胸膜腔穿刺术操纵标准之五兆芳芳创作
胸膜腔穿刺术（thoracentesis）经常使用于查抄胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药.
适应症
（1）胸腔积液，诊断性穿刺，以明确积液的性质.
（2）胸腔积液、积气，抽液抽气减压以减缓症状.
（3）胸腔给药.如脓胸胸腔内注射抗生素，癌性胸腔积液，胸腔内注射抗肿瘤药物.
禁忌症
（1）有出血倾向者.如血小板计数＜50×109/L者，应操纵前先输血小板；应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者.
（2）对麻醉药过敏者.
（3）在胸穿部位有皮肤传染，如脓皮病或带状疱疹病人，传染控制后再实施操纵.
（4）狂燥或精神病等不克不及协作者.
（5）体质衰弱、病情危重，不克不及保持而穿刺又非必须者.
[准备任务]
1.向病人及家眷说明穿刺的目的，签字同意后实施.对精神紧张者，可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛.为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏（6分），X光片、B超查抄定位（4分），叮嘱病人在操纵进程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应实时提出.
2.如需要使用普鲁卡因必须先做皮试.
3.器械准备（5分）：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规，生化，细菌，病理标本等，需要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个），5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡因.如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物.
[操纵办法]
1.病人体位选择（5分）：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上；不克不及起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部.
2.穿刺点选择（5分）：
（1）勾当性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位落后行穿刺.
（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位落后行穿刺.
（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线78肋间、腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间.均在下一肋骨的上缘穿刺.
胸膜腔穿刺同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 科别：肾内科 床号 住院号：
诊断：
检查治疗措施： 胸膜腔穿刺术
目的：
1抽胸水行实验室检查，明确胸水性质，协助疾病诊断；
2抽液减轻肺脏压迫，缓解症状；
3气胸患者抽气治疗；
4人工气胸；
5胸腔内给药，协助治疗疾病；
由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域。因此，任何有创检查与治疗都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为实施检查、治疗者，将以良好的医德医术全心全意为患者检查、治疗，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
检查、治疗术中、后可能出现的意外和并发症：
1 麻醉过敏致呼吸、心跳骤停；
2 局部血管、神经损伤；
3 穿刺部位并发出血致血胸、感染致脓胸，出现液气胸；
4 穿刺失败；
5 胸膜反应及复张后肺水肿，严重致心衰、呼衰可危及生命；
6 穿刺后症状加重；
7 皮下气肿及纵隔气肿，严重时出现呼吸衰竭、循环衰竭危及生命；
8 其它不可预知的意外情况。
若出现上述意外，作为检查、治疗手术医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。
医师：
2007年 月 日
・１７０８・ 胸膜腔穿刺术及闭式引流术的应用改进 梁运宁，梁启坤，熊丽婵 ・全科医生技能发展・
【关键词】 胸膜腔；穿刺术；引流术 【中图分类号】Ｒ ５７２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００７—９５７２（２０１０）１５—１７０８—０２ 胸膜腔穿刺术及闭式引流术是诊断和 治疗胸腔积液、积气及胸腔内注射药物的 重要手段。随着医疗技术的不断发展，胸 膜腔穿刺术及闭式引流技术也随之不断改 进，出现了不同的操作方法。本文就胸膜 腔穿刺术及闭式引流术的改进技术进行综 述。 １传统的胸膜腔穿刺术 传统的胸膜腔穿刺术”Ｊ，应用连接 胶管的胸腔穿刺针向预定的部位刺入胸 腔，至针锋抵抗感突然消失（或落空感） 后表示针尖进入胸膜腔，使用止血钳夹闭 橡皮管，用５０ ｒｎｌ注射器反复抽吸胸腔积 液或积气。这种方法操作较简单，但容易 穿破脏层胸膜造成新的肺损伤，且费时费 力，操作完毕需拔出穿刺针，如积液或积 气较多则不能持续引流，需反复穿刺，易 加重损伤。传统的胸腔闭式引流术 Ｊ， 是先于皮肤切开一个小切口后，用止血钳 分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将 一有侧孔的橡胶管经切口插入胸膜腔内４ —５ ｃｍ，其外端连接于无菌水封瓶或引流 装置。这两种方法虽可以解决大量积液积 气的持续引流问题，但损伤更大，更易出 现肺损伤。 随着医疗技术的不断发展，原始的操 作方法因为较容易出现并发症而逐渐被并 发症少的新技术取代。 ２运用负压原理操作 ２．１空针负压胸腔穿刺技术 （１）按 传统胸腔穿刺术的准备工作及预定穿刺点 皮肤常规消毒，局麻。（２）穿刺针自麻 醉处进入皮肤、皮下组织、肌肉时用５Ｏ ＩＩｌｌ注射器抽空穿刺针橡胶管内的空气使 之成负压，再用止血钳夹闭尾部橡胶管。 （３）再缓慢进针，见橡胶管复张，内冲 人胸腔积液或气体即停止进针，用５Ｏ ｒｎｌ 注射器抽吸，止血钳夹闭橡胶管，如此反 复操作 。 ２．２中心负压吸引法 （１）负压吸引 作者单位：５３７０００广西玉林市第一人民医 院心胸外科 瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消 毒的密闭空玻璃瓶，调节负压不超过 ０．０３—０．０４ ｋＰａ，持续吸引抽取真空，制 作真空瓶。（２）按传统胸腔穿刺术的准 备工作及预定穿刺点皮肤常规消毒，局 麻。（３）用手夹住橡皮管的一端，另一 端插入已制作成的真空瓶，使橡皮管内呈 负压。（４）按预定方向缓慢进针，原已 呈负压的橡皮管复张并见液体或气体进入 真空瓶，说明穿刺针已进入胸腔，停止进 针，固定穿刺针即可 。 ２．３ 负压引流袋法胸腔穿刺前先用止 血钳夹住胶管，将胸穿针管的针头刺人胸 腔后，把胸穿针管的尾端与连接管和负压 袋连接上，把负压袋排气孔的胶塞打开， 然后把负压袋尽量压瘪，使空气排尽，把 排气孑Ｌ的胶塞盖紧，即可产生所需负压。 右手放松止血钳，此时即可见胸腔积液流 出，直至放出所需的积液量 Ｊ。 与传统的穿刺法相比，运用负压原理 操作使得穿刺针进入胸膜腔的深度得以明 确，减少了穿刺针对肺脏的损伤。而空针 负压胸腔穿刺技术，对抽吸的过程无改 进，反复抽吸及钳夹胶管也可增加漏气漏 液的风险，可引起气胸，或注射器内壁和 内筒污染增加胸内感染风险。由操作者抽 吸注射器，速度不均匀，又因胸穿针抖动 刺激，增加患者痛苦感。长针头穿刺后患 者体位需要固定，如引流时间长则患者难 以接受。通常需要两人操作，较费时费 力。中心负压吸引法及负压引流袋法的操 作过程相对密闭，不需要反复抽吸，减少 了漏气漏液及胸内感染风险，并由一人完 成，省时省力。但三者使用的是钢质胸腔 穿刺针或金属套管针，进针时均易损伤肋 间神经、血管及肺脏，抽吸速度不易控 制，一次抽吸量不能超过１ ０００ ｍｌ（交通 性和张力性气胸不受此限制），时间多在 １ ｈ以上，以免发生复张性水肿和低血 压 。故抽吸量达到１ ０００ ｍｌ时需停止操 作，对于大量胸腔积液或顽固性胸腔积液 者来说，需反复操作。 ３穿刺设备的改进 ３．１ 张青等 研制的多功能一次性穿刺 器（见图１），使胸腔积液的治疗过程变 得简便：连接好穿刺针、三通、排出管、 引流袋（负压袋容积为１ ０００ ｍｌ，可产生 ２．６５ ｋＰａ负压，该引流袋附有一长为３５ ｃｍ的连接管）和一次性注射器后，便可 于预定穿刺点穿刺，进入皮肤后打开三通 使穿刺针与注射器相通，注射器回抽使形 成负压，再进针，当见负压消失、胸腔积 液进入注射器时停止进针，将三通转向至 穿刺针与引流袋相通，胸腔积液可由于压 力差由穿刺针引出体外。
胸膜腔穿刺术操作规程
（一）适应症
1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。
2.胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。
3.抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。
4.通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。
（二）禁忌症
1．有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；
2．大咯血、严重肺结核及肺气肿等；
3．不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。
（三）穿刺部位和体位
1.胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。
2.胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。
3.对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。
（四）术前准备
1.术者准备
术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。
2.病人准备
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。
（五）具体操作
1.按上述方法摆好体位，确定穿刺点。
