住院病历书写质量评价表.doc

《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业部的管理。

（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。

会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。

在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。

以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。

（3）非规化书写这一部分是指不规的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。

医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。

6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。

住院病历质量检查评价考核表(202年12月修订) 住院病历质量检查评价考核表(202*年12月修订)红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表（202*年12月修订）科别主管医师医疗信息未填写病案首页20分血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误填写未能体现三级医师查房扣5分各项完善，每漏填或内容与病历不一致，扣2分/项无入院记录（或由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）入院记录未在24小时内完成病史真实性无签字扣20分，无签时或时间位点错误扣10分认可签字一般项目各项完善，漏填一项扣2分简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断，不能扣2分主诉主诉不规范（症状不全、时间不全）扣2分，用体征或用诊断代替，而在入现病史中发现有症状的扣5分，主诉与诊断不相呼应扣10分院起病时间描述不准确或未写有无诱因，扣2分记录部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚，扣1分/项50现病史缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣2分分疾病发展情况或入院前诊治经过未描述，扣2分缺睡眠、饮食、二便等，扣1分缺经本院“急诊或门诊”入住，无重要内容简述，扣2分既往史个人史缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，扣1分缺手术、外伤、输血史，传染病史，食物或药物传染病史，扣1分缺个人嗜好、地方病接触史或夜游史，扣1分/项扣分原因扣分原因病案号总分（百分制）得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决月经、婚、育缺项或不规范，扣1分/项家族史缺具有遗传倾向的病史及类似本病病史，扣1分/项直系家族中死亡状况未描述或未记录父母身体情况，扣1分/项项目齐，描述准确详尽，不遗漏重要体征，不遗漏有鉴别意义的阴性体征，体格检查漏填一项扣2分，体征描述矛盾扣3分专科检查根据需要记录专科特殊情况，不详扣5分，无扣10分辅助检查应有记录，未记录扣3分诊断入院证病程记录首次病程记录无诊断扣10分，不全扣5分，名称不规范扣2分栏目齐全，不齐全，扣1分无诊断、诊断依据、鉴别诊断及依据和诊疗计划之一者未在患者入院后8小时内完成分析讨论不够，诊疗计划用套话、不具体，扣2分日常病程记录病程记录按规定时间记录，扣2分/少记录1次无入院时病情评估记录，扣5分扣分原因有病情变化未记录或记录不详，扣2分无阶段小结，扣5分24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录临床路径病历无入径同意书及路径表单，扣10分辅助检查结果漏记或未结合临床，扣2分扣分原因无医嘱（长期、临时）更改理由，扣2分无激素、血液制剂、肿瘤化学等特殊药物使用前后评估记录各扣2分对危重症者不按规定记录病程疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决单项否决扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决80分上级医师查房会诊记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书无患者/授权委托人及医师签字及时间无激素使用知情同意书，扣10分自动出院或放弃治疗无患者/授权委托人签字及时间，扣10分单项否决单项否决单项否决扣分原因转科时无病情评估及知情告知，无转科交接单，各扣10分住院时间超过30天无大查房分析记录，扣10分无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成无抢救前、后病情评估记录，各扣5分扣分原因缺出院前一天或当天病程记录及上级医师同意出院的记录，扣3分对死因不清或对死因有异议未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见、签字及时间入院48小时内无主治或主治医师以上人员首次查房记录不能体现三级医师查房扣5分未按要求记录上级医师查房记录，扣2分未按规定时间记录上级医师查房记录，扣2分会诊意见未记录扣2分无会诊意见或签名、超时，扣5分/项疑难危重患者、恶性肿瘤患者无多学科会诊意见扣10分未按会诊制度要求填写会诊单扣2分无输血前体检结果报告扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决无输血或使用血液制品当天病程记录或记录有缺陷（含指征、种类、量、，扣5分输血记录反应等内容）扣分原因无输血前、后病情评估记录，各扣5分血液未在规定时间内输入扣10分无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间无麻醉记录麻醉记录无手术前/后麻醉师查看患者的记录扣10分无麻醉前、后病情评估记录，各扣5分无术前小结记录，扣10分，缺项或漏项，扣4分无手术前一天的病程记录，扣4分无手术前、后病情评估记录，各扣5分无手术前风险评估，扣10分无手术安全核查表，扣10分围手术期记录择期中等以上手术无术者参加的术前讨论记录术前讨论内容不全，扣2分术前讨论记录时间超时，扣2分无术者术前查看患者的记录，扣5分新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无手术同意书或手术同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间手术同意书非主刀医师签字，扣10分扣分原因手术同意书签字时间超时，扣2分植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中手术记录无术后首次病程记录术后首次病程记录时间超时，扣5分扣分原因扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决术后3天内无连续病程记录，扣2分扣分原因术后3天内无术者查看患者记录，扣5分无手术记录手术记录未在术后24小时内完成手术记录内容有明显缺陷或非主刀医师书写扣10分无手术后再次病情评估记录扣5分术后医嘱非主刀医师开具，扣10分出院（死亡）记录30分缺出院（死亡）记录未按时完成出院（死亡）记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误无主要诊疗经过的内容扣5分无治疗效果及病情转归内容扣5分出院记录中无对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，各扣2分死亡记录中未写明死亡原因扣5分死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符扣5分无出院医嘱扣5分实验室辅助检查10分缺规定检查项目（血常规、肝肾功、血糖、电解质、心电图、胸片、腹部单项否决B超、与疾病相关的重要检查资料）无说明缺已做检查的报告单肿瘤手术切除组织未送检扣10分所开具辅助检查医瞩与报告单回报不一致，扣8分需要而无复查，扣2分/项科室自检项目无医师签名、签时，扣2分/项文字、字迹时间位点基本书写20分病历修改未用规定墨水书写扣2分，涂改或字迹不清，扣1分/处，时间位点每错、漏一点，扣4分扣分原因有问题应修改而未修改者，扣5分，无修改者签名，扣2分扣分原因扣分原因得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因单项否决病历中模仿或替代他人签名缺整页病历记录造成病案不完整涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的相关资料无书写者的手工签名原有记录不可辨总十字处单项否决体温、医嘱单不清洁、涂改、无签名各扣2分单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因使用自费项目无患者委托人签署意见并签名的医疗文书，扣2分各项同意书（输一次血有一次，做一次有放弃抢救无患者委托人签署意见并签名的医疗文书创操作有一次），委托书，谈话记录。

住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15 分／例。

超过 1 天追扣 5 分／例。

无执业医师签名视为未完成。

2、一般项目不全、错误每项扣 2 分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断） 5 分/例；入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份4、主诉与现病史不符合扣 5 分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣 5 分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣 5 分/次；7、漏入院症见内容扣 5 分/例。

8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣 3 分/项；前者记录不全扣 1 分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣 3 分／项；10、需写专科情况未写扣 5 分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣 5 分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣 2 分／项。

疾病诊断不规范（依据ICD10 码）扣 2 分/例。

1、8 小时内无首程扣20 分／例。

无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。

）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣 5 分／项.例。

3、未按规定写日常病程记录漏 1 次扣10 分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10 分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10 分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10 分／例。

7、变更重要医嘱的理由未记录扣10 分／例；8、未在 6 小时内完成抢救记录扣20 分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10 分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10 分。

医院住院病历质量检查评分表(202版)医院住院病历质量检查评分表(202*版)安徽省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目主诉分值21检查要求各项目填写完整、正确、规范。

评分说明有一处不符要求扣0.5分。

过敏史不准确扣1分。

扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。

分。

其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。

a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。

b.无近况描述扣0.5分。

C.时间不准确扣0.5分。

a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。

b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。

缺扣0.5分/项。

c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。

患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。

e.现病史与主诉、不相符扣2分。

完全拷贝首次病程录内容，扣5分。

1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。

简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

2分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。

1）发病情况。

2）主要症状特点及其发展变化情况。

3）伴随症状。

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

5）发病以来诊治经过及结果。

6）发病以来一般情况。

现病史77）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

别。

既往史2等重要的疾病史。

2）手术、外伤史，传染病史，输血史。

b.缺食物、药物过敏史，扣2分。

c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。

院1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。