住院病历评分标准09[1][1].12.1修改
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1 /次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1 /次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2
6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
1-3
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
1-3
3.对7-10天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、综合性讨论意见等。
2
15.其它
病程书写有其它欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围
手
术
期
记
录
（一）
12
1.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指证、拟施麻醉方式、注意事项等
小手术缺手术前小结
单项否决
（丙）
术前小结记录有缺项、漏项
0．5/处
2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
10（乙）
4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录综合意见
缺死亡病例讨论记录
10（乙）
死亡病例讨论记录不规范
1 /处
三、入院记录25分得分：
入院记录（或再次入院记录）
25
*由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时冠签
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自源自项目无患者签名的知情同意书1
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
10（乙）
非授权委托人签署的知情同意书
10（乙）
六、医瞩单及辅助检查单5分得分：
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0. 5
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
家
族
史
1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传史
1
如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5
湖北省病历质量考核评分标准
患者姓名科室住院号总分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
一、病案首页5分得分：
病案
首页
5
各项目填写完整、正确、规范
*首页空白
5
某项未填写、填写不规范、错误
0.5 /项
二、出院（死亡）记录10分得分：
出
院
（死
亡）
记
录
10
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
单项否决
（丙）
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
首
次
病
程
记
录
续上
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强
未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
1 /项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、外伤史、传染病史、输血史
1 /项
3.药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个
人
史
1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史
缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史
0. 5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
扣分及理由
项目得分
五、知情同意书10分得分：
知
情
同
意
书
10
1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名的知情同意书
单项否决
（丙）
2.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录，并按“规范”书写，
缺项或错误或不规范
0.5 /项
无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
2 /次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷
1 /项
8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1 /次
9*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
缺病史小结
1
不规范一处
0．5
初步
诊断
1
初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷
1
签名
1
有书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名
缺书写医师签名或无冠签名
1
四、病程记录40分得分：
首次病程
记录
5
1*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成
无分析讨论、无鉴别诊断
2
分析讨论及鉴别诊断不够全面
1
4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级
医师
首次
查房
记录
3
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
*无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成
10（乙）
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
10（乙）
缺某一部分内容或记录有缺陷
1 /项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
1 /项
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷
1-2
3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
缺麻醉记录单或麻醉记录
单项否决
（丙）
未记录麻醉中的病情变化和处理措施
1 /项
缺项或写错或不规范
0.5 /项
9.术后病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范
主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的
1
现
病
史
5
1.现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1 /项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1 /次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）
未按规定记录病程记录
1 /次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录
2
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
围
手
术
期
记
录
（二）
续上
6.有麻醉师术前查看病人记录单、有并发症患者随时访视，一般术后患者术后48小时内有随访记录
缺手术前、后麻醉医师查看患者随访记录
2
7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
陈述者
签名
2
病史记录要有陈述者签名并注明签名时间
无陈述者签名或不一致
2
未注明签名时间
1
体
格
检
查
5
1.项目齐全，填写完整、正确
项目不齐全，填写不完整、不正确
1 /项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分
2 /项
择期中等以上手术缺术前讨论记录
单项否决
（丙）
术前讨论记录有缺项、漏项
0．5/处
3．急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1 /次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2
6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
1-3
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
1-3
3.对7-10天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、综合性讨论意见等。
2
15.其它
病程书写有其它欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围
手
术
期
记
录
（一）
12
1.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指证、拟施麻醉方式、注意事项等
小手术缺手术前小结
单项否决
（丙）
术前小结记录有缺项、漏项
0．5/处
2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
10（乙）
4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录综合意见
缺死亡病例讨论记录
10（乙）
死亡病例讨论记录不规范
1 /处
三、入院记录25分得分：
入院记录（或再次入院记录）
25
*由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时冠签
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自源自项目无患者签名的知情同意书1
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
10（乙）
非授权委托人签署的知情同意书
10（乙）
六、医瞩单及辅助检查单5分得分：
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0. 5
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
家
族
史
1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传史
1
如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5
湖北省病历质量考核评分标准
患者姓名科室住院号总分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
一、病案首页5分得分：
病案
首页
5
各项目填写完整、正确、规范
*首页空白
5
某项未填写、填写不规范、错误
0.5 /项
二、出院（死亡）记录10分得分：
出
院
（死
亡）
记
录
10
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
单项否决
（丙）
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
首
次
病
程
记
录
续上
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强
未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
1 /项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、外伤史、传染病史、输血史
1 /项
3.药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个
人
史
1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史
缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史
0. 5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
扣分及理由
项目得分
五、知情同意书10分得分：
知
情
同
意
书
10
1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名的知情同意书
单项否决
（丙）
2.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录，并按“规范”书写，
缺项或错误或不规范
0.5 /项
无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
2 /次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷
1 /项
8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1 /次
9*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
缺病史小结
1
不规范一处
0．5
初步
诊断
1
初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷
1
签名
1
有书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名
缺书写医师签名或无冠签名
1
四、病程记录40分得分：
首次病程
记录
5
1*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成
无分析讨论、无鉴别诊断
2
分析讨论及鉴别诊断不够全面
1
4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级
医师
首次
查房
记录
3
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
*无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成
10（乙）
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
10（乙）
缺某一部分内容或记录有缺陷
1 /项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
1 /项
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷
1-2
3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
缺麻醉记录单或麻醉记录
单项否决
（丙）
未记录麻醉中的病情变化和处理措施
1 /项
缺项或写错或不规范
0.5 /项
9.术后病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范
主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的
1
现
病
史
5
1.现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1 /项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1 /次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）
未按规定记录病程记录
1 /次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录
2
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
围
手
术
期
记
录
（二）
续上
6.有麻醉师术前查看病人记录单、有并发症患者随时访视，一般术后患者术后48小时内有随访记录
缺手术前、后麻醉医师查看患者随访记录
2
7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
陈述者
签名
2
病史记录要有陈述者签名并注明签名时间
无陈述者签名或不一致
2
未注明签名时间
1
体
格
检
查
5
1.项目齐全，填写完整、正确
项目不齐全，填写不完整、不正确
1 /项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分
2 /项
择期中等以上手术缺术前讨论记录
单项否决
（丙）
术前讨论记录有缺项、漏项
0．5/处
3．急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况
