特殊工种作业人员检查表

新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期：年月日姓名性别年龄贴一寸身份证号码从事工种本工种工龄彩照处工作单位联系电话(体检机构盖章) 既往病史左：左：矫正度数：裸眼视力矫正视力眼右：右：矫正度数：五其他眼病辨色力官医师意见（签章）：左：(米)耳听力其他耳疾科右：(米)鼻及鼻窦鼻嗅觉疾病身长(厘米) 体重(千克) 皮肤外科头颈四肢医师意见（签章）：平趾足脊椎关节血压毫米汞柱心率（次/分）神经及精神内科医师意见（签章）：肝脾胸部放射线检查医师签章：心电图检查医师签章：体检结论体检单位(盖章)：年月日本人声明本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。

签名：年月日1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表 4.9以上；3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表 5.0以上；特种作业人员体检说明4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表 4.8以上或者矫正视力应在对数视力表 5.0以上；5.从事登高架设人员无高血压；6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。

注：要求在县级以上医院进行体检。

特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“V” ，并写明“不合格”的原因；3. “胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员” ；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在 1.0 以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆1.6 米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5 米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18 周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和 2 寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。

（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。

（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。

特种作业人员体检表
注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。

姓名 性别 年龄 照
片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm 四肢
医师意见 （签字）：
体重
kg 关节
内科
血压
毫米 汞柱 内
脏
心率
次/分
医师意见 （签字）：
神经及 精神
五官科
眼
裸
眼视
力
左： 矫
正视
力 左： 辨色
辨色力 医师意见 （签字）：
右： 右： 其他 眼疾 耳
听力 左： 鼻
嗅觉
右： 耳疾
鼻及鼻
窦疾病
体 检 结 论
医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：
年 月 日
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）
本人签字： 年 月 日。

特种作业人员安全动态检查表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：特种作业人员安全动态检查表（2011.6月份）姓名检查日期工种、作业内容施工阶段检查情况徐加勇2011.6.15电焊工、现场电焊作业及焊接封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）唐正洲2011.6.15电焊工、现场电焊作业及焊接封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）王焕武2011.6.15架子工、现场脚手架及防护棚，临边防护作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）徐勤振2011.6.15架子工、现场脚手架及防护棚，临边防护作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）李再虎2011.6.15架子工、现场脚手架及防护棚，临边防护作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）韩飞燕2011.6.15架子工、现场脚手架及防护棚，临边防护作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）李思洲2011.6.15架子工、现场脚手架及防护棚，临边防护作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）王焕猛2011.6.15架子工、现场脚手架及防护棚，临边防护作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）姜波2011.6.15电工、现场临时用电封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）刘佳佳2011.6.15塔吊工、现场塔吊作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）张希亮2011.6.15塔吊工、现场塔吊作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）杨振2011.6.15塔吊工、现场塔吊作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）宋国猛2011.6.15塔吊工、现场塔吊作业封顶安全技术交底（有、无）班前活动记录（有、无）是否违章作业（是、否）是否持证上岗（是、否）检查人：日期：2011.6.15。