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2014年度患者病情评估总结与持续改进.doc

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住院诊疗管理与持续改进检查

住院诊疗管理与持续改进检查
3。各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。□是□否
问题反馈：
改进措施：
10、1.有病历书写基本规范。 □有□无
2.有住院病历质量监控管理规定。 □有□无
3。将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。 □是□否
4。医师对病历书写基本规范知晓率为100％。 □是□否
5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 □是□否
⑴作为大查房重点□是□否 ⑵有评价分析记录 □有□无
问题反馈：
改进措施（持续改进）:
评价、分析、（每季度)：
7。病历中记录会诊效果. □有□无
会诊制度落实情况
(1）有定期评价、反馈□有□无
（2)整改建议与持续改进□有□无
问题与缺陷反馈：
整改措施：
分析总结（每季度） ：
6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1.有出院指导与随访工作管理相关制度。 □有□无
2。向患者提供个体化的出院指导。 □有□无
阿旗医院住院诊疗管理督查记录
检查时间:年月日科室：
检查内2.对患者病情评估操作规范与程序.□有□无
包括以下项目:
⑴评估标准与内容 □有□无
⑵评估程序 □有□无
⑶评估重点范围 □有□无
⑷评估人资质 □有□无
⑸评估时限要求 □有□无
⑹记录格式规范 □是□否
3.科室有开展患者病情评估培训的记录。 □有□无
（7）单病种质量监测指标□是□否（8)⑻合理用药监测指标□是□否
2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析.□是□否
3。通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。□是□否
1.各科室对本科室的质量与安全有：
⑴指标□是□否⑵分析□是□否

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：科年度： 2020人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。

所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

医疗质量管理与持续改进督导检查表模板

医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
十、床位使用率
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。

医疗质量管理与持续改进记录

医疗质量管理与持续改进记录

医疗质量管理与持续改进记录
一、院前急救病人医疗质量管理记录1.病情诊断：根据患者及其家
属所提供的情况，经医生会诊，确定该患者的病情。

2.医疗措施：针对该
患者的具体病情，采取有效的医疗措施。

3.药物管理：根据该患者的具体
病情，使用哪些药物，及其使用时间，定量等。

4.病情评估：对病情进行
定期评估，监测病情和治疗进展情况。

5.术前评估：对病情，预期效果，
和术前检查结果进行评估，有效预防手术过程中可能出现的问题。

6.术中
护理：根据患者的情况，及时给予术中护理和支持，以提高术后效果。

7.
术后评估：对术后病情和术后恢复情况进行评估，监测术后恢复进展情况。

8.护理评估：监测患者的护理需求，按照规范进行护理。

二、院前急救病
人医疗质量持续改进记录1.改进医疗护理：定期评估护理人员的专业技能，采取有效的培训措施，改进护理水平，提高护理服务质量。

2.改善诊
疗方案：定期评估和改进诊疗方案，使用有效的疗法，提高患者康复率，
降低并发症发生率。

3.质量检测：定期检测药品，诊疗设备等，确保使用
安全，提高治疗效果。

4.病人教育：为病人提供周全的信息。

住院诊疗情况分析与持续改进

住院诊疗情况分析与持续改进

金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进
其中： C级标准：共92条能完成80条比例：87%
不能完成12条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
B级标准：共28条能完成18条比例65%
不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
A级标准：共12条能完成6条比例：50%
不能完成6条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限。

病情评估检查总结

病情评估检查总结

病情评估检查总结标题：病情评估检查总结引言概述：在医学领域，对病情进行准确的评估和检查是非常重要的，这有助于医生制定合适的治疗方案，提高治疗效果。

本文将从不同角度总结病情评估检查的重要性和方法。

一、临床症状评估1.1 病史询问：详细了解患者的病史，包括疾病发生的时间、症状的持续时间、症状的性质等。

1.2 体格检查：通过仔细的体格检查，观察患者的身体状况，包括皮肤、黏膜、体温、脉搏等指标。

1.3 专科检查：根据患者的症状进行相应的专科检查，如心电图、超声检查等，以进一步了解病情。

二、实验室检查2.1 血液检查：通过血液检查可以了解患者的血常规、生化指标、炎症指标等，有助于判断疾病的类型和严重程度。

2.2 尿液检查：尿液检查可以反映患者的肾功能、代谢情况等，对某些疾病的诊断和治疗具有重要意义。

2.3 影像学检查：如X光、CT、MRI等影像学检查可以直观地观察患者的内部器官情况，帮助医生做出准确诊断。

三、功能检查3.1 心电图：心电图是检测心脏电活动的重要手段，可以评估心脏功能和诊断心脏病。

3.2 肺功能检查：肺功能检查可以评估患者的呼吸功能，帮助医生判断肺部疾病的类型和程度。

3.3 神经系统检查：神经系统检查包括神经系统体征、脑电图等，可以评估患者的神经系统功能，对神经系统疾病的诊断和治疗至关重要。

四、特殊检查4.1 病理检查：病理检查通过组织学或细胞学的方法，观察病变的组织结构，帮助医生明确病变的性质和病情的发展趋势。

4.2 基因检测：基因检测可以检测患者的遗传信息，帮助医生诊断遗传性疾病，指导治疗方案。

4.3 免疫学检查：免疫学检查可以评估患者的免疫功能，帮助医生判断自身免疫性疾病等。

五、综合评估5.1 综合分析：将临床症状、实验室检查、功能检查和特殊检查结果进行综合分析，帮助医生做出准确的诊断和治疗计划。

5.2 重点关注：根据病情的严重程度和发展趋势，重点关注患者的症状变化和检查结果，及时调整治疗方案。

医院患者病情评估制度

医院患者病情评估制度
4.将病情评估质控结果作为科室和医护人员绩效考核的重要依据。
十九、病情评估的国际化接轨
1.关注国际病情评估的最新动态和发展趋势，借鉴先进经验和做法；
2.参与国际病情评估相关的合作项目，提升医院在国际上的影响力；
3.推动国际病情评估标准的本土化，结合我国实际优化评估体系；
4.通过国际交流，提升医护人员病情评估的国际化视野和专业水平。
八、病情评估的信息化建设
1.医院应加强病情评估信息化建设，利用电子病历系统提高评估效率和质量；
2.开发和应用智能化评估工具，辅助医护人员进行病情分析和决策；
3.建立病情评估数据库，实现病情数据的实时监控和分析；
4.通过信息化手段，促进病情评估结果的共享，提高多学科协作治疗效果。
九、病情评估的伦理与法律要求
二、病情评估的组织与管理
1.医院成立病情评估小组，负责全院病情评估工作的组织、协调和监督；
2.各临床科室设立病情评估工作负责人，负责本科室病情评估工作的具体实施；
3.医院定期组织病情评估培训，提高医护人员病情评估能力；
4.医院建立健全病情评估相关制度，确保病情评估工作的顺利进行。
三、病情评估的标准与方法
四、病情评估的流程
1.患者入院后，责任护士在8小时内完成入院评估；
2.患者病情发生变化时，医生应及时进行病程评估；
3.患者出院前，医生完成出院评估；
4.评估结果按照医院规定进行分类，实施相应的医疗措施。
五、病情评估的持续改进
1.医院定期对病情评估工作进行总结，查找存在的问题，制定整改措施；
2.鼓励医护人员参与病情评估的持续改进工作，积极提出意见和建议；
3.通过数据分析，优化病情评估流程，提高评估的准确性和实用性。

医疗质量安全管理与持续改进(5.住院诊疗管理与持续改进)

医疗质量安全管理与持续改进(5.住院诊疗管理与持续改进)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ内部审核人：日期：
病院对科室有明白的质量与安然指标,病院与科室按期评价,有中断改良的后果.
【C】
1.病院对科室有明白的质量与安然指标,包含：住院重点疾病的总例数.逝世亡例数.两周与一个月内再住院.非预期手术例数等;患者安然类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;病院沾染掌握质量监测指标.
2.按期剖析质量与安然指标的变更趋向,权衡本科室的医疗办事才能与质量程度.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组,负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.有规范运用与治理抗菌药物的相干轨制.
2.抗菌药物运用相符《抗菌药物临床运用指点原则》等规范.
3.实施三级治理,临床医师经由培训.考察及格后方可授予三级治理的处方权.
4.按期开展抗菌药物临床运用监测与评估,按细菌耐药的信息调剂抗菌药物运用.
【B】相符“C”,并
落实抗菌药物处方点评轨制,改良抗菌药物运用.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.

住院诊疗情况分析与持续改进

住院诊疗情况分析与持续改进

金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进
其中：C级标准：共92 条能完成80 条比例：87 %
不能完成12 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
B级标准：共28 条能完成18 条比例65 %
不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
A级标准：共12 条能完成 6 条比例：50 %
不能完成6 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限。

患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。

1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可申请会诊，再集体评估。

9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

住院诊疗管理与持续改进管理

住院诊疗管理与持续改进管理
十二、未来规划与创新发展
1.诊疗技术创新
（1）跟踪国内外诊疗技术发展趋势，引进新技术、新方法。
（2）鼓励创新研究，提高诊疗技术的自主创新能力。
2.服务模ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ改革
（1）探索新型医疗服务模式，如远程医疗、智慧医疗等。
（2）优化服务流程，提高医疗服务便捷性和高效性。
十三、人才培养与职业发展
1.人才培养计划
（1）制定系统化的人才培养计划，包括专业技能培训、管理能力提升等。
（2）充分尊重患者知情同意权，做好知情告知工作，保障患者自主选择权。
十、内部管理与监督
1.绩效考核与激励机制
（1）建立科学合理的绩效考核体系，激励医护人员提高工作质量。
（2）定期对医护人员进行绩效评估，根据结果调整人力资源配置。
2.监督与问责
（1）设立监督机构，对诊疗活动进行定期或不定期的监督、检查。
2.市场拓展
（1）研究市场需求，拓展医疗服务领域，开发新的服务项目。
（2）加强与保险公司、企业等合作，拓展医疗服务的商业渠道。
十七、文化建设与团队凝聚力
1.文化培育
（1）塑造积极向上的医院文化，提升员工的文化认同感和归属感。
（2）开展丰富多彩的员工文化活动，增强团队凝聚力。
2.团队协作
（1）强化团队协作精神，建立高效协同的工作机制。
住院诊疗管理与持续改进管理
一、住院诊疗管理
1.入院评估
（1）患者入院后，责任护士应及时对患者进行全面的健康评估，包括病史、生理状况、心理状况等方面。
（2）根据患者病情，制定针对性的诊疗计划，确保患者得到及时、准确、有效的治疗。
2.诊疗实施
（1）严格按照医嘱执行治疗方案，确保患者用药、治疗的安全性和有效性。

医疗质量检查及持续改进措施

医疗质量检查及持续改进措施
二、整改措施:
各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进．统一学习中医病历书写规范,进行规范化培训。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
外科
骨伤科
心血管病科
妇产科
血液病科
神志病科
肺脾科
急诊科
老年肾病科
肛肠科
皮肤科
口腔科
耳鼻喉科
手麻科
均分
本月进行医疗质量检查考评,各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、存在问题:
重点病种质量监控管理不到位,中医方药应用不合理．
二、整改措施:全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录,制定鼓励措施,加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。
二、整改措施：
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。系统学习中医四诊知识，细化中医理论知识。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
外科
骨伤科
心血管病科

2014年度患者病情评估总结与持续改进

2014年度患者病情评估总结与持续改进

2014年患者病情评估督导检查总结分析一、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于2014年12月20-28日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。

1.随机检查2014年120份归档病例，其中神经内科：13份；儿科：7份；重症医学科：5份；眼科：6份；心内科：10份；内分泌科：9份；骨科：11份；中医科：10份；耳鼻喉科：6份；普通外科：4份；老年病科：5份；妇科：4份；放疗科：4份；泌尿外科：2份；脑外科：4份；呼吸内科：7份；化疗科：6份；消化内科：2份；急诊科：1份；心胸外科：1份；肿瘤外科：2份；口腔科：1份。

2.突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：儿科、眼科、心血管内科、骨科3.具体存在问题：(1)一般资料填写不全的有：神经内科2份；心血管内科6份；普通外科2份；妇产科1份；放疗科2份；脑外科3份；呼吸内科1份；中医科2份。

(2)基本病情状况填写不全的有：消化内科：1份；儿科：5份；耳鼻喉科：2份；重症医学科：4份；神经内科：3份；心血管内科：7份；普通外科：2份；内分泌科：2份；妇产科：2份；泌尿外科：2份；放疗科：1份；老年病科：2份；眼科：6份；脑外科：2份；呼吸科：2份；中医科：4份；骨科：4份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；急诊科：1份；(3)风险因素评估不足的有：儿科：2份；耳鼻喉科：5份；神经内科：1份；心血管内科：6份；普通外科：3份；内分泌科:1份；妇产科：4份；泌尿外科：1份；眼科：2份；放疗科：3份；脑外科：2份；骨科：10份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；化疗科：4份；(4)评估不能体现对诊疗方案支持：耳鼻喉科：2份；泌尿外科：2份；神经内科：2份；心血管内科：5份；放疗科：1份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；普通外科：2份(5)评估缺少上级医师签名:内分泌科：2份；普通外科：1份；心血管内科：1份；急诊科：1份；耳鼻喉科：1份；二、检查结果分析如下：各类问题病例占所有出现问题病例的比例三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占39%；其次风险因素评估不足占第二位，占32%；再次为一般资料填写不全占14%；评估不能体现对诊疗方案支持，占11%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科四、原因分析如下：1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。

医疗质量管理与持续改进__记录本

医疗质量管理与持续改进__记录本

科室：年度：1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量管理与持续改进计划。

6、质管科下发的医疗服务质量整改通知。

7、根据存在的问题制订相关整改措施(含终末病历及运行病历)，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。

8、每季度、半年进行一次工作小结，分析科室相关工作指标、质量指标情况，制定相应的整改计划并落实，每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。

医疗质量控制小组成员名单：组长：副组长：组员：具体职责分工：1、科医疗质量管理员负责各项医疗质量管理的监督工作，监督执行本科医疗质量管理方案，协助本科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。

重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。

发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。

定期组织本科人员进行医疗质量相关核心制度(如病历书写基本规范等)的学习，不断加强医疗质量意识。

监督检查本科合理用药情况。

催促本科医护人员严格执行各种规章制度。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部份，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范并组织实施，责任落实到个人。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。

采集与本科室有关的问题，提出整改措施。

主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。

医院急诊科中的质量评估与持续改进

医院急诊科中的质量评估与持续改进

数据驱动的质量改进策略
数据收集与整理
通过信息化系统收集急诊科相关 的各类数据，包括患者就诊数据 、医护人员工作数据、医疗设备 使用数据等，并进行整理和分类 。
数据分析与挖掘
利用数据分析技术对收集到的数 据进行深入分析，挖掘潜在的问 题和改进空间，为质量改进提供 数据支持。
基于数据的持续改
进
根据数据分析结果，制定针对性 的改进措施，并持续跟踪和评估 改进效果，实现急诊科质量的持 续改进。
02
急诊科质量评估现状
评估指标与标准
响应时间
衡量急诊科对患者需求的反应速 度，包括接听电话、派遣救护车 、患者到达医院后的初步处理等
时间。
治疗效果
评价急诊科对患者病情的治疗效果 ，如疼痛缓解、病情稳定等指标。
患者满意度
反映患者对急诊科服务的整体满意 度，包括医生沟通、护士照顾、环 境设施等方面的评价。
对医院急诊科的建议
完善评估体系
建议医院急诊科在现有评估体系的基础上，进一步完善关键绩效指标和患者满意度调查 等内容，形成更加全面、客观的评估结果。
强化数据分析能力
加强急诊科数据分析队伍的建设，提高数据分析能力，以便更好地发现问题和改进服务 。
推动持续改进
鼓励急诊科医护人员积极参与持续改进工作，落实改进计划，确保医疗服务质量的不断 提升。同时，医院应给予足够的支持和资源保障。
展望未来发展趋势
智能化技术应用
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，未来急诊科质量评估将 更加智能化，实现实时数据监测和自动预警。
多学科协作强化
急诊科作为医院的“前哨”，未来将与更多学科紧密合作，形成多 学科联合救治模式，提高患者救治成功率。
患者体验优化

患者病情评估总结与持续改进

患者病情评估总结与持续改进

患者病情评估总结与持续改进文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]2015年患者病情评估督导检查总结分析一、为促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，加强住院患者管理，切实保护患者合法权益，减少医疗纠纷的发生，医务科于2015年10月10-18日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。

1.随机检查2015年100份归档病例，其中神经内科11份；儿科2份；重症医学科1份；眼科7份；心内科17份；内分泌科8份；骨科3份；中医科4份；耳鼻喉科2份；普通外科13份；老年病科1份；妇产科11份；泌尿外科2份；脑外科1份；呼吸内科6份；消化内科5份；急诊科1份；心胸外科1份；肿瘤外科3份；肾病内科1份。

2.突出问题是科内对病情评估制度系统培训力度不够，这些科室是：普通外科、心血管内科、妇产科3.具体存在问题：(1)一般资料填写不全的有：神经内科1份；心血管内科2份；妇一科：1份；(2)基本病情状况填写不全的有：呼吸科1份；神经内科3份；中医科1份；普通外科4份；内分泌科2份；泌尿外科1份；心血管内科5份；妇产科4份；眼科2份；骨科1份；肿瘤外科1份；急诊科1份；消化内科1份；(3)风险因素评估不足的有：肿瘤外科1份；心血管内科3份；普通外科2份；妇产科2份；神经内科2份；眼科1份；骨科1份；内分泌科1份；(4)评估缺乏关键检验指标、影像结果：神经内科4份;心血管内科5份；妇产科5份；普通外科4份；眼科2份；内分泌科2份；肿瘤外科1份；消化内科1份；骨科2份；(5)评估缺少上级医师签名：骨科2份；耳鼻喉科1份；普通外科1份；二、检查结果分析如下：各类出现问题病例占所有出现问题病人的比例三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占37%；其次评估缺乏关键检验指标、影像结果占第二位，占35%；再次为风险因素评估不足，占18%；一般资料填写不全占5%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占5%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、重症医学科、中医科、呼吸科、肾病内科四、原因分析如下：1.科主任对科室医务人员病情评估制度所安排的系统培训力度不够，未引起科室医务人员重视，未将医院要求的培训内容如实执行。

医院患者服务与持续改进措施

医院患者服务与持续改进措施

医院患者服务与持续改进措施
1、医疗服务的可及性与连贯性：
(1)应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院，出院及健康教育和随访的连贯性。

(2)各项医疗活动均符合法律法规、条例、部门规章和行为规范的要求。

(3)患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。

2、维护患者的合法权益：
(1)患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案风险与益处、费用和临床实验等真实情况具有知情的权利患者在知情的情况下有选择的权利。

(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签订书面。

知情同意。

(3)保护患者隐私权，尊重民族习惯，宗教信仰。

3、患者投诉与纠纷处理：
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷并有记录及整改意见。

4、患者及其家属教育与沟通：
(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。

(2)科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。

5、就诊环境监管：
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。

(2)保护患者的隐私。

6、患者评估：
(1)科室负责对患者进行病情评估监管。

(2)患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导患者的诊疗活动。

患者病情评估制度

患者病情评估制度

患者病情评估制度在医疗领域中，患者的病情评估是一个至关重要的环节。

通过对患者的病情进行全面准确的评估，医护人员可以更好地制定治疗方案，提供个性化的医疗服务。

因此，建立一个科学规范的患者病情评估制度对于提升医疗质量、保障患者安全和提高医疗效率有着重要的意义。

一、制定患者病情评估标准患者病情评估标准应该基于医学理论和实践，并结合专业经验。

在制定标准时，应考虑患者不同病种和病情的特点，确保评估能够全面覆盖患者病情的各个方面。

同时，评估标准需要具备可操作性和实用性，方便医护人员进行评估。

二、明确评估指标和方法在患者病情评估中，需要明确具体的评估指标和方法。

评估指标可以包括患者的生命体征、疼痛程度、病情稳定性等方面的数据，还可以包括患者的自述病史、既往用药情况等信息。

评估方法可以根据具体情况选择，可以通过观察、询问和检查等手段获取相关信息。

三、建立病情评估表格和工具为了方便医护人员进行病情评估，可以建立相应的评估表格和工具。

评估表格可以包括患者的个人信息、评估指标和评估结果等内容，以便医护人员进行记录和查询。

评估工具可以是一些常用的测量工具，如血压计、心电图仪等，也可以是专门设计的问卷或量表，用于评估患者的情绪、疼痛程度等。

四、培训医护人员为了保证患者病情评估的准确性和一致性，需要对医护人员进行相关培训。

培训内容应包括评估标准、指标和方法，以及评估表格和工具的使用方法。

培训可以通过专家讲座、培训班等形式进行，还可以结合实际操作进行模拟训练，提高医护人员的评估能力。

五、持续改进和质量监控患者病情评估制度需要进行持续的改进和质量监控。

可以通过定期组织评估结果的回顾和分析，识别评估中存在的问题和不足，并及时进行改进和优化。

同时，还可以开展对病情评估结果的质量检查和验收，确保评估结果的准确性和可靠性。

六、优化信息化支持系统在现代医疗环境中，信息化已经成为医疗工作的重要支持手段。

为了提高患者病情评估的效率和质量，可以通过优化信息化支持系统来实现。

病情评估检查总结

病情评估检查总结

病情评估检查总结引言概述：在医学领域中，病情评估检查是非常重要的一环，它能够帮助医生准确了解患者的病情，制定合理的治疗方案。

本文将从病情评估检查的角度出发，总结常见的评估检查项目及其作用。

一、病史采集1.1 患者主诉：患者自己对病情的描述是了解病情的第一步，包括症状的发生时间、持续时间、症状的性质、程度等。

1.2 既往病史：了解患者的既往病史对于判断病情发展趋势和治疗方案的选择非常重要。

1.3 家族史：有些疾病具有遗传性，了解患者家族史可以帮助医生判断患者患病的风险。

二、体格检查2.1 一般情况：包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的检查。

2.2 皮肤检查：观察患者皮肤的颜色、温度、湿度以及有无异常的皮疹、疱疹等。

2.3 腹部检查：对腹部进行触诊、听诊、叩诊等检查，以了解腹部脏器的情况。

三、实验室检查3.1 血液检查：包括血常规、生化指标、凝血功能等项目，可以帮助医生了解患者的血液状况。

3.2 尿液检查：尿液中的蛋白、糖、细胞等指标可以反映肾脏功能和泌尿系统状况。

3.3 影像学检查：包括X射线、CT、MRI等检查，可以帮助医生了解患者内部器官的情况。

四、功能检查4.1 心电图：心电图是评估心脏功能的重要手段，可以检测心脏的电活动情况。

4.2 肺功能检查：通过呼吸功能检查可以了解患者的呼吸状况，判断是否存在肺功能障碍。

4.3 神经系统检查：包括神经系统的感觉、运动、反射等检查，可以帮助医生了解患者神经系统功能是否正常。

五、其他辅助检查5.1 生物标志物检查：通过检测患者的血液、尿液等生物标志物，可以帮助医生了解疾病的发展情况。

5.2 病理检查：对组织标本进行病理学检查，可以帮助医生明确病变的性质和程度。

5.3 介入性检查：包括内镜检查、心导管检查等，可以直接观察患者内部器官的情况。

总结：通过对病情评估检查的全面了解，医生可以更准确地判断患者的病情，制定更科学的治疗方案，提高治疗效果，帮助患者早日康复。

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2014年患者病情评估督导检查总结分析
一、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于2014年12月20-28日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。

1.随机检查2014年120份归档病例，其中神经内科：13份；儿科：7份；重症医学科：5份；眼科：6份；心内科：10份；内分泌科：9份；骨科：11份；中医科：10份；耳鼻喉科：6份；普通外科：4份；老年病科：5份；妇科：4份；放疗科：4份；泌尿外科：2份；脑外科：4份；呼吸内科：7份；化疗科：6份；消化内科：2份；急诊科：1份；心胸外科：1份；肿瘤外科：2份；口腔科：1份。

2.突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：儿科、眼科、心血管内科、骨科
3.具体存在问题：
存在问题例数
一般资料填写不全19例
基本病情状况填写不全56例
风险因素评估不足46例
评估不能体现对诊疗方案支持16例
评估缺少上级医师签名6例
(1)一般资料填写不全的有：神经内科2份；心血管内科6份；普通外科2份；妇产科1份；放疗科2份；脑外科3份；呼吸内科1份；中医科2份。

(2)基本病情状况填写不全的有：消化内科：1份；儿科：5份；耳鼻喉科：2份；重症医学科：4份；神经内科：3份；心血管内科：7份；普通外科：2份；内分泌科：2份；妇产科：2份；泌尿外科：2份；放疗科：1份；老年病科：2份；眼科：6份；脑外科：2份；呼吸科：2份；中医科：4份；骨科：4份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；急诊科：1份；(3)风险因素评估不足的有：儿科：2份；耳鼻喉科：5份；神经内科：1份；心血管内科：6份；普通外科：3份；内分泌科:1份；妇产科：4份；泌尿外科：1份；眼科：2份；放疗科：3份；脑外科：2份；骨科：10份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；化疗科：4份；
(4)评估不能体现对诊疗方案支持：耳鼻喉科：2份；泌尿外科：2份；神经内科：2份；心
血管内科：5份；放疗科：1份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；普通外科：2份 (5)评估缺少上级医师签名:内分泌科：2份；普通外科：1份；心血管内科：1份；急诊科：1份；耳鼻喉科：1份； 二、检查结果分析如下：
各类问题病例占所有出现问题病例的比例一般资料填写不全14%
基本病情状况填写不全
39%
风险因素评估不足32%
评估不能体现对诊疗方案支持11%
评估缺少上级医师签字
4%一般资料填写不全基本病情状况填写不全
风险因素评估不足
评估不能体现对诊疗方案支持
评估缺少上级医师签字
三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占39%；其次风险因素评估不足占第二位，占32%；再次为一般资料填写不全占14%；评估不能体现对诊疗方案支持，占11%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科 四、原因分析如下：
1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。

2.科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。

3.病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，多科室对发生病情变化未及时做好评估。

四、整改措施：
1.院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员，在规定的时限内做好患者入院病情评估，并详细填写各项目，患者病情危重，病情变化时随时评估，记入病程记录中。

2.医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。

3.督导科室在递交出院病例前注意自身审核，防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。

医务科
2014年12月30日。