老年性心律失常_郭继鸿

JClinElectrocardiol，2010，Feb.19．No.1·心电学相关概念·

老年性心律失常不仅发病率高、危害性大，而且常伴有很多复杂的临床情况，常使治疗进退维谷，舍取棘手，甚至让医生产生望而生怯之感，成为心血管病和心律失常领域的一个难点。概念与定义顾名思义，老年患者发生的心律失常称为老年性心律失常。但老年人年龄的界定常不一致。在我国，中华医学会于1980s年代确定老年人的年龄标准为60岁，而1956年联合国曾将65岁作为老年人标准，但因发展中国家人口的年龄结构比较年轻，因而于1980年把老年人年龄的下限修订为60岁。因此，正式的定义应当为：60岁以上人群发生的心律失常为老年性心律失常。人口老龄化已成为全球性趋势，我国从2001年已进入快速老龄化阶段，老年人口的年增长率将超过世界发达国家和经济转型国家。2004年，我国60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%。专家预计，2020年我国老龄人口将有2.48亿，老龄化水平将达17%，医学与整个社会都面临着人口老龄化的挑战。可以肯定，老年性心律失常的发病人数将会剧增，发病率也将明显升高。分类与其他年龄组一样，老年性心律失常有多种分类法。一.按心率分类按心律失常发生时心率的快慢，老年性心律失常可分为缓慢性和快速性心律失常，而老年人缓慢性心律失常的发生率比年轻人高，尤其是阻滞性心律失常，如窦房阻滞；房内、房间阻滞；室内、室间阻滞；房室阻滞等比年轻人更多见。同时，相当比例的老年人还存在潜在性或隐匿性缓慢性心律失常，这将给药物治疗带来一定的顾虑与困难，使副反应的发生率更高。二.按发生部位分类根据心律失常的起源部位，老年性心律失常分成窦性，心房、房室交接区，心室等部位的心律失常，而老年患者的多部位、多类型心律失常共存的情况更为多见，使药物治疗时以选择广谱抗心律失常药为宜。三.按发生机制分类根据心律失常的发生机制，老年人心律失常可分成自律性、折返性、触发性三大类。对于老年患者，三种机制共存并相互渗透，相互影响的情况更为多见。例如老年心肌存在不同程度的纤维化和缺血，使自律性增高的心律失常容易发生，而老年人钙的代谢和转运容易发生障碍，使触发机制也易同时出现，这一特点也影响着抗心律失常药物的选择。四.按血流动力学的影响分类根据心律失常对血流动力学的影响，老年性心律失常可分成良性、恶性和中间型三种，但三者的发生比例与一般人群明显不同。若将临床所遇的室性心律失常，包括室早、频发室早、短阵室速、持续性室速、心室扑动和颤动都计算在内时，对一般人群，60%为良性心律失常，5%为恶性心律失常，35%为中间型（即可能为恶性，也可能为良性），有人称其为警告性心律失常。因一般人群中青年人发生功能性良性室早的比例大。但老年人不同，其良性室性心律失常发生的比例相对要低，而恶性室性心律失常的发生比例相对要高。因此，老年性室性心律失常的治疗应当更加积极。除上述4种分类方法外，因老年人存在着退行

老年性心律失常郭继鸿【关键词】老年性心律失常；退行性变；病理性心律失常［中图分类号］R540.4+1R541.7［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2010）01－058-010

北京大学人民医院（100044）

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性与心脏老化特有的现象和特征，随之产生了另一种分类法。心脏老化（presby-cardia）是指心脏随年龄的增长，出现形态结构和功能代谢的系列改变，这是全身衰老进程的一部分，两者相伴而生。心脏老化的发展缓慢，并呈进行性加剧。根据老年人存在退行性变引起的心律失常，可将老年性心律失常分成三类。1.老年退行性心律失常患者不伴有其他心血管病和疾病因素，明显属于因增龄引起的退行性变引起的心律失常。2.老年病理性心律失常老年患者既往已有或新发生的各种心血管病或疾病因素引起的心律失常称为老年病理性心律失常。例如50岁时已发生心肌梗死，进入60岁后心梗仍存在并引起的心律失常则属此类。3.老年特发性心律失常当老年患者的心律失常既不是退行性变引起，也不是病理性因素引起，而是病因不明时称为特发性。其可以是进入老年后新发生，但多数属于心律失常初发年龄较早但未能根治而带入老年。例如房室结折返性心动过速（房室结双径路），其年轻时就已存在，并因不伴器质性心脏病而诊断为特发性心律失常，进入老年后其依然存在时则归为本类。老年退行性心律失常一.心脏形态结构的退行性变1.心脏增重尸检资料证实，60岁后心脏重量每年增加1.0g，直到90岁后重量逐渐减轻。心脏重量的增加是心肌细胞体积增大的结果，而细胞的数量没有增加，心肌细胞体积增大引起的室间隔增厚要比游离壁更明显。同时，毛细血管供血的相对不足可引起“心肌细胞缺血样改变”，并使心肌收缩性和顺应性下降，心肌纤维化加剧。2.心肌纤维化老年心脏心肌间质的退行性变表现为纤维化，即心肌胶原的合成和分泌增多，使间质的胶原纤维过度增生。正常时其含量仅2%~4%，心脏老化时其能逐渐增加到8%~12%或更严重，显著的心肌纤维化将使心肌的僵硬度升高，舒张功能下降。3.淀粉样变60岁后心脏淀粉样变的发生率明显增加，这是心脏以外组织生成的前蛋白样（淀粉样）物质，经血液循环而沉积到心肌组织的结果。主要发生部位为左心耳（97%）、右心室（94%），左心房（93%），左心室（76%）和右心房（34%）。80岁以上的患者中，心脏淀粉样变的发生率高达80%以上。4.瓣膜改变老年瓣膜的退行性变主要发生在二尖瓣和主动脉瓣，表现为瓣叶增厚，瓣环钙化，引发瓣膜的关闭不全或狭窄。5.传导系统改变老年心脏的窦房结将出现纤维化，心外膜下的脂肪可浸入窦房结内。同时，窦房结内起搏细胞的数量下降，体积缩小（图1）。这些改变可使窦性心率随增龄而下降，最终发生老年退行性病窦综合征。老年

图1窦房结的退行性变A.儿童期窦房结：起搏P细胞（箭头指示）数量多而密集，间质（蓝色）成分少；B.老年人窦房结：起搏P细胞（箭头指示）明显减少，间质（胶原纤维）明显增多，并有脂肪浸润（上下可见）

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图3心脏纤维支架模式图图2房室结的增龄退行性变A.儿童的房室结：上下走行的胶原纤维束将细胞分隔成大小不等的细胞团；B.老年人房室结：可见明显的脂肪浸润

人房室结的纤维和脂肪组织也逐渐增多而最终发生萎缩（图2）。希浦系统的退行性变也表现为纤维化和脂肪浸润，但比房室结轻。6.心脏纤维支架的退行性变心脏纤维支架是指围绕在心室底部、房室瓣和主动脉瓣口周围的一套致密结缔组织形成的复合支架（图3），如同大型建筑内部的钢筋混凝土制成的框架，心脏的心房肌、心室肌细胞、心脏的瓣膜都附着在心脏纤维支架上。纤维支架将心房与心室的电和机械活动分隔开，起到“绝缘”作用，以及瓣叶固定等作用。因其血供差，承受的压力大，使纤维支架容易发生硬化和钙化，进而引起老年退行性心律失常。二.心脏功能与代谢的退行性变随着全身的衰老进程，随着心脏形态结构出现的退行性变，必将引起心脏功能与代谢出现相应的退行性变。1.收缩功能下降60岁后，心肌收缩力每年下降约1%，这是老年心脏每搏量下降（约15%）的主要原因。2.舒张功能下降60岁后，心脏舒张功能明显下降，这与心肌收缩后肌浆网回吸收Ca2+的速率下降有关。80岁时舒张功能仅是20岁人的50%，同时左房将出现代偿性增大。3.心输出量下降收缩与舒张功能的下降，以及窦性心率的下降必将引起心输出量的下降。静息卧位时，60岁人的心输出量比25岁者减少25%，而坐位时却无明显变化。不少老年人夜眠时可因一定程度的肺淤血而憋醒，经过一定时间的坐位后马上好转的现象与之有关。当心脏负荷较高时，70~80岁人的心输出量仅为20~30岁人的40%。4.变时功能下降窦房结变时功能的下降是指运动时随机体代谢率的升高窦性心率不能相应增加的现象，心脏变时

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功能的下降可使心脏储备力大大下降。变时功能的下降与心脏神经体液调节作用的下降有关，是因老年人神经元数量的减少和老年人对调节的反应减弱而引起。5.心脏电功能的减退及紊乱（1）自律性：当窦房结的纤维化、脂肪组织增多和起搏P细胞数量减少到一定程度时，窦性心率下降、窦性停搏、窦房阻滞将随之发生，严重时将发生病窦综合征，同时低位节律点的自律性也明显下降。（2）传导性：老年心脏电活动在传导系统的不同层面均有传导性的下降，严重者发生窦房、房室、房内、房间、室内和室间阻滞，老年患者心脏传导阻滞的发生率比一般人群增加2~3倍。（3）兴奋性：老年心脏各种心肌组织的不应期均有延长，使心脏的兴奋性下降，同时已发生退行性变的心房肌和心室肌的兴奋性增强，进而引发心律失常。（4）心电图改变：老年人心电图的生理性改变包括P波振幅降低，频率变慢，PR间期轻度或明显延长，甚至发生传导阻滞，QT间期延长，QRS波振幅下降，时限增宽，切迹增多，T波低平，电轴左偏等。三.老年退行性心律失常的临床特点伴随心脏形态结构与功能代谢的退行性变程度的增加而引发的心律失常称为老年退行性心律失常。与其他年龄组不同，其为老年人特有，临床特点见下。1.发病年龄高本病患者的发病年龄较高，多在进入老龄后发病，或中年发病而进入老年后病情明显加剧。应当强调，人体老化的起始年龄、进展速度、严重程度有着明显的个体差异。实际上，从30~40岁起，人体的老化就已开始，只是程度轻而不显露，当随着增龄老化现象逐渐加重到一定程度时则形成退行性疾病。2.病情进展缓慢老年退行性心律失常的病情呈缓慢进展，到一定年龄时，严重的老化或老化明显加剧时可使病情加重。例如“特发性”双束支阻滞可持续存在数年，当最终进展为二度或三度房室阻滞时，才引起严重的血流动力学后果。3.缓慢性心律失常更为多见老年退行性心律失常多数为缓慢性心律失常，表现为病窦综合征、Lev病、特发性双分支或三分支阻滞等。少数患者表现为快速性心律失常，例如老年患者存在不明原因的短阵房速。4.不伴其他心血管病老年退行性心律失常是一个独立存在的疾病，是指没有或能够排除因其他心血管病引发的心律失常。患者的体检及超声心动图检查常正常，各种影像学及辅助检查未能发现其他明显病变而被诊断为“特发性心律失常”。因此，诊断前需除外其他疾病和病因，才能确诊为老年退行性心律失常。5.伴老年退行性变的其他证据临床最常见的老年退行性心血管病包括老年退行性心脏瓣膜病和老年退行性心脏钙化综合征，当患者已存在这两种疾病时，提示患者确实已存在老年心脏的退行性改变，因而可成为老年退行性心律失常的诊断旁证。6.几种老年退行性心律失常（1）Lev氏病：Lev氏病又称原发性传导束退化症，因Lev于1964年最早描述而得名。临床特征包括：①存在不明原因的双束支或三分支阻滞；②病程迁延缓慢；③不伴其他心血管病（可伴轻度高血压）；④尸检可见心脏纤维支架的硬化、钙化、甚至骨化；⑤经过数年可进展为二度或三度房室阻滞。（2）老年退行性病态窦房结综合征：其临床特征包括：①存在明确的病窦综合征；②不伴其他心血管疾病或病因；③存在老年心脏退行性改变的其他证据。四.老年退行性心律失常的治疗1.药物治疗老年退行性心律失常表现为缓慢性心律失常时，尚无更好的药物进行针对性治疗，因为这种退行性变既无药物可治，又因病程迁延，常不引起明显的血流动力学改变而无需治疗。一旦病情加重影响血流动力学时，可给予提高心率的阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素等西药治疗，以及附子汤、生脉饮等中成药治疗。稳定期时，多数患者需要给予缓慢心率的替代性非药物治疗，即植入心脏起搏器。当患者同时存在快速性心律失常时（如阵发性房性心动过速），则形成慢快综合征，使单纯的抗快速性心律失常的药物治疗面临困难。当患者表现为单纯快速性心律失常时，可常规给予抗心律失常药物治疗。2.非药物治疗老年退行性心律失常多数表现为缓慢性心律失常，非药物治疗主要是心脏起搏器，其不仅治疗自律性较低的心动过缓，还能治疗传导阻滞引起的心动过缓。除此，老年退行性心律失常还包括变时不良性病窦和药物性病窦等，这两类病窦也适合起搏器治疗。近年来有学者提出应用消融心脏局部迷走神经