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填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目，改进服务流程，方便患者。
，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
，控制留观时间原则上不超过72小时。
，能落实到位。
（★），应当在规定时间内进行急诊会诊。
，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目，并获得其同意，说明内容应有记录。
，尊重民族习惯和宗教信仰。
，相关医务人员能够知晓并遵循。
患者安全督导检查项目，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
，并由转抄和执行者签名确认。
，建立“危急值”管理制度与工作流程。
，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日投诉管理督导检查项目，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）医教科督导检查记录表填表时间：年月日医疗质量管理与持续改进督导检查项目医教科督导检查记录表填表时间：年月日医疗技术及临床路径于单病种质量管理与持续改进督导检查项目，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日住院诊疗管理与持续改进督导检查项目，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
，负责本科室医疗质量和安全管理。
，对住院病历质量实施监控与评价。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（*）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
消毒剂（75%、新洁尔灭）消毒效果验证方案编制/日期：审核/日期：批准/日期：洁净室消毒剂消毒效果验证方案一、目的公司对于洁净室的消毒采用：洁净室操作台、设备表面、器具及净化室墙壁、地面、门窗等消毒，用0.2％（1:500）新洁尔灭溶液、1.25％84消毒液擦拭消毒；洁净室人员手部消毒用75％乙醇溶液，0.2％（1:500）新洁尔灭溶液品种每月更换一次消毒液品种。
此次消毒验证主要为针对公司所用消毒液进行消毒有效性的试验，以确保生产环境得以控制。
洁净室的清洁和灭菌是清除微生物的主要手段，但必须保障灭菌的有效性、彻底性，因此必须对洁净室的消毒、灭菌效果进行验证。
洁净室消毒效果的验证是以物理、化学、及微生物方法考察洁净室人员的手部、操作间、器具应用相应消毒剂消毒后消毒效果，确保消毒剂使用的有效性，为生产合格产品提供无菌环境保障。
本公司生产用洁净室分别采用空气杀菌和消毒液消毒。
因此本验证方案分别对各种消毒液进行消毒效果验证。
二、范围1.洁净室操作间（工作台、设备表面、墙壁、地板、门窗）、器具所使用的各种消毒液的消毒效果验证。
涉及消毒剂有：0.2％新洁尔灭溶液、1.25％84消毒液、75％乙醇溶液。
2.洁净室人员手部消毒液使用过程中不同时间的消毒效果验证。
涉及的消毒液有0.2％新洁尔灭溶液、75％乙醇溶液。
三、验证小组成员四、试验用品4.1、待验证消毒剂按照本公司消毒液配制操作细则分别配制：0.2％新洁尔灭溶液、1.25％84消毒液75％乙醇溶液。
五、验证方法5.1.洁净室消毒液消毒效果验证5.1.1可接受标准：GB/T15980-1995一次性使用卫生用品卫生标准YY0033-2000无菌医疗器具生产管理规范5.1.2洁净室清洁消毒按照公司《洁净室工艺卫生管理制度》，分别清洁、消毒洁净工作区百级、万级、十万级操作间的工作台面、设备表面、地板、墙面和门窗等。
5.1.3洁净室采样选取制品暴露时间最长、设备及操作人员最多，无菌要求最高的装配及包装车间作为验证测试重点。
医务科督导检查记录表(临床检验)按说明书保存试剂管理规范，试剂领用记录完整，并按归类顺序摆放易燃易爆危险品有应急预案，化学危险品清单和取用记录管理规范化学危险品管理制定地点专人管理，归类顺序摆放质控重点检验科实验室安全符合要求检查结果是□否□备注检查结果1、实验室人员未按要求佩戴防护工具操作有毒有害物质。
2、未严格依照标准操作规程进行离心、搅拌、加热等操作。
3、污染标本与未污染标本混放。
整改措施1、加强实验室人员安全知识培训，提高实验室人员能动性，佩戴相关防护工具。
2、加强监督实验人员操作过程，按照操作规程操作。
3、污染标本与微污染标本分开放置。
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份，一份由医务科存档，一份由科室存档。
实验室应按照规定地点专人管理化学危险品，归类顺序摆放，确保易燃易爆危险品溢出及暴露时能够及时应急。
同时，应制定化学危险品清单和取用记录，管理试剂的使用和领用记录应完整，试剂在有效期内，按照说明书保存。
为了保证实验室的质量管理，需要重点关注检验报告书写的规范性和统一性。
检验报告单应采用国际单位或权威学术机构推荐的单位，并且实行双签字制度。
此外，实验室应将清洁区与污染区分区合理，确保实验室的清洁度。
在检查结果中，需要注意检验报告单格式规范、统一，检测项目名称有中文或英文对照，报告单实行双签字等内容。
同时，应建立定期自查机制，及时发现问题，做好问题反馈，并进行整改，以持续提高检验报告质量。
在废弃物、废水处理方面，应确保处理登记完整，符合相关要求。
实验室工作流程应合理，符合准入标准，并且已开展的检验项目应符合质控合格要求。
实验人员应知晓职责要求，并且新项目开展应符合流程，与临床沟通，检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间。
最后，需要注意人员培训和大型生化仪培训合格证的情况，有定期培训考核记录。
消毒灭菌效果监测细则一、空气、物表监测：(各科室采样)I类环境监测频次：一次/季；Ⅱ类环境监测频次：一次/季；Ⅲ类环境的消毒供应中心检查包装区及无菌物品存放区、血液净化室的透析治疗区等监测频次：一次/季；其他Ⅲ类环境在遇感控暴发怀疑与空气污染有关时监测；(I类环境科室包括：洁净手术部及其他洁净场所)(Ⅱ类环境科室包括：各非洁净手术部、各类1CU、血液病房、新生儿室、无菌腔镜诊疗室、人流手术室、分娩室、普通保护性隔离室等)卫生标准：I类环境卫生标准：见表I和表ⅡⅡ类环境卫生标准：空气细菌总数≤4cfu/(15min.直径9cm平皿)。
I类、Ⅱ类环境物体表面最大染菌密度≤5cfu/cm²Ⅲ类环境卫生标准：空气细菌总数≤4cfu/(5min.直径9cm平皿)Ⅲ类环境物体表面最大染菌密度≤10cfu/cm²注：1、浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。
细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。
2、眼科专用手术室周边区比手术区可低2级。
表Ⅱ洁净辅助用房的等级标准(空态或静态)注：浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。
细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。
二、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行浓度和染菌量监测(各使用科室采样)。
(一)染菌量监测：1、使用中的消毒液：监测频次：1次/季度卫生标准：细菌菌落总数≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物2、使用中的灭菌剂监测频次：一次/月卫生标准：不得检出任何微生物3、使用中皮肤黏膜消毒剂：监测频次：1次/季度卫生标准：细菌菌落总数≤10cfu/ml,不得检出致病性微生物4、使用中消毒液有效浓度监测：(各使用科室监测)。
使用中的消毒剂：如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等，每日监测卫生标准：≥规定的有效浓度三、消毒后物品质量监测(消毒科室采样):监测频次：1次/季度。
(一)消毒后直接使用物品每次检测3—5件有代表性物品(消毒供应中心采样)应每季度进行监测。
