心律失常(1)

严重心律失常的诊断治疗

心脏传导系统 由位于心脏壁内特殊心肌纤维构成，包括窦房结、结间束、房室结、房室束及分支。其产生、传导冲动，维持心脏正常节律和舒缩活动。

心律失常的定义：当心脏电冲动的起源、传导、频率、节律、传导途径和速度异常时称之。

病因：1.各类器质性心脏病，其中以冠心、风心、心肌炎、肺心、心肌病、高血压性心脏病多见；尤其在心衰、心梗、缺血、缺氧时；

2.电解质紊乱，如高钾、低钾；

3.药物的毒性作用，如洋地黄中毒所致的室性早搏，非阵发性室上性心动过速；胺碘酮中毒所致窦性停搏，传导阻滞等；

4.麻醉、外伤、手术； 5.亦可见于基本健康或植物神经功能失调者。

诱因：情绪变化，过度疲劳；大量饮酒、吸烟、浓茶、咖啡、失眠等；部分病因不明

机制：基本机制是冲动的形成、传导或冲动及传导均异常。

一、冲动形成异常：

1、窦房结发出冲动异常：窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏。

2、异位冲动形成：除窦房结外的房室结、结间束、希氏束、蒲肯野纤维等细胞均有自律性，可形成异位冲动。 在缺血、缺氧、药物作用下，无自律性的心房、心室肌细胞自律性增强，可形成异位冲动。

3、触发激动：心房、心室、希氏束、蒲肯野纤维在低钾、高钙、洋地黄中毒等情况下，在[3]相动作电位结束后即刻产生振荡电位而发生除极活动称后除极。当电位达到一定阈电位时可产生提早除极，产生提早的异常冲动。这种过程称触发激动。

二、冲动传导异常：

1、折返：是所有快速心律失常最常见的发病机制，可发生在心脏任何部位。

2、传导功能障碍：传导系统功能障碍时，可致不同类型、不同程度的传导阻滞，如窦房、房室、束支传导阻滞。

3、附加传导途径：某些人除正常传导途径外，尚有附加传导途径。如房室路、肯氏束等。窦房结发出的冲动除沿正常传导系统下传外，尚可沿附加传导途径提前下传心室，引起预激综合征或发生折返激动，引起快速心律失常。

心律失常的诊断

一、 症状（临床表现）：（部分病人无症状而在做ECG时发现）

正 文

1 模块二

任务1-3 心律失常病人的护理

【案例】

张先生，65岁,2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心梗。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐，立即吸氧行心电监测。建议住院治疗。

初步诊断：室上性心动过速

思考：

1．该患者患此种心律失常的主要原因是什么？

2．最主要的治疗原则是什么？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备对未确诊患者进行心电图机操作的能力、对需要进一步确诊患者进行24小时心电监护机使用的能力、对重症患者进行电除颤操作的能力。

2．专业理论知识：掌握心律失常病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对心律失常患者病情评估的能力，具备对心室颤动者抢救配合能力、能够指导患者合理饮食；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为心律失常制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】

一、概念

心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。在正常情况下，由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯耶纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，成为心律失常。

二、 病因及分类

各种器质性心脏病是引发心律失常最常见的原因。

（一）病因

1.窦性心动过速

病因：生理性：健康人饮咖啡、剧烈运动等器质性：甲亢、发热等

2.窦性心动过缓

病因：生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态。病理性：颅内高压、甲减。临床表正 文

2 现：胸闷、头晕

3.房性期前收缩

病因：生理性：过度疲劳、过度吸烟、饮酒，病理性：二尖瓣损害、各种器质性心脏病

4.室性期前收缩

病因：最常见为冠心病，特别是心肌梗死。

心律失常

心律失常心律失常

心律失常是临床上很常见的疾病之一，本病起病急、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼

的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升

方剂1

党参、玉竹、丹参、山楂各15克，生地、苦参、鹿含草各30克，灵芝、仙鹤草各10克

制用法：水煎服

适应症：各种心脏病所出现的心律失常

方剂2

党参30克，桂枝20克，炙甘草10克

制用法：水煎服

适应症：窦性心动过缓

方剂3

黄芪、茯苓、丹参各30克，党参、柏子仁各20克，桂枝、赤芍各15克，白术、远志各12克，附子10克，炙甘草6克

制用法：水煎服 适应症：窦性心动过缓水饮内停证

方剂4

炙甘草、茯苓、当归、麦冬各10克，黄精、生地、太子参各15克，陈皮9克，肉桂、川芎各5克

制用法：水煎服

适应症：窦性心动过缓气阴虚亏、心阳不足证

方剂5

朱砂1克，猪心1个

制用法：将朱砂塞入猪心煨之，吃心喝汤，每日1次。

适应症：窦性心动过速

方剂6

茯苓、酸枣仁、党参、夜叉藤、合欢皮各30克，麦冬、远志、五味子各12克，生地15克，当归20克，炙甘草6克

制用法：水煎服

适应症：窦性心动过速心血不足证

方剂7

桂枝、炙甘草各10克，党参、丹参、合欢皮、夜叉藤各30克，麦冬、生地各15克，远志12克，赤芍20克

制用法：水煎服

适应症：过早博动气血双亏证

方剂8

党参、麦冬、五味子、红花各10克，丹参、鸡血藤、百合、石草蒲各15克，元胡、没药各6克

制用法：水煎服

适应症：过早博动

方剂9

寄生、丹参、炙鳖甲、苦参、茵陈各20克，仙灵脾、白蔻各6克，赤芍、夏枯草各15克，生龙、牡各30克，佩兰10克

制用法：水煎服

适应症：心房颤动

方剂10

藿香、佩兰、半夏、陈皮、桔梗各12克，苏梗、白芷、大腹皮各6克，茯苓、白术各15克，厚朴10克

制用法：水煎服

适应症：室上性心动过速

心律失常

(一) 成人缓慢性心律失常1.成人缓慢性心律失常的识别：(1)缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。当心动过缓引起相关临床症状时，心率一般(2)临床症状和体征：胸部不适或疼痛，气短，意识水平降低，虚弱，疲劳，头昏，黑朦，低血压，癫痫样发作、先兆晕厥或晕厥等。ICU患者常表现为心电监护显示心动过缓，伴或不伴相关的逸搏以及频繁的室早或室性心动过速，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。 (3)心电图检查特征性表现：窦性心动过缓、PR间歇延长、窦性停搏、一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞包括I型（文氏）和II型（莫氏II型）、三度房室传到阻滞、室内传导阻滞等。2.缓慢型心律失常常见原因：除心脏原发疾病外，严重感染、使用抗心律失常药物、中毒以及疾病终末状态均可导致心动过缓。心脏原发疾病包括：(1)病态窦房结综合征窦性心动过缓窦房阻滞窦性静止心动过缓-心动过速变时性功能不全(2)心脏传导阻滞 一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞双分支或三分支阻滞3.处理流程：关键问题：是心动过缓导致了患者的症状还是其他疾病导致了心动过缓？决策点、：血流灌注是否充足？4.注意事项：（1）识别是否存在心动过速；（2）查找并治疗潜在病因，该过程必须保证：维持患者气道通畅；必要时辅助通气；检测血氧饱和度；有低氧血症时吸氧；监测血压和心率，进行12导联心电图检测，建立静脉通道； 询问病史并进行体查，查找并治疗可逆性病因。（3）判断症状和体征是否由心动过缓导致（关键问题） 必须排除由心肌功能障碍、呼吸功能功能障碍导致的症状和体征（4）判断血流灌注是否充足（决策点）如果患者血流灌注充足，观察并监测；如果患者血流灌注不足，给予干预处理。5.心动过缓的药物治疗阿托品：首剂推注0.5mg,每3-5分钟重复推注1次。最大剂量不超过3mg。注意：急性冠脉缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介导的心率增加可能使缺血恶化或增加梗死范围。存在2度莫氏II型或3度房室传导阻滞以及有新发宽QRS波型的3度房室传导阻滞患者，切勿依赖于阿托品。低于0.5mg的阿托品可能反而进一步减慢心率。多巴胺：每分钟2-10μg/kg静脉泵入。肾上腺素：每分钟2-10μg静脉泵入。异丙肾上腺素：每分钟0.5-2μg静脉泵入。6. 经皮起搏治疗：（1）定义：经皮起搏（TCP）治疗通过皮肤将电极起搏通过皮肤转到心脏上。许多除颤装置增加了起搏模式。TCP是在缓慢型心律失常血液灌注不能维持条件下，非药物紧急治疗措施之一。（2）TCP适应症：血流动力学不稳定的心动过缓；急性心肌梗死后伴有：有症状的窦性心动过缓，莫氏2度II型及3度房室传导阻滞，新发左侧、右侧或交替性束支传导阻滞或双束支传导阻滞；伴有室性逸搏心律的有症状的心动过缓。（3）注意事项：在起搏前应当给予患者镇定剂。如果经皮起搏不能获得电夺获和机械夺获，应给予患者多巴胺或肾上腺素，并依照专家意见准备经静脉心脏起搏。严禁对低体温患者进行TCP，也不推荐对心搏停止患者进行TCP；有意识的患者可能需使用镇痛剂以缓解不适，除非会导致病情恶化；请勿通过颈动脉搏动确认机械夺获，电刺激会导致类似于颈动脉搏动的肌肉抽搐。7.经静脉心脏起搏治疗：经药物治疗或皮起搏治疗仅能获得暂时的血流灌注改善，应寻求专家指导并准备经静脉心脏起搏。成人缓慢型心律失常经静脉心脏起搏治疗适用于窦房结功能障碍，心房内、房室结及心室内各种传到障碍、迷走神经兴奋导致的心动过缓不能满足基本生理需要。8.评估对治疗的反应：目标是确保临床症状的改善，而非准确的心率。有心动过缓导致的症状，通常在心率提高到60-70次/分时，会出现病情改善。（二）成人快速性心律失常1.成人快速性心动过速的识别：（1）定义：心率>120次/min。心电图呈窦性或其他快速心律，例如心房颤动(AF)、心房扑动、室上性心动过速（SVT）、室性心动过速(VT)及宽QRS快速心律。（2）临床症状和体征：伴有低血压，急性意识状态改变，休克征象，缺血性胸部不适，急性心力衰竭等表现。ICU患者常表现为心电监护示心动过速，呈窦性或其他快速心律，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。（3）心电图检查特征性表现：心电图呈窦性或其他快速心律。AF：心电图表现为各导联无P波，代之以小而快速完全不规则f波，频率为350-600次/min，P-R间隔完全不规则，心室率大多为100-160次/min。SVT：心电图表现为心率在160-220次/min，心律规则，房性者P波变形，P-R间期>0.11s，房室结性者无P波或逆形，P波,P-R间期宽QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率>120次/min。有时不能立即区分是哪类心律失常。常见的原因为预激综合征、室上性心动过速伴功能性室内差异传导、室性心动过速等。VT：QRS波群宽大畸形>0.12s,频率在100-220次/min，房室分离、心室夺获或心室融合波。2.快速性心律失常常见原因：心脏原发基础疾病、疼痛、容量不足、电解质失衡（特别是钾镁）、药物（抗心律失常药物、血管活性药物等）均可导致心动过速。心动过速包括窦性心动过速、房颤、心房扑动、折返性SVT、 单相波VT、多相波VT、不稳定型宽QRS波形VT。3.成人快速性心律失常的处理流程关键问题: