肛肠科手术同意书

手术同意书
患者姓名________ 性别_____年龄_____ 于______年_____月___日在我院
初步诊断为：____________拟行_____________________手术
术中和术后可能发生以下常见并发症及意外事项
1.麻醉意外、
2.术中及术后大出血、
3.依术中探查情况决定手术方式、
4.术中损伤周围组织或器官。

5.术后肛门失禁、肛门狭窄、大便习惯改变，有便意感
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。

7.术后并发其他系统、器官功能障碍
8.肛周脓肿、直肠周围脓肿形成
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。

10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停11.小便难解，必要时行导尿术。

12.虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及其家属慎重考虑。

医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

以上情况己了解，同意手术手术者签字：________ 家属或监护人签字：________
医生签字：________。

遵义市红花岗区医院肛肠科手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院肛肠科。

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。

2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。

5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。

6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。

如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。

9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。

乐山市金口河区人民医院痔疮切除知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下行。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下痔疮切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

一.我理解任何手术麻醉都存在风险。

二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

三.我理解此手术可能发生的风险：1. 麻醉意外 2. 昏厥 3. 术中术后大出血，甚至危及生命 4.术中术后疼痛 5.术中新发现病灶 6.发热 7.感染甚至并发败血症，肝脓肿至坏死 8.过敏反应 9.尿潴留 10.便秘或粪嵌塞 11.肛缘水肿 12.肛门坠胀 13.痔核坏死，出血 14.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理 15.不脱线需再次紧线或剪线 16.并发肛周脓肿 17.并发肛瘘 18.肛门渗液不洁，肛门瘙痒 19.术后保留组织成痔 20.肛门皮赘残留，内痔残留 21.复发 22.痔再生23.肛管直肠狭窄 24.肛门失禁 25.“锁洞”畸形 26.肛肠黏膜脱垂，外翻 27.性功能障碍 28.因注射长麻药致使肛周麻木不适 29.必要时使用血液和血液制品 30.其他不可预料的意外患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

·我理解我的手术需要多位医生共同进行。

·我并未得到手术百分之百成功的许诺。

·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：亲属签名：与患者关系：签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

痔疮手术协议书范本甲方（患者）： [患者姓名]身份证号： [患者身份证号码]联系电话： [患者联系电话]地址： [患者居住地址]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]地址： [医疗机构地址]联系电话： [医疗机构联系电话]鉴于：1. 甲方因患有痔疮，需要进行手术治疗。

2. 乙方是具备相应资质的医疗机构，能够为甲方提供痔疮手术治疗服务。

协议内容：一、手术目的：甲方同意接受乙方提供的痔疮手术治疗，以改善症状，恢复健康。

二、手术内容：乙方将根据甲方的具体情况，采用适当的手术方式进行治疗，具体手术方式及步骤将在术前详细告知甲方。

三、手术风险：乙方将向甲方详细说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。

四、术前准备：甲方需按照乙方的要求，完成术前的相关检查和准备工作。

五、术中配合：甲方在手术过程中应配合乙方的医疗操作，遵循医嘱。

六、术后护理：乙方将提供术后护理指导，甲方应按照医嘱进行术后护理。

七、费用支付：甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关费用。

八、保密条款：乙方承诺对甲方的个人信息及医疗记录保密。

九、违约责任：如任何一方违反本协议，应承担相应的违约责任。

十、争议解决：双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十一、协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。

十二、其他：本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

甲方签字： ____________日期： __________乙方签字（盖章）： ____________日期： __________注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

注意：以上内容为模板，实际协议书应根据具体情况和当地法律法规进行调整和完善。

在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。

痔疮手术协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因患有痔疮，需在乙方医疗机构进行手术治疗，为明确双方权利与义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

一、手术内容1. 手术名称：痔疮切除术。

2. 手术目的：治疗甲方痔疮病症，恢复肛门正常功能。

3. 手术方法：根据甲方病情，由乙方医生决定采用最适合的手术方式。

二、术前准备1. 甲方需在手术前完成所有必要的检查，并提供给乙方。

2. 乙方负责向甲方说明手术的必要性、可能的风险及术后注意事项。

三、手术费用1. 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额由乙方根据实际发生的费用计算。

2. 甲方同意在手术前支付上述费用。

四、术后服务1. 乙方负责为甲方提供术后必要的医疗护理服务。

2. 乙方应根据甲方的恢复情况，提供相应的复诊安排。

五、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等。

2. 甲方已充分理解并接受上述风险。

六、保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

七、违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

八、争议解决双方因本协议书产生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

九、其他1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议书自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________乙方签字（盖章）：_____________________日期：_____________________（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在专业法律人士的指导下签订。

）。

文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。

10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。

手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。

拟施手术名称：混合痔切除术。

手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。

术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。

因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。

我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。

手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。

手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。

上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。

肛肠科手术同意书第一篇：肛肠科手术同意书哈尔滨天泰医院手术同意协议书科别：病案号：姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：预定手术时间：年月日术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。

2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。

3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。

5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。

如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。

8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。

二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。

2.心脏骤停（猝死）。

3.呼吸骤停。

三、拒绝手术治疗出现的后果：四、其他说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。

肛肠科手术知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号一、术前诊断：二、拟实施手术及麻醉：需要在麻醉下进行手术。

三、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

（2）术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。

（3）痔术后10天左右为结扎线脱落期，如果患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

（4）肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。

如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

（5）痔、肛裂、直肠脱垂术后，患者因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业等因素存在，有可能导致疾病复发。

（6）应用吻合器行痔上直肠粘膜环切（PPH）或双半环直肠部分切除（STRAA）手术后可出现吻合口感染、开裂、狭窄，以及钛钉残留及脱钉反应。

术中酌情加行外痔切剥、消痔灵液注射。

（7）手术当中因安置扩张器，或行内括约肌切断术后，可能出现暂时性的便急感、感觉性失禁。

（8）在肿瘤切除的手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

（9）。

2．手术麻醉存在的风险（详见麻醉同意书）。

3．任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4．对于患有高血压、心脏病、糖尿病肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

《痔疮手术知情同意书模板》患者尊称：____________________性莂：____________________芳龄：____________________病历号：____________________尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行痔疮手术治疗。

在您接受手术之前，我们有责任向您详细地介绍手术的相关信息、风险和可能的后果，以便您能够做出明智的决策。

请您仔细阅读本知情同意书，并在签署之前与我们的医护人员进行充分的交流和讨论。

一、手术概述痔疮是一种常见的肛门疾病，主要症状包括肛门出血、肛门坠胀、肛门疼痛、痔核脱出等。

手术是治疗痔疮的有效方法之一，通过手术可以切除痔疮组织，缓解症状，改善肛门功能。

本次手术拟采用的方法是[具体手术名称]，该方法经过临床验证，具有较高的安全性和有效性。

手术过程中，我们将尽力确保手术的顺利进行，并最大程度地减少您的痛苦和风险。

二、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，痔疮手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力降低风险，但以下风险和并发症仍有可能发生：1. 麻醉风险麻醉可能导致过敏反应、呼吸抑制、循环系统不稳定等不良反应。

在极少数情况下，可能需要进行紧急抢救。

2. 术中出血手术过程中可能会出现出血，出血量较大时可能需要进行进一步的止血处理，如输血、止血药物应用等。

3. 感染手术后可能会发生伤口感染，表现为伤口红肿、疼痛、渗液增多等。

严重的感染可能需要拆除缝线，进行清创引流等治疗。

4. 肛门狭窄手术后肛门周围组织可能会发生瘢痕增生，导致肛门狭窄，出现排便困难、排便疼痛等症状。

轻度的肛门狭窄可以通过扩肛治疗缓解，严重的肛门狭窄可能需要再次手术。

5. 尿潴留手术可能会刺激膀胱，导致尿潴留，表现为排尿困难、下腹胀痛等。

一般情况下通过导尿等处理可以缓解，但少数患者可能需要长期留置导尿管。

6. 复发痔疮手术并非绝对治愈，手术后仍有一定的复发可能性。

复发的原因可能与个体差异、生活习惯等因素有关。

盐城市亭湖区青墩卫生院手术同意书第1页，共1页 姓名 陈亚兰 性别 女 年龄 83 病区 二 床号 08 住院号00421 患者因病于2015-03-29入住我院外 科。

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为痔 疮 由于病情需要，经治医师建议于2015-04-01拟行肛门包块痔核切除术 手术以达到治疗目的。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的，又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍可能发生如下医疗风险：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。

2、手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息行手术或仅作探查。

3、术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑、等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。

4、术后包块痔核复发；肛门狭窄；大便失禁；切口经久不愈形成肛裂；术后出血；术后肛周其它痔疮及肛裂又发生,术中、术后发现其他问题作相应处理。

患者同意请专家来我院手术治疗。

医务人员将采取必要的预防和就知措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的损害的不良后果。

医患双方的共识：1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2、患者已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性、和出现医疗风险情况的后果及可供选择额其他治疗方法及其利弊；对其中疑问，已得到了3治医师的解答。

绵阳市第三人民医院腹腔镜结直肠手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。

其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。

主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。

手术切除是治疗结、直肠癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。

肛管癌的治疗手段很多，包括手术、放化疗、基因靶向治疗、生物治疗、免疫治疗、内分泌治疗等。

手术方式可能存在：1.肛管癌根治（Miel's）术；2.肛管癌扩大根治术及周围淋巴组织清扫；3.术中不能切除病灶，行乙状结肠造瘘术，或者放弃手术。

其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。

然后行近远端肠管的重建。

手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。

手术潜在风险和对策医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3)肿瘤不能切除，只能行短路手术；4)肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等；5)胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭；6)胰腺损伤，致术后胰瘘；7)胰脏损伤，须行脾切除术；8)输尿管损伤；9)膀胱和尿道损伤；10)盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；11)术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术；12)术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡；13)术后腹胀、恶心、呕吐；14)术后尿潴留；15)术后粘连性、肠梗阻；16)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；17)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；18)肠造瘘口并发症，造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩；19)肿瘤切除术后复发，远处转移；20)术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等；21)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；22)其它目前无法预计的风险和并发症。

痔疮手术协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构进行痔疮手术治疗，为了明确双方的权利和义务，保障手术顺利进行，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、手术内容1. 手术名称：痔疮手术2. 手术目的：治疗甲方的痔疮症状，改善生活质量3. 手术方法：根据甲方的具体病情，乙方将采取相应的手术方式进行治疗二、术前准备1. 甲方需按照乙方的要求进行必要的术前检查，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图等。

2. 乙方应向甲方详细说明手术过程、可能的风险及术后注意事项。

三、手术风险及并发症1. 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于出血、感染、疼痛等。

2. 甲方在充分了解手术风险后，同意进行手术治疗。

四、费用及支付1. 手术及相关费用总计为：_________元（大写：__________）。

2. 甲方应在手术前一次性支付全部费用。

五、术后服务1. 乙方应提供必要的术后护理和指导。

2. 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，如有异常情况应及时联系乙方。

六、违约责任1. 如因乙方原因导致手术失败或出现严重并发症，乙方应承担相应的责任。

2. 如甲方未按乙方指导进行术前准备或术后恢复，由此产生的后果由甲方自行承担。

七、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________乙方代表签字（盖章）：_____________________日期：____年____月____日。

凤冈县中医院
（肛肠科）
手术治疗知情同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：
科室：病房：床号：
术前诊断：
拟手术时间：
拟麻醉方式：
拟行手术名称：
风险告知：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本手术是一种创伤性治疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症（包括但不限于）：1. 麻醉中出现意外即呼吸、心跳骤停、心脑血管意外等；2. 术中、术后大出血危及生命，需手术止血，甚至需输血；3. 术后创口感染，创口愈合延迟，愈合不平，不愈合，需修剪或者再次手术；4. 出现特殊情况及难以预料的并发症；5. 损伤邻近组织，引起负损伤，术后尿潴留，术后大便难；6. 术后肛门疤痕狭窄、畸形、需手术松解；7. 复发；
8. 直肠瘘、9.吻合口疤痕狭窄，需施行扩肛或手术松解，钛钉不能完全脱落；
10. 其它
经治医师和手术医师签名（双签名）：经治医师：
手术医师：
日期：
手术同意申请及授权委托申明：
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上术风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险及责任。

在此特此申请并委托凤冈县中医院为我施行此项手术。

患者签名：
日期：
代理人或被授权人签字：与患者关系：
日期：
声明：
注：
1.请在认真考虑后做出您的选择，根据你的决定在相应声明处书写“以
上情况明白”字样。

2.签字者原则上应为患者本人，代理人或被授权人可以但并非必须同时
签字，在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其
法定代理人或被委托人签字。

***医院肛肠手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号手术潜在风险和对策：医生已经告知我及家属如下肛肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我又特殊的问题可与我的医生讨论。

1.xx意外：如xxxx，心脑血管意外；2.过敏反应、发热、昏厥；3.术中或术后出血；4.术中或术后疼痛；5.术中新发现病灶；6.尿潴留、便秘或粪嵌塞、肛缘水肿、肛门坠胀、痔核坏死或出血；7.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；8.不脱线需再次紧线或剪线；9.并发肛周脓肿、肛瘘、肛门失禁、肛门渗液不洁、肛门瘙痒、肛管直肠狭窄、“锁洞”畸形、肛肠黏膜脱垂、外翻；10.术后肛门皮赘残留、内痔残留、保留组织成痔；11.痔再生；12.因注射长麻药致使肛周xx不适；13.必要时使用血液和血液制品；14.其他不可预见情况。

术前术后注意事项：1.术前完善相关辅助检查；2.术前应排空粪便；3.手术应在无炎症、五急性病及急性传染病的情况下进行；4.术后至少卧床休息一天；5.肛门部位敷料至少要在2~3小时后才能去掉，一般在第二天去掉；6.手术当日不要解大便，以减少伤口出血。

手术后第二天即可与平常一样排便；7.手术当日不要入浴；8.保持平常饮食，至少2~3日不饮酒，不吃辛辣刺激性食物；9.如有疼痛难忍和出血、发热等异常，应到医院就诊；10.第二天上午到医院复查；11.按医师指导服药。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我并未得到手术百分之百成功的xx。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。