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三级医院复审实施细则第一篇：三级医院复审实施细则三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。
1.委托服务协议 2.质量保证条款二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。
六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
七、是否有完整的危急值报告登记资料。
八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。
十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录十二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。
十三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
十四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。
十六、分子生物学实验室、、HIV初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入十七、结核实验室应至少达到P2实验室标准。
十八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。
1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。
3.对工作人员的相关培训及记录十九、实验室出口处有专用的手部消毒设备二十、实验室工作人员应有健康档案管理二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人负责实验室的消防安全。
二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。
搅拌车辆管理制度第一章总则第一条为了规范搅拌车辆的管理，提高运输效率，保障道路安全，保障施工质量，制定本制度。
第二条本制度适用于所有搅拌车辆的管理和运营。
第三条搅拌车辆的管理包括车辆的购置、保养、维修、驾驶员管理等。
第四条搅拌车辆的运营包括车辆的运输、装卸、排班等。
第五条搅拌车辆的管理要遵守国家有关法律法规、标准和规范。
第六条搅拌车辆的管理要符合环保要求，保护环境。
第二章购置管理第七条搅拌车辆的购置要符合国家标准，符合安全要求。
第八条购置的搅拌车辆要进行验收，确保车辆的质量和完好。
第九条购置的搅拌车辆要定期进行安全检查和技术维护。
第十条购置的搅拌车辆要进行登记，建立档案。
第十一条购置的搅拌车辆要进行保险投保，确保人员和车辆安全。
第三章保养管理第十二条搅拌车辆的保养要按照规定的时间和标准进行，确保车辆的状态良好。
第十三条保养工作要做到定期检查、定期更换零部件、定期润滑等。
第十四条保养工作要建立档案，记录保养情况和维修情况。
第十五条保养工作要进行定期的安全检查。
第十六条保养工作要做到预防为主，及时发现并解决问题。
第四章维修管理第十七条搅拌车辆的维修工作要由专业技术人员进行，确保安全。
第十八条维修工作要做到及时、准确、彻底。
第十九条维修工作要进行质量检查，确保车辆修好后完好。
第二十条维修工作的费用要进行核算和结算，确保费用合理。
第二十一条维修工作要建立档案，记录维修情况和维修费用。
第五章驾驶员管理第二十二条搅拌车辆的驾驶员要持有相应的驾驶证，且在有效期内。
第二十三条驾驶员要遵守交通法规，确保安全驾驶。
第二十四条驾驶员要进行定期的安全培训，提升驾驶技术和安全意识。
第二十五条驾驶员要保持车辆清洁，保养车辆，确保车辆状态良好。
第六章运输管理第二十六条搅拌车辆的运输要做到及时、定点、定量。
第二十七条运输工作要做到安全、稳定、规范。
第二十八条运输工作要做到提前做好调度和计划，确保施工需求。
第二十九条运输工作要做到及时反馈运输情况，确保信息畅通。
三甲复审相关护理资料目录一、人力资源管理1.科室护理人员档案表2.护理人员资料复印件3.护理人员分层使用方案4.科室历年床护比档案5.科室的护理人员紧急调配制度二、护士交班报告三、护士排班资料1.护理人员弹性排班制度2.排班表；3.护士包干病人的记录四、患者评估记录（2个）1.一般评估记录单；2.自理能力评估记录单；3.住院患者护理计划单五、患者健康教育1.患者健康教育记录单；2.各专科疾病健康教育内容及流程六、护理安全管理1.防跌倒/防坠床制度2.跌倒/坠床登记3.风险评估单4.危急值登记本5.患者转科交接登记七、应急预案流程1.包括不良事件；2.公共事件；3.重点环节；4.突发事件应急预案流程5.患者安全八、护理不良事件1.护理不良事件制度2.护理不良事件上报表3.不良事件讨论登记本九、质量持续改进（3个，2010.2011.2012）1.评分表2.质控手册3.护理部督查护理质量反馈4.夜查房反馈表5.医院《医疗质量管理通讯手册》6.单病种流程7.护理临床路径质量控制标准十、护理相关文件1.卫生部、卫生厅、医院下发护理相关文件；2.其他相关文件十一、护理规章制度1.护理工作制度2.护理核心制度3.护理管理制度4.岗位说明书；5.岗位职责；6.APN排班岗位职责十二、护理教育培训1.专科培训资料；2.法律法规培训资料；3.院感培训；4.护理人员在职继续教育培训制度、计划、考核、进修计划、进修汇报等；十三、护理教学管理1.护理教学管理相关制度及教学文件；2.护理教学资料；3.护生教学手册；4.护生学习反馈、思想汇报十四、疾病护理常规1.2010年-至今护理部下发的一般疾病护理常规2.专科疾病护理常规3.危重疾病常规十五、护理工作手册1.护理部年计划2.科室年度护理工作计划3.科室年度总结4.护士长手册十六、仪器使用管理1.常用仪器使用制度、专科仪器使用制度与流程；2.仪器使用、维修登记本3.仪器台账十七、优质护理服务1.卫生部、卫生厅、医院优质护理服务相关文件；2.优质护理服务工作手册3.优质护理服务进度表；4.科室开展优质护理服务的相关资料十八、护士绩效管理1.奖金分配规定方案；2.分配细则；3.护理人员考核细则；4.护理人员奖惩记录；5.院发文件关于护理人员聘用制转侯人代、转人事代理，体现同工同酬的文件；6.护士对绩效分配的讨论记录或问卷十九、护理操作流程1.基础护理操作流程2.专科护理操作流程3.护理技术服务规范4.临床护理实践指南5.护理并发症及处理二十、医嘱查对登记2010年-至今登记本二十一、医院感染管理1.消毒登记本；2.空气培养；3.医疗废物处理登记及处理流程；4.院感相关文件二十二、职业防护资料1.职业防护制度；2.针刺伤登记及上报；3.预防职业防护措施：护理人员配置化疗药物、锐器处理、为隔离患者实施治疗、腰肌劳损、下肢静脉曲张防护等二十三、满意度持续改进1.2010年-至今护理部调查满意度调查反馈；2.科室满意度调查及改进3.工休座谈记录二十四、查房会诊病例讨论1.护理查房；2.护理会诊；3.病历讨论二十五、护理文化建设1.科室护理团队简介；2.科室护理文化活动资料。
三甲复审相关培训第一篇：三甲复审相关培训1、突发事件培训与教育，应急培训和演练：1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。
4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。
6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训7、对员工提供手卫生培训。
8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。
9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。
对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。
15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。
16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。
17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
18、有急诊手术管理的相关制度与流程。
对相关人员进行教育与培训。
19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
三甲医院复审准备及要求三甲医院的复审是医院运行和管理的一项重要环节，也是医院持续提高服务质量和管理水平的必备程序。
为了确保医院运营符合相关法规和规范要求，医院必须经过定期的复审，以评估机构是否符合相关标准和指南，提高医院的整体实力和竞争力。
1.制定复审计划：医院应提前制定复审准备计划，明确各项准备工作的内容、时间节点和责任部门，确保各项准备工作按计划有序进行。
2.整理材料和文件：医院需要按照复审要求，整理相关的材料和文件，包括医疗卫生服务管理制度、质量管理文件、医疗技术文件、医疗安全文件等，确保文件完整、准确、规范。
3.审核内部管理机制：医院需要对内部管理机制进行全面审核，包括领导班子、各科室的管理体系、医务人员的岗位责任等，发现并解决管理漏洞和问题。
4.进行内部评审：医院可以组织内部评审，评估各职能部门的工作表现和管理水平，发现问题和不足之处，并及时进行整改。
5.检查医疗设备和设施：医院应对医疗设备和设施进行全面检查，确保设备运行正常、设施整洁，符合卫生要求。
6.培训医务人员：医院可以组织各类培训和学习活动，提高医务人员的业务水平和服务意识，确保医务人员能够正确执行工作流程和规范。
7.梳理医疗流程和服务流程：医院需要梳理医疗和服务流程，发现短板和问题，加强对患者的服务意识和服务质量，提高患者满意度。
8.提高医疗质量：医院需要加强医疗质量管理工作，完善质量管理体系，提高医疗质量和安全水平，确保医疗服务的安全可靠。
9.做好危机应对准备：医院应制定危机管理预警和应对机制，提高突发事件的应急处置能力，确保医院在突发事件中能够稳妥、有效地应对。
10.完善医院信息化建设：医院应加强信息化建设，完善医院信息系统和数据管理，提高信息共享和数据安全，提高医院管理效率和服务质量。
在三甲医院复审过程中，医院管理层和全体员工需要配合协作，准备充分，确保医院能够通过复审，提高医院的整体竞争力和发展水平。
通过规范管理和持续改进，医院能够不断提升服务水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
临床科室三甲复审准备要点说明：1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。
如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。
一、科室管理（一）分级管理1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
（提供书面材料）2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
（各级人员需知晓并执行）5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）（二）人员管理1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
（科室有以上制度，熟知并执行）4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
有紧急替代人员的有效联络方式。
相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
三甲复审材料准备方案为迎接三甲复审，各科室，从现在开始到3月31日准备本科室三甲复审汇报材料，交三甲办OA指定文件夹中，供全体二院人评价；自3月1日起，三甲办每周公布各科室三甲复审汇报材料上交情况；自4月1日开始组织专家对科室上报材料进行现场落实情况抽查。
一、汇报材料形式：PPT1、以案例或解决的问题为主线说明管理实施过程。
特别是（医疗质量和患者安全管理改进）；2、以数据为主线说明管理实施过程（基于监测数据的质量改进活动）；3、以方案/计划执行情况为主线说明管理实施过程；4、每个汇报案例、解决问题、数据、方案/计划执行要有PDCA管理过程证明材料；5、数据要符合三甲评审《细则》第七章日常统计学评价内容要求；二、需要汇总材料时间段：自2016年11月到2018年底。
三、内容：各科室根据本科室三甲《细则》自评自审达标条款，特别是自评自审达到“A”条款为导向，进行自评自审材料汇总。
至少包括但不限于以下内容；1、必须有：患者10项安全目标实施方案/计划执行情况；2、必须有：医疗护理质量安全管理实施方案/计划执行情况（例如：住院超30天、非计划再次手术等）；3、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行情况；4、临床路径与单病种质量与管理持续改进情况（单病种质量控制指标形成和使用管理过程）；5、医联体建设；6、病历质量管理与持续改进；7、实施手术、介入等高风险技术操作人员授权、定期技术能力及质量绩效评价；8、麻醉和手术服务管理持续改进；9、门诊患者服务便捷性持续改进；10、医院应急系统快速反应能力；11、急诊急救、急诊重症病人就诊能力及质量持续改进；12、绿色通道管理；13、输血管理与输血院感控制；14、优质护理管理持续改进；15、信息管理持续改进；16、后勤保障，电梯、水、电、气供应系统展示及应急管理方案；节能降耗改进（措施及控制指标）；17、消防安全管理（培训、演练、灭火器材、危化品）；18、设备管理（应急调配）；19、药品保障管理及应急管理（用药安全性监测管理）；20、教学科研改进；21、国家法律、法规、政策情况（如医联体建设、抗菌药物管理）；22、院感控制及传染病防控管理持续改进；23、KPI指标管理；三甲办2019-02-14附：三甲复审专家可能检查：“患者10项安全目标”内容1.确立查对制度，识别患者身份；病人识别、转交接制度及流程；通过询问医护人员和查看记录证实。
