煤工尘肺与肺结核Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly.编制：___________________日期：___________________煤工尘肺与肺结核温馨提示：该文件为本公司员工进行生产和各项管理工作共同的技术依据，通过对具体的工作环节进行规范、约束，以确保生产、管理活动的正常、有序、优质进行。
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尘肺与肺结核是各自独立的两个疾病, 但二者关系非常密切, 肺结核是尘肺最常见的合并症, 也是造成尘肺恶化, 劳动能力丧失和尘肺死亡的主要原因之一。
同时尘肺加重结核的恶化。
本文就尘肺与结核的关系及预防中的一些问题综述如下：1．尘肺是结核的易感人群1．1 尘肺结核患病率高尘肺结核是尘肺和肺结核病变混合存在的疾病, 存在双重免疫损害[1], 1956年Trask[2]报道美国11个州2 746名矽肺病例中有35%合并结核。
Burckhardt[1]报道1953~1957年之间瑞士1 127例矽肺患者中合并活动性肺结核为21.4%（73%经细菌学证实）；401例矽肺尸检中组织学证实肺结核43%。
国内1981年[3]报道10个大型矿务局资料统计煤矿尘肺中合并肺结核者为12.7~38.8%（平均22%）。
沈国安1989[4]报道1 706例煤工尘肺死亡分析中死于肺结核者占16.89%（占第三位）。
北京矿区1992年[5]报道159例煤矿工人尸检合并结核检出率为21.38%。
1995年国内有关文献[6]报道尘肺合并结核率Ⅰ期为33.9%, Ⅱ期为47.9%, Ⅲ期为84.8%。
1．2 尘肺患者机体的免疫状况下降结核是由细胞免疫控制的疾病, 其效应细胞是巨噬细胞, 巨噬细胞在吞噬结核菌、加工、处理抗原和传递抗原方面具有重要作用[7]。
由于矽尘对巨噬细胞的细胞毒作用, 使大量巨噬细胞变性、坏死、崩解。
沉积在肺组织中的矽尘不断地破坏一批又一批巨噬细胞, 使尘肺患者肺组织中巨噬细胞处于软弱状况[8], 致使入侵的结核菌得不到及时吞噬、消化和消除, 进而生长繁殖, 导致结核病发生。
同时资料表明[9]矽肺患者外周血T淋巴细胞减少, 其转化功能下降又为其易感染结核提供了第二个有利条件。
T淋巴细胞是结核免疫的反应细胞, 只有在T细胞数量足够、功能正常的情况下, 再遇到结核抗原物质, 才能释放各种淋巴因子, 介导一系列的免疫反应, 起到歼灭结核菌, 增强免疫力, 防止结核病发生和发展。
矽肺患者的免疫状况阻碍了反应细胞（T细胞）在结核细胞免疫中的正常功能, 削弱了多种淋巴因子, 特别是巨噬细胞激活因子, 反过来又影响了巨噬细胞激活和杀伤结核菌的能力[5]。
1．3 二氧化硅粉尘可增加结核菌毒力佐剂是一种具有加强抗原作用、增强机体免疫反应的有效物质, 结核菌和矽尘都具有佐剂作用已被多数学者公认[7]。
早在1913年Cesa-Bianch;1924年Gardenr;1962年Brosbe[10]通过动物实验已证实吸入二氧化硅粉尘的豚鼠再接种结核杆菌其结核病变明显加重。
1979年Karen[11]提出二氧化硅具有持久性佐剂作用,在矽尘佐剂作用下, 必然会使结核变态反应增强, 促使结核发展。
1．4 尘肺使肺部血液循环和淋巴循环受损, 影响抗病能力尘肺患者肺部弥漫性纤维化, 使肺部毛细血管和淋巴系统受到严重破坏,血管管壁增厚、变形、管腔狭小、甚至闭塞, 造成肺部血液循环不良, 血液供应减少, 使局部肺组织缺血, 削弱了肺组织对结核菌的抵抗力。
肺内淋巴系统纤维化, 淋巴道阻塞、破坏, 使原为免疫来源的淋巴系统不能抵抗入侵的结核菌[4] 1．5 尘肺结核的生存状况尘肺合并结核并发咯血、继发性气胸、肺心病等危重并发症发病率高[12]。
资料统计[7]煤工尘肺结核咯血并发率为30~70%；单纯尘肺发生继发性气胸占3~8%, 单纯结核不超过5%, 而煤矽肺结核则高达14.8%。
煤工尘肺结核死亡病例并发肺心病占37.7%。
尘肺合并结核后加速病人死亡。
经COX模型国内淮南矿务局[12]对116例煤工尘肺结核住院病例的生存研究表明, 5年10年和15年生存率分别为71.14%、58.79%、43.56%, 明显低于该矿的尘肺患病人群的生存率。
韩向午[13]分析一个矿务局4715例尘肺中累积合并结核1354例的预后分析, 尘肺结核生存率10年73.73%, 20年42.01%, 30年23.69%, 各时期生存率皆显著低于单纯尘肺的生存率。
2 尘肺结核加速肺功能恶化2．1 肺巨噬细胞在尘肺发展中起非常重要的作用, 是粉尘作用的主要靶细胞。
Heppelston等[14]研究发现石英粉尘诱导的巨噬细胞可分泌成纤维因子以来, 现已证明肺泡巨噬细胞在矽肺纤维化不同时期可分泌多种细胞因子。
有资料显示白细胞介素6（IL-6）能诱导胶原的合成[15]。
体外细胞培养证实：煤尘可诱导人肺泡巨噬细胞产生大量的IL-6[16]。
李万德[17]用卡介苗（减毒活的结核杆菌）活化肺巨噬细胞对二氧化硅粉尘反应作系统研究表明, 活化的巨噬细胞对二氧化硅吞噬最迅速, 细胞自身溶酶体释放、崩解、死亡最快, 从而释放很多致纤维化因子, 加速尘肺进展。
当尘肺合并结核时, 结核菌的佐剂作用, 加速了尘肺病变的发展屡有报道。
1961年Gross[18]报道结核菌素或结核菌进入矽肺病人体内, 使细胞反应增强, 并导致矽肺病变加重。
1976年Ziskind[19]实验表明即使存在细小的结核病灶也可使鼠身体上已有的矽肺结节病变更加发展。
2．2 尘肺结核病情严重, 病变进展快, 尘肺与结核病变相互影响, 当尘肺合并结核后, 多在尘肺原有症状基础上咳嗽、咳痰、气促、喘息、胸憋加重.。
尘肺结核病人的结核病变更容易浸润进展, 发展快。
肺结核促进尘肺结节的融合和肺纤维化, 从而构成X射线表现的团块影。
在Ⅲ期病人中合并结核据报道占50~100%[6], 资料表明尘肺结核出现空洞率高, 并随期别升高合并空洞也增加。
北京矿区职工医院观察统计煤工尘肺Ⅰ期合并结核空洞12.5%, Ⅱ期42.3%, Ⅲ期达到45.2%。
尘肺结核空洞长期迁延不愈, 甚至持续排菌, 成为危害周围环境中矽肺病人和健康人群的传染源。
2．3抗结核治疗效果差。
目前结核病治疗已进入化疗时代, 对单纯肺结核如果能够坚持规律化疗, 治疗成功率可达95%以上, 痰菌消灭可达到百分之百, 复发率可以降到0.5%左右[6]。
然而尘肺结核属难治性结核, 尘肺患者肺部纤维增生, 血管床破坏, 造成肺循环不良与血供不足, 使药物不易在结核灶内达到有效的杀菌浓度[5], 结核分支杆菌长期在低血药浓度刺激下向B、C群转化增多, 只有延长治疗才能杀死这部分细菌。
在六、七十_大大高于单纯肺结核。
2000年洪晓平报道[20]对100株结核杆菌的耐药情况分析, 矽肺结核和单纯结核的耐药率分别为95.2%和54.1%。
因此矽肺结核疗效差。
3尘肺结核的药物预防3．1 对已经感染结核菌尚未发病的人群, 投予抗结核药物预防结核病的发病称为药物预防[21]。
西欧国家多主张使用异烟肼（INH）作尘肺患者的药物防痨。
Manaco[22]1950报道811例矽肺患者服INH10mg/kg/d, 每年3个月, 连续2年以上, 与411例不服INH对比, 随访5年, 治疗组发病率为0.73%, 而对照组高达10.21%, 预防性治疗组比未治疗组结核发病率降低14倍。
1975年广东职防院[22]对115例矽尘作业工人和尘肺患者服用INH, 在8年随访中发现结核发病率减少77.6%。
2000年淮北矿务局[24]报道, 分组INH6个月, 利福平（RFP）3个月观察5年与对照组比较结核发病率下降为77.8%和88.5%。
3．2 INH对结核杆菌有良好的抗菌作用, 分子量小, 渗透力强, 能透入细胞内和病变组织中, 所以对细胞内外的结核菌都有杀菌作用特别对生长旺盛的繁殖菌作用强。
RFP与INH相似对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。
具2000年报道[20]单独服用INH3个月、4个月、5个月耐药者分别为61%、79%、93%；单独服用RFP1个月、3个月耐药率分别为10%、67%, 半年可以全部耐药。
INH、RFP联合应用可以延缓耐药产生。
3 .3 结核杆菌在体内外受物理、化学、药物以及机体免疫因素的作用, 易发生变异形成L型。
由于L型菌细胞中抗原成分如磷脂和腊脂的减少或丢失, 不能刺激单核巨噬细胞转变为上皮样细胞和朗罕式细胞, 故无典型的结核结节改变, 感染机体常缺乏明显的临床症状和体征, L型菌在体内长期生存或生长繁殖, 导致病情缓慢进展, 一旦机体抵抗力下降, L型菌大量繁殖或恢复为结核杆菌导致病情恶化进展。
叶松等[25]报道100例煤工尘肺患者痰标本中结核分枝杆菌检测均为阴性, 但结核分枝杆菌L型检测8例阳性。
126例煤工尘肺结核痰标本中结核分枝杆菌L型的阳性检出率为50.79%, 而结核分枝杆菌检出仅有14.29%。
究其原因一方面由于煤工尘肺患者机体抵抗力下降, 易感染结核, 另一方面也与结核分枝杆菌L型感染临床症状不典型有关。
INH、RFP对L型结核分枝杆菌感染有效。
综上所述, 尘肺结核是互相促进恶化的两个疾病。
众所周知尘肺纤维化是一个渐进性加重不可逆转的病理过程。
然而针对结核菌确有有效的抗结核药物。
对尘肺患者给予预防性抗结核治疗, 将是对尘肺患者的生命质量的一项重要保护措施而有待于推广。
