调剂差错的原因及防范

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

中草药调剂差错的原因及防范措施解读发布时间：2021-04-14T03:19:16.147Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2021年第2期作者：刘春艳[导读] 分析差错的原因，并采取有效的措施进行防范，提升医院的医疗服务质量。

资阳市雁江区中医医院 641300中草药调剂是医院调剂工作中关键内容，其工作质量具有重要意义，会对很多方面产生影响，比如，患者对于医院服务的满意情况、医院信誉，尤其是患者健康。

所以，这就需要注重中草药调剂工作，提升工作质量，分析差错的原因，并采取有效的措施进行防范，提升医院的医疗服务质量。

1、中草药调剂差错的原因常见的差错有多配、错配、漏配、剂量不正确等。

首先，错配是最常出现的一种问题，导致该问题出现的原因有：主治医生在开药物配方时的字迹一般都不规整，且一些重要的药名有相似性，易出现混淆。

中药在命名方面都具备特性，有很多名称都差不多，甚至是一字之差，这就需要在工作中严格谨慎，如果调剂人员疏忽就会导致配错或者是差错问题。

另外，调剂人员的配药习惯也是一个重要因素，他们甚至喜欢随意待用药物，这就会影响到治疗效果和患者的治疗时机；其次，漏配原因。

在工作中，这一问题也较为普遍，主要的原因就是体积蓬松的饮片。

一般调剂人员会依据处方顺序进行调剂，对于体积蓬松的饮片会选择最后配置，在配药结束后忘记饮片。

还有一些贵重药物以及另类的药物都是最后配置，也容易出现这种问题。

再次，剂量错误原因。

配药人员在工作时间长了之后，他们的敏感性就会减弱，易出现主观臆断行为，导致这一问题的出现。

最后，多配问题原因。

通常这一问题很少出现。

虽然较少产生，但是也还是存在的，通常是因为配药人员不够严谨造成的，这就要求他们能够树立正确的工作态度，提升自己的责任心，认真、严谨的对待每张处方，避免出现问题。

2、中草药调剂差错的防范对策对管理制度进行优化和健全。

要提升中草药调剂工作的质量，就需要具备健全的制度，提升药物各环节工作的治疗，比如，审核、复合等，对于重点药物，需要有目的性的进行审核，促进药物整体质量的提升。

药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。

然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。

为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。

二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。

这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。

4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。

这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。

三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。

由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。

经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。

案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。

患者在使用后出现过敏反应。

经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。

四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。

2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。

3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。

定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。

4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。

开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。

5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。

药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。

然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。

为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。

二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。

这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。

（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。

（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。

2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。

此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。

三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。

并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。

2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。

同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。

3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。

同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。

4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。

5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。

调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。

一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。

1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。

1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。

另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。

1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。

另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。

二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。

中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施中药调剂工作是中医药临床中的一项重要工作，负责根据医生的处方合理选取、配伍中药材，并按照一定比例进行加工、炮制，以期达到治疗、调理疾病的效果。

然而，在实际工作中，难免会发生一些差错，导致患者用药出现问题甚至不良反应。

本文将从发生差错的原因、分析及相应的整改措施方面展开讨论。

1. 差错原因分析1.1 流程不清：中药调剂工作涉及多个环节，包括接方、配药、炮制等。

如果工作流程不清晰，容易导致工作的杂乱、混乱和复杂度增加，从而增加差错的发生。

1.2 药材质量问题：中药材的质量直接关系到中药的疗效，而在选取和采购中药材时，存在一定的不规范性和难度。

如供应商提供的中药材质量不合格，或药材本身存在问题，都可能导致中药调剂过程中差错的发生。

1.3 配伍搭配不当：中药调剂的核心是配伍药材。

如果在配伍过程中，不考虑中药药性的相克相冲，或者配伍用量过大或过小，都会导致中药的疗效降低，甚至引起患者的不良反应。

1.4 人为因素：中药调剂工作是一项复杂且专业性较强的工作，需要技术人员具备一定的经验和专业知识。

如果技术人员操作不规范，或者存在马虎大意的情况，都可能导致中药调剂过程中的差错。

2. 整改措施分析2.1 规范流程：制定详细的中药调剂工作流程，包括接方、配药、炮制等各个环节，明确每个环节的职责和要求，确保工作的有序进行。

同时，建立标准作业操作规范，针对不同的中药材和处理方法，制定详细的操作指南。

2.2 加强质量控制：建立中药材供应商的评估、审核和监督机制，确保所采购的中药材质量合格。

对每一批次的中药材进行严格的检查，并建立质量档案。

2.3 加强配伍原则的培训：加强技术人员的配伍原则培训，使其对中药性味、归经、相克、相冲等有更深入的了解。

同时，引入现代科学技术，利用数据库和软件辅助配伍，提高配伍准确性和效率。

2.4 强化职业素养：提高技术人员的职业素养和责任意识，培养对工作的认真、细致和负责的态度。

调剂差错的原因及防范调剂差错是指在调剂作业过程中出现的错误，可能导致招生计划执行不当，给学生和学校带来诸多不利影响。

调剂差错的原因主要包括信息不准确、操作不规范、沟通不畅、人为疏忽等。

为了避免调剂差错的发生，可以采取以下防范措施：加强信息管理、规范操作流程、加强沟通和培训、建立严密的审核机制。

首先，信息不准确是调剂差错的一个重要原因。

调剂作业涉及大量的学生档案和信息资料，如果信息没有得到及时、准确的更新和整理，就很容易导致调剂时出现差错。

因此，在调剂工作中应加强对信息的管理，确保信息能够及时准确地传递和更新。

可以采用信息化系统对学生信息进行统一管理，确保数据的完整性和准确性。

其次，操作不规范也是调剂差错的一个主要原因。

调剂工作需要遵循一定的规范和程序进行，这样才能确保操作的准确性和有效性。

如果工作人员对操作流程不熟悉或不规范，就会容易出现差错。

因此，在调剂工作中需要建立规范的操作流程，并对工作人员进行培训，确保他们熟悉并遵循这些规范和程序。

再次，沟通不畅也会导致调剂差错的发生。

调剂作业需要不同部门之间的协作和配合，如果沟通不及时、不清晰，就很容易出现误解和偏差，从而引发差错。

因此，在调剂工作中需要加强沟通，确保各个部门之间能够及时、准确地传递信息，协调工作进度，共同完成调剂任务。

最后，人为疏忽也是导致调剂差错的一个重要原因。

调剂工作需要依赖大量的人工操作，如果工作人员疏忽大意，没有尽职尽责地完成工作，就会容易导致调剂差错。

因此，在调剂工作中需要建立严密的审核机制，对每一步操作进行严格的审核和检查，确保操作的准确性和可靠性。

总之，调剂差错可能导致招生计划执行不当，给学生和学校带来不利影响。

为了避免调剂差错的发生，需要加强信息管理、规范操作流程、加强沟通和培训、建立严密的审核机制等措施。

只有这样，才能确保调剂工作的准确性和有效性，最大程度地减少调剂差错的发生，保证招生计划的顺利实施。

药剂科调剂差错分析及防范药剂科是医院中非常重要的科室之一，药剂师作为药品调剂的主要负责人，需要保证药物的合理使用和安全性。

然而，由于人为因素等原因，药剂调剂过程中难免会出现差错。

本文将分析药剂科调剂差错的原因，并提出防范措施。

1.人为因素人为因素是调剂差错的主要原因之一、药剂师操作不细致、匆忙、疲劳等容易造成差错。

此外，对于一些相似的药品名称、包装等容易混淆的情况，也容易发生差错。

2.沟通不畅医院内部不同科室之间的沟通不畅，特别是在医技科室和临床科室之间的沟通中容易导致调剂差错。

医技科室一般会提供患者的病历、检验结果等信息，临床科室则提供用药要求。

如果这两方面的信息交流不畅，就容易导致调剂差错。

3.设备故障为了防范药剂科调剂差错，可以采取以下措施：1.加强人员培训药剂师的专业素养和操作技能对药剂调剂的安全性至关重要。

医院应加强对药剂师的培训，提高其业务水平和安全意识。

药剂师应定期参加相关培训和学习，了解药品的命名、包装等信息，以避免混淆。

2.建立安全检查机制在药剂科的调剂过程中，建立严格的安全检查机制非常重要。

例如，可以设置多道审批程序，加强对调剂过程的监督和检查，确保每个环节都得到了有效的审核和验证。

3.加强科室间的沟通与协作医院内部不同科室之间的沟通与协作对于减少调剂差错非常重要。

医技科室和临床科室之间需要建立良好的沟通渠道，及时交流患者的信息和用药要求。

另外，还可以通过建立联络员制度，加强不同科室之间的协调与合作，减少信息传递的潜在问题。

4.确保设备正常运行药剂科在调剂过程中使用的设备需要定期维护和检修，确保其正常运行。

同时，药品材料的供应也需要有规范的管理，在库存不足或异常情况时能及时得到处理。

总之，药剂科调剂差错是一项需要高度重视并且应尽一切努力防范的问题。

加强人员培训、建立安全检查机制、加强科室间的沟通与协作以及确保设备正常运行等措施都能够有效减少药剂科调剂差错的发生，提高药物调剂的安全性和准确性。