心理问题重点关注学生汇总表+填表说明

附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。

是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。

是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。

是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。

不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。

是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。

是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。

是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。

延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。

冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。

计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。

因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。

2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。

清河县王官庄中学
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；
2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；
3、“人际关系紧张”；
4、“没有知心朋友”；
5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；
6、“无缘无故被被人取笑欺负”；
7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；
8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；
9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

学生心理问题登记表系别（系章）：心理健康教育中心制表填表说明1.此表上、下、左、右页边距均为1.5cm，登记表中需填写部分全部为宋体五号字，不需加粗，如单元格内容较多，可缩小字号。

2.系别处需要填写系名全称并加盖系章。

3.照片粘贴处直接插入电子版照片，格式为宽×高：2.6cm×3.6cm，环绕文字方式为“浮于文字上方”，单元格内居中放置，如无电子版照片可以不附。

4.学生及家庭基本信息：除具体家庭情况一栏之外，全部信息居中，如需填写内容较多，无法在一行内显示完全，可适当缩小字号，确保表格不变。

5.填表日期与出生日期需用阿拉伯数字填写，如20XX年X月XX日。

6.年级填写格式：201X级。

7.专业一栏需填写全称。

8.班级用阿拉伯数字填写，如：1班，无需带有专业名称。

9.家族病史及学生既往病史应包括生理疾病的病史及心理疾病的病史。

10.具体家庭情况一栏：按照段落方式填写，首行空两个字符，行间距为28磅，分散对齐，注意标点符号的使用。

内容方面：详细介绍父母身体及婚姻状况、家庭经济状况、其他可能对学生心理状况产生影响的情况。

11.心理问题类别：根据学生实际情况，填写内容要与《学生心理问题重点关注学生参照标准》中的十一大类别相一致，包括：“心理测试问题”,“家族病史问题”,“应激事件”,“学业问题”,“家庭经济问题”,“个人心理疾病史”,“人格问题” ,“社会支持系统缺陷” ,“网络成瘾” ,“适应问题” ,“自杀预警”。

（注：此栏内容需与汇总表中“问题类别”一栏相一致，判断标准详见《学生心理问题重点关注学生参照标准》）12.心理问题严重程度：根据学生的情况，按照《学生心理问题严重程度参考标准》中的类别填写，包括：“一般心理问题”、“严重心理问题”、“神经症性心理问题”、“疑似心理疾病问题”、“神经症（已确诊抑郁症）”、“神经症（已确诊焦虑症）”、“神经症（已确诊其他）”、“精神疾病”。

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

学生心理健康状况登记表备注：1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。

3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。

《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。

二、“本班学生心理动向"1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法;3。

简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。

三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名.四、“特别关注对象"1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。

2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。

3。

患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。

4。

迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生.5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生.6。

人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。

7。

适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

8。

既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。

9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。

10。

因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生.。

刘楼实验学校心理问题学生管理档案表填表须知：一、群体类别一般分为以下几类：1、因身体疾病原因导致的特殊学生(需要有专业医院或特教专家认定)(1)视力障碍学生；(2)听力障碍学生；(3)智力障碍学生；(4)脑瘫(肢体残疾)学生；(5)自闭症学生；(6)多动症学生2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生(1)纪律问题学生；(2)品德问题学生；(3)心理问题学生；(4)学习问题学生3、因家庭或经济原因导致的特殊学生(1)单亲家庭学生；2)留守学生；(3)生活困难学生。

二、帮扶要求1、因身体疾病原因导致的特殊学生(1)安排适当的座位。

(脑瘫或肢残儿童必须安排在有利于出行和教师辅导的合适座位，配置必要的康复运动器材。

(2)要求家长为孩子配备相应的辅助设备，如:眼镜、人工耳蜗等并要求家长带领孩子做继续治疗。

(3)进行个别辅导教育。

根据特殊学生个性特点，组织个别化教育和个别辅导，并做好必要的记录。

(4)与其主治医师取得联系，保持实时沟通交流，征求医生建议，采取针对性教育措施。

(5)帮助学生融入班级大家庭，协助其与同学沟通交流，教育其他同学正确看待，不得故意疏远、歧视等。

(6)争取家长的支持。

为争取特殊学生家庭的支持和配合，定期对家长进行交流、访问，努力办人民满意的教育。

(7)明显与正常学生存在学习、生活上的差距，需要家长或志愿者进行陪读。

2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生(1)加强对学生的教育工作。

(2)帮扶老师经常找帮扶学生个别谈话，每月至少要与帮教学生进行两次心理辅导谈话。

及时了解思想动态，有效地帮助其转变。

(3)经常与家长保持联系，及时沟通学生在家、校表现情况，争取家长的支持。

并且每周要对这部分学生进行一次小结评价。

(4)加强亲情教育、感恩教育、思想道德教育;给予他们更多的关爱和信任，在一点一滴的小事上，善于发现问题学生的闪光点，给予肯定。

(5)持之以恒地去转化问题学生。

班主任和帮教老师不能满足干一时的成功，应该有反复抓的思积准备。

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。