XXXX市64岁及以下成人全民健康体检表

编号□□□□□□--□□□--□□□--□□□□□XXX地区全民健康体检档案表（15岁以上城乡居民、机关企事业单位人员）姓名：身份证号：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：体检单位：建档人：责任医生：体检日期：年月日知情同意书通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。

建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。

其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康家庭建设。

我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们将如实提供有关信息（本知情同意书另附一份交给体检者本人）。

居民签字：年月日承诺书尊敬的各位群众：您好！为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。

我们将妥善保管您和您家人的健康档案（本承诺书另附一份交给体检者本人）。

单位盖章：年月日个人信息表填表说明：（此页不需打印）1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。

若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。

0-6 岁儿童无须填写该表。

2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。

基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表是一份用于评估老年人健康状况的体检表格。

下面是该表格的一些基本内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。

2. 既往病史：询问老年人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）或手术史。

3. 药物使用情况：了解老年人是否使用长期药物，并记录药物名称、剂量和用法。

4. 生活方式：询问老年人的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况。

5. 身体测量：测量老年人的血压、心率、腰围等。

6. 心血管系统检查：包括听诊心脏、检查颈动脉搏动、触诊腹部等。

7. 呼吸系统检查：听诊肺部、观察呼吸节律等。

8. 神经系统检查：检查老年人的神经系统功能，包括神经反射和肢体活动能力。

9. 心理评估：了解老年人的心理状况，包括记忆力、认知能力
和情绪状态等。

10. 实验室检查：进行必要的血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。

11. 其他检查：根据老年人的实际情况，可以包括眼底检查、
骨密度检查等。

以上只是一份基本的公共卫生老年人健康体检表的内容，具体的表格可以根据实际情况进行调整和补充。

这份体检表可以提供给医生或卫生专业人员进行老年人的健康评估与建议制定。

健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。

个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。

请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。

在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。

健康检查记录表样本表格标题：健康检查记录表健康检查记录表表格结构：填写说明：1. 序号：每次进行健康检查时，按照顺序填写序号。

2. 姓名：填写被检查人的姓名。

3. 性别：填写被检查人的性别。

4. 年龄：填写被检查人的年龄。

5. 体重：填写被检查人的体重，单位为千克。

6. 血压：填写被检查人的血压情况，包括收缩压和舒张压，单位为毫米汞柱（mmHg）。

7. 心率：填写被检查人的心率，单位为每分钟次数。

8. 身高：填写被检查人的身高，单位为厘米。

9. 体温：填写被检查人的体温，单位为摄氏度（℃）。

10. 检查结果：填写检查人员对被检查人的健康状况进行的评估或提供的建议。

使用说明：1. 该健康检查记录表用于记录每次进行健康检查的相关信息。

2. 每次进行健康检查时，将被检查人的相关信息填写到表格中。

3. 根据实际情况填写被检查人的体重、血压、心率、身高和体温等指标。

4. 检查人员根据对被检查人的评估或建议，填写相应的检查结果。

5. 可根据需要扩展表格的行数，以适应记录更多的健康检查记录。

注意事项：1. 填写时请确保信息的准确性和及时性。

2. 请勿将该健康检查记录表用于临床诊断或治疗用途，仅作为参考记录。

3. 对于涉及到临床诊断或治疗的问题，请咨询专业医生或相关健康机构。

4. 表格使用过程中应遵守相关法律法规和保护个人隐私的原则。

以上是健康检查记录表样本的文档内容，用于记录每次健康检查的详细信息。

请根据实际情况填写相关信息，并谨慎处理保护个人隐私。

如有任何疑问，请咨询专业医生或相关健康机构。

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

成年人体检表一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身高：5. 体重：6. 联系电话：二、基本体征1. 血压：测量血压，包括收缩压和舒张压。

2. 心率：检查心率，正常心率为每分钟60-100次。

3. 呼吸频率：测量呼吸频率，正常成年人为每分钟12-20次。

4. 体温：测量体温，正常体温为36.5-37.5摄氏度。

三、常规检查1. 血常规：包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，用于评估血液状况。

2. 尿常规：包括尿液颜色、透明度、PH值、蛋白质、糖、白细胞等指标，用于检测肾功能和泌尿系统状况。

3. 肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标，用于评估肝功能。

4. 肾功能检查：包括尿素氮（BUN）、肌酐等指标，用于评估肾功能。

5. 血脂检查：包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标，用于评估血脂水平。

6. 血糖检查：包括空腹血糖和餐后血糖，用于评估血糖控制情况。

7. 乙肝病毒检测：包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（Anti-HBs）等指标，用于筛查乙肝病毒感染。

8. HIV检测：用于筛查艾滋病病毒感染。

9. 梅毒检测：用于筛查梅毒感染。

四、器官检查1. 心电图：用于评估心脏功能和心脏病风险。

2. 胸部X光片：用于评估肺部情况和检测是否有肺部疾病。

3. 腹部超声：用于评估脏器状况，包括肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等。

4. 乳腺检查：包括乳腺超声、乳腺X光等，用于早期发现乳腺疾病。

5. 妇科检查：包括妇科超声、子宫颈涂片等，用于评估妇科健康。

6. 前列腺检查：包括前列腺特异抗原（PSA）检查等，用于评估前列腺健康。

五、其他检查1. 眼科检查：包括视力检查、眼底检查等，用于评估眼睛健康。

2. 口腔检查：包括口腔洁治、口腔X光等，用于评估口腔健康。

3. 骨密度检查：用于评估骨质疏松风险。

4. 幽门螺杆菌检测：用于筛查胃部细菌感染。

健康体检表(范本)健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□—12— 查体 查体 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□—13— 其 它 辅助检查血 糖 mmol/L （空腹□ / 随机□） 血常规*△ RBC /L ，Hb g/L ，WBC /L ，PLT /L ，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规： 虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性 □ 肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ， TBIL umol/L ， DBIL umol/L 肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L ，UA umol/L, 血 脂* mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能* BT PC APTT PT HBsAg * 1阴性 2阳性 □ HBsAb* 1阴性 2阳性 □ 心电图*△ 1正常 2异常(诊断 ) □ 胸部 X 线检查*△ 1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾： 双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它 特殊人群检糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白 ％ 高血压 血生化 K + , Na +查*CO P D 症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2 有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％—14—COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□—15— 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 心脏疾病 1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 血管疾病 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病 1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 呼吸系统疾病 1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核 6其他 肾脏疾病 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有 □ 其它疾病 1 2 3 4 住院治疗情况住院史 入/出院时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 / / 用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1 用法 每次 mg （片） 每天次 药物2 用法 每次 mg （片） 每天次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天次 药物4 用法 每次 mg （片）每天 次 药物5：胰岛素 用法 吸平均每日 小时 非免 疫规划预防接流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □ 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需2每年3每半年4 每三个月5其它□健康教育处方危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3改善饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。