，胆汁性肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝衰竭药物治疗熊去氧胆酸（UDCA ）胆汁引流胆肠吻合肝移植病因胆道梗阻细菌感染病理肝内外胆管结石，胆道寄生虫，胆管狭窄临床表现胆管梗阻→细菌入血Reynolds 五联征：急性胆管炎的Charcot 三联症，休克，神经中枢受抑制发病急骤，进展迅速体格检查：肝区叩痛，胆囊肿大辅助检查：WBC ↑，中性粒细胞比例↑，胞浆出现中毒颗粒，肝功能受损，凝血酶原时间延长治疗1.非手术治疗2.紧急胆管减压引流3.后续治疗PTCD ：紧急胆道引流ENBD急诊胆总管切开减压置管1~3月后彻底手术治疗原则：解除胆道梗阻并引流目前无理想的治疗方法，均为缓解症状治疗。
