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结核病转诊单、追踪反馈单、督导单
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
注：该推介单供基层医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。
附件2
基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单
注：用于基层医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县、乡级督导考核村卫生室用）
乡镇村村医姓名：考核期间：年月至月
考核人员：考核日期：年月日得分：应得经费元
一、疑似病人推介转诊工作
注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。
本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。
二、患者追踪工作
注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗”。
三、患者管理
四、健康教育工作
1.宣传教育任务完成情况
考核结核病核心知识知晓率核心知识总知晓率＝Σ每个调查对象回答正确的条目数/调查对象数*5×100%
五、参加培训和接受督导
查看村医参加上级培训和接受上级督导的工作记录。
六、档案管理
是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病
人健康管理、健康教育宣传等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。
总体评价：。
肺结核登记报告转诊制度及流程图肺结核患者转诊制度肺结核登记报告转诊制度及流程图一、肺结核登记报告实行首诊负责制，凡接诊具有咳嗽、咳痰2周以上及咯血、等症状的疑似肺结核病例时均应进行X线检查及痰涂片检查。
二、对疑似或确诊的肺结核病人，在门诊日志、出入院登记本和《传染病登记本》上做好记录，并填写《传染病报告卡》，要求做到项目齐全，字迹清楚，肺结核病人的地址要写到村、社、门牌号，对于本市就读的学生要求填写学校并详细到班级。
三、对疑似或确诊的肺结核病人，要填写《肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单》，一式三份，第一联交由患者，第二联、第三联交由公共卫生科。
城关区辖区肺结核患者转诊到定点医院（兰州市肺科医院结核门诊），城关辖区外肺结核病患者转诊到患者所在地的疾控中心。
四、公共卫生科收到传染病报告卡后，应立即在传染病登记本上进行登记，并进行网络直报，在收到《肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单》后，在“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”上进行登记。
五、放射科、CT室、磁共振室要对肺结核病人及疑似病人要及时通知首诊医师，并在传染病登记本上进行登记。
六、发现复诊病人，且病灶为举动性需求连续用药的肺结核病人全部举行登记、敷陈并转诊；对支气管内膜结核按照继发性肺结核进行登记、报告并转诊；对结核性胸膜炎患者同样举行登记、敷陈并转诊。
七、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极急救，待病情稳定后，举行转诊。
八、要求结核病报告率达100%、转诊率100%以上。
九、公共卫生科要不定期检查肺结核病人的登记、敷陈、转诊工作，并做好院内宣扬及结核病防治知识的培训工作。
肺结核敷陈及转诊流程图检验科放射科门诊住院部开具申请单开具申请单反馈结果反馈结果住院部发现：肺结核患者?鉴别诊断确诊患者门诊发现：肺结核患者?疑似肺结核患者转诊单交至疾控中心24h内网络直报公卫科填写转诊单填写报告卡填写传染病登记本填写报告卡填写转诊单填写门诊日志填写传染病登记本第二联转诊单第三联转诊单第二联转诊单第三联转诊单XXX辖区患者携带第一联转诊单辖区患者携带第一联转诊单当地疾控中心辖区外患者携带第一联转诊单辖区外患者携带第一联转诊单。
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名: 编号□□口- □□□□□随访时间随访方式1门诊2 家庭患者类型1初治2 复治乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名:附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□口- □□口□口乡镇医生签名： 村医签名：患者或家属签名:附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。
附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）________ 卫生院（卫生服务站）考核期间：—年—月至—月考核日期：—年月_日考核人员：___________________________ 总得分： __________ 实得经费额度：丿元。
、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率卫，得分—；检出活动性病人比例J—，得分_____________ 二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。
(1)________________________________ 本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数患者管理率：」。
(2)__________________________ 本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数_，规则服药率：」。
(3)__________________________ 本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数 _，随访及时率：%。
本期共抽查群众______ 名，正确条目总数是__________ ，群众核心知识知晓率_%。
五、督导培训(1)培训(2)督导六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。
2016年大里岗社区卫生室
肺结核患者登记本
诊断分类：原发性肺结核（简写为Ⅰ）；血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）；继发性肺结核（简写为Ⅲ）；结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）；其他肺外结核（简写为Ⅴ）如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ、Ⅴ填写Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ或Ⅴ。
治疗分类：初治或复治/涂阴或涂阳。
登记分类：①新患者②复发③返回④初治失败⑤其他：除①～④项以外的患者。
本次始治日期：患者在结防机构开始本次化疗的日期。
化疗方案：①初治活动性肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZE/4HR ②复治涂阳肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或2HRZES/6HRE ③其他方案：须写出具体的化疗方案。
治疗转归结果：①治愈②完成疗程③结核死亡④非结核死亡⑤失败⑥丢失⑦不良反应⑧诊断变更⑨拒治⑩转入耐多药治疗。
乡级基层医疗机构结核病防治登记本（推介、追踪、管理）基层医疗机构结核病防治登记本（推介、追踪、管理）陕西省市县乡镇卫生院（社区卫生服务中心）乡镇肺结核可疑者/疑似患者推介登记本填写说明:1、登记日期:同一年度记录一次年度即可,如2017年1月20日登记,记录为2017/5/20。
2、现住址:农村详细到镇、村、组(队);城市详细到路(街道)、小区、楼号、单元号、门牌号。
3、患者来源:(1)因症就诊:居民因肺结核可疑症状主动到基层医疗机构就诊时发现;(2)老年人体检:老年人健康体检结核筛查发现;(3)菌阳密切接触者肺结核可疑症状筛查发现;(4)已知患者未登记管理。
填写数字代码1、2、3或4即可。
4、初步诊断:填写在乡镇卫生院或村卫生室医生进行的初步诊断,包括(1)肺结核可疑症状者(未拍摄胸片或胸片无异常);(2)疑似患者(指拍摄了胸片而怀疑肺结核);(3)已知肺结核现症患者(指患者自述或医务人员已知,定点医院未登记治疗管理的现症结核病患者),填写数字代码1或2或3即可5、到位日期:指乡村医生通过询问定点医院结核门诊医生,或结核门诊医生反馈的患者到结核门诊就诊的日期。
6、到位诊断:指被推荐的患者在结核门诊就诊后的诊断结果,包括(1)菌阳、(2)涂阴、(3)未痰检、(4)结核性胸膜炎、(5)其他(请注明),填写代码即可。
乡镇肺结核可疑者/疑似患者推介登记本卫生院/村卫生室第页镇肺结核患者追踪登记本填写说明:1、通知日期:指上级单位(定点医院/疾控中心)通知镇、村医生追踪的日期。
2、现住址:追踪对象现住地址或户口所在地地址。
3、通知原因:(1)大疫情报告未到县定点医院结核门诊就诊;(2)在治患者中断治疗;(3)新确诊耐药。
填写数字代码1、2或3即可。
4、到位日期:指追踪对象到县定点医院结核门诊实际就诊日期,如,2017年3月30日就诊,填写为2017/3/30。
5、到位诊断:仅针对大疫情报告未到定点医院结核门诊就诊的患者。
肺结核患者转诊流程图(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）肺结核患者转诊流程图附表1 陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表肺结核病人转诊制度医院分管院长负责该项工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实，接诊医生负责肺结核病人的登记，感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊。
（一）病人发现1、综合医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。
2、对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。
3、不具备查痰条件的综合医院，直接转送至当地疾病预防控制（结核病防治）机构进行确诊和治疗管理.（二)转诊1、建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。
2、发现的肺结核病例或疑似病例，在报告的同时，填写《肺结核病人转诊单》一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科备案，一份由感染性疾病科送达疾病预防控制(结核病防治)机构，并将病人转送至疾病预防控制(结核病防治）机构。
感染性疾病科每天核查报告和转诊情况.3、对住院病人应及时报告，出院后立即转送至当地疾病预防控制（结核病防治)机构继续治疗和管理。
（三)报告一、对可疑或确诊的肺结核病人要及时进行疫情登记，并进行网络直报，同时完整填写《肺结核病例登记报告卡》,上报县疾病预防控制中心。
二、对具有咳嗽、咳痰2周及咯血或血谈等症状的疑似肺结核病例，，应在肺结核病例转诊登记本上进行登记，填写《肺结核病人转诊单》，及时将病人转诊至县疾病预防控制中心，不得开抗肺结核药处方。
并将转诊联系单第二联与报告卡医同寄往县疾病预防控制中心，保留转诊存根以备查。
三、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极抢救,需住院治疗的，转县医院收入住院.四、防疫人员每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对,每月依次与疾控中心核对转诊到位情况.五、要求报告率达100%、转诊率100%以上，转诊到位率90％以上肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
