健康体检表样表0

正常异常
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜

脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝\脾\双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
常规B超
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝五项
肾功
血常规
血糖
血脂
尿常规
体
检
结果结果：来自体检医院盖章体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
备
注
注：来院体检请空腹，请遵守医院就医秩序和体检流程，我们将竭诚为您服务。
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
科
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
科
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分

痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日
即往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑或鳞屑病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地ห้องสมุดไป่ตู้：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎

编号口口口-口口□口口
个人基本信息表
姓名:
健康体检表
姓名：编号口口口-口口□口口
接诊记录表
编号□□皿□□□□姓名:
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医师签字：
接诊日期：年月日
填表说明：
1 .本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5 .处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。