突发公共卫生事件、异常信息、传染病疫情报告处理登记表 - 副本.xls

突发公共卫生事件相关信息报告登记表报告人姓名余水才工作单位或住址尚卿卫生院联系电话23488087接报告时间20130915 9点事件首发时间20130915 8点发生地点李联桂家中涉及人数、病人总数、住院人数、死亡人数等人员情况涉及人员85人、病人总数：20，住院人员：10人，死亡人员：无。

可疑原因、初步诊断、就诊或所处地点可疑原因：食物中毒，初步诊断：食物中毒，就诊：尚卿卫生院主要治疗措施、用药情况、治疗效果给收住院、用药情况：输液、消炎，治疗效果显著。

现在状况、后果预测、事态发展预测通过治疗大部份患者好转。

已报告过哪些单位、部门、领导向尚卿乡政府、卫生局、卫监所报告单位、卫生局、党委政府和其它单位的领导、人员到现场情况乡政府、派出所、公卫所人员到场。

已采取的控制措施、事故控制情况通过门诊、住院治疗大部分病人康复。

需要帮助解决的问题处理情况记录：报告记录人：余水才记录时间：2013 年9 月16日突发公共卫生事件相关信息首次报告表领导批示：卫生局公卫所所长：全力抢救病人，封存食物。

突发公共卫生事件相关信息名称：食物中毒事件首发时间：2013 年9 月15 日发生地点：李联桂家中可疑原因、初步诊断、就诊地点：可疑原因：食物中毒，初步诊断：食物中毒，就诊：尚卿卫生院涉及人数、病人总数、住院人数、死亡人数等人员危害情况：涉及人员85人、病人总数：20，住院人员：10人，死亡人员：无。

事件发生经过、现在状况、后果预测、事态发展预测：2013年9月14日李联桂佛生日宴请100多人，2013年9月15日有30多人因腹痛、腹泻、呕吐到卫生院就诊，经卫生院诊断为食物中毒，后上报乡政府、卫生局、公卫所。

经治疗后病人大部分好转。

主要治疗措施、用药情况、治疗效果：给收住院、用药情况：输液、消炎，治疗效果显著。

已报告过哪些单位、部门、领导：尚卿乡政府、卫生局、卫监所卫生局、疾控中心、党委政府和其它单位的领导及人员到现场情况：乡政府、派出所、公卫所人员到场。

突发公共卫生事件相关信息报告卡次）附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称填报日期：填写本报告卡的日期报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位联系电话：事件报告人的联系电话事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写确认分级时间：本次报告级别的确认时间初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。

事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。

如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL地址；市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间主要症状体征：填写症状的分类主要措施与效果：选择采取的措施与效果附表：填写相关类别的扩展信息附表1 传染病相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.附表5 其他化学中毒事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表6 环境卫生事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表7 群体性不明原因疾病相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表8 免疫接种事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.。

附件1
突发公共事件信息报告表
附件2
突发公共事件分类
一、自然灾害类
（一）水旱灾害；（二）气象灾害：包括台风、严寒、高温、雷电、灰霾、冰雹、大雾、大风、沙尘暴等；（三）火山、地震灾害；（四）地质灾害：包括山体崩塌、滑坡、泥石流等；（五）海洋灾害：包括风暴潮、海啸、赤潮等；（六）生物灾害；（七）森林火灾。

二、事故灾难类
（一）安全事故：主要包括民航、铁路、公路、水运等交通运输事故，工矿商贸企业、建设工程、公共场所及机关、事业单位发生的各类安全事故，造成重大影响和损失的供水、供电、供油、供气，通信、信息网络、特种设备等安全事故，火灾等安全事故；（二）环境污染和生态破坏事故。

三、公共卫生事件类
（一）公共卫生事件：主要包括传染病疫情、群体性不明
原因疾病、食品安全和职业危害，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件等；（二）动物疫情。

四、社会安全事件类
（一）群体性事件；（二）金融突发事件；（三）涉外突发事件；（四）影响市场稳定的突发事件；（五）恐怖袭击事件；（六）刑事案件。

突发公共卫生事件应急处置记录表以发热作为主要临床表现爆发疫情个案调查表编号：调查地点：调查员：调查单位：年月日一、病人（可疑病人）姓名性别年龄职业近期工作联系电话住址省市县（区）乡（镇）村（街）组（居委会）门牌号二、发病日期年月日发病地点初诊日期年月日初诊地点入院日期年月日病例编号报告日期年月日报告单位确诊日期年月日确诊病名确诊依据确诊单位出院日期年月日病人转归：正在治疗带病带菌痊愈死亡转院：三、临床表现（画√）：心跳次／分，心律：齐，不齐，呼吸次／分，血压： Pa／ Pa发热：最高体温：℃最低体温℃抗菌素降温：能否抗病毒降温：能否热型：稽留热弛张热波状热间歇热不规则热自觉发热情况不适：头痛头昏眼眶痛胸痛腰痛腹痛性质：绞痛刺痛腹痛部位关节痛腹胀腹泻（日次数／形状）恶心呕吐（日次数／形状）脱水：有无程度咳嗽气喘呼吸困难抽搐（次数／日）颈项强直肢体强直昏迷其他不适体征：甲床颜色口唇颜色巩膜颜色皮肤颜色皮肤黏膜紫绀紫绀部位咽部充血扁桃体肿大（级别）脓性分泌物覆盖假膜覆盖口鼻咽其他阳性体征皮肤溃疡（部位／特点）皮疹（部位／特点）肿胀（部位）心、肝、脾、肺、腹听叩触诊其他体征血检：WBC RBC 中性粒C 单核C 淋巴C 嗜酸C 嗜碱C 异型核C 血小板血沉 HB尿检：WBC RBC 尿蛋白尿其他检查便检：WBC RBC 黏液虫卵电生理／影像检查：心电图脑电图超声 X光／CT治疗用药／剂量／时间：四、现场调查病史：病前几天去过什么地方可能流行的疾病接触过什么病人接触方式发病后去过什么地方接触了什么人接触的方式其他生活工作环境：居住建筑居住密度卫生状况人畜接触苍蝇密度蚊子密度老鼠密度其他害虫及密度环境卫生其他饮用水：水源（河水／井水／窖水）描述饮水方式（生／动其他特殊活动受冻着凉淋雨／冲凉高温中暑其他特殊去处：游泳池影剧院某宾馆某饭店其他某地方周围情况：人群发生什么病牲畜发生什么病有什么异常情况五、采样检验分析血样：病源IgM 双份IgG 其他痰／咽拭子／含漱液：病源呕吐物：病源尿：病源其他生物材料：病源外环境：食物：病源食具：病源其他外环境样品：病源六、您认为本次疾病的原因是什么：以呼吸道作为主要临床表现爆发疫情个案调查表编号：调查地点：调查员：调查单位：年月日一、病人（可疑病人）姓名性别年龄职业近期工作联系电话住址省市县（区）乡（镇）村（街）组（居委会）门牌号二、发病日期年月日发病地点初诊日期年月日初诊地点入院日期年月日病例编号报告日期年月日报告单位确诊日期年月日确诊病名确诊依据确诊单位出院日期年月日病人转归：正在治疗带病带菌痊愈死亡转院：三、临床表现（画√）：心跳次／分，心律：齐，不齐，呼吸次／分，血压： Pa／ Pa发热：最高体温：℃最低体温℃抗菌素降温：能否抗病毒降温：能否热型：稽留热弛张热波状热间歇热不规则热自觉发热情况不适：头痛头昏眼眶痛胸痛胸闷心悸打喷嚏流鼻涕多泪呼吸困难咳嗽干咳咳痰咳痰量 ml／日，痰液性状：呼出气味抽搐（次数／日）肢体强直颈项强直昏迷腹痛腹泻（日次数／形状）恶心呕吐（日次数／形状）体征：甲床颜色口唇颜色巩膜颜色皮肤颜色皮肤黏膜紫绀紫绀部位咽部充血扁桃体肿大（级别）脓性分泌物覆盖假膜覆盖口鼻咽其他阳性体征皮肤溃疡（部位／特点）皮疹（部位／特点）肿胀（部位）心、肝、脾、肺、腹听叩触诊其他体征血检：WBC RBC 中性粒C 单核C 淋巴C 嗜酸C 嗜碱C 异型核C 血小板血沉 HB尿检：WBC RBC 尿蛋白尿其他检查便检：WBC RBC 黏液虫卵电生理／影像检查：心电图脑电图超声 X光／CT治疗用药／剂量／时间：四、现场调查病史：病前几天去过什么地方可能流行的疾病接触过什么病人接触方式发病后去过什么地方接触了什么人接触的方式其他生活工作环境：居住建筑居住密度卫生状况人畜接触苍蝇密度蚊子密度老鼠密度其他害虫及密度环境卫生其他饮用水：水源（河水／井水／窖水）描述饮水方式（生／动其他特殊活动受冻着凉淋雨／冲凉高温中暑其他特殊去处：游泳池影剧院某宾馆某饭店其他某地方周围情况：人群发生什么病牲畜发生什么病有什么异常情况五、采样检验分析血样：病源IgM 双份IgG 其他痰／咽拭子／含漱液：病源呕吐物：病源尿：病源其他生物材料：病源外环境：食物：病源食具：病源其他外环境样品：病源六、您认为本次疾病的原因是什么：疫源地消毒记录表记录时间：年月日时分食物中毒个案调查表编号：调查地点：调查员：调查单位：年月日一、中毒者姓名性别年龄职业近期工作联系电话住址省市县（区）乡（镇）村（街）组（居委会）门牌号二、发病日期年月日发病地点初诊日期年月日初诊地点入院日期年月日病例编号报告日期年月日报告单位确诊日期年月日确诊病名确诊依据确诊单位出院日期年月日病人转归：正在治疗带病带菌痊愈死亡转院：三、临床表现（画√）：心跳次／分，心律：齐，不齐，呼吸次／分，血压： Pa／ Pa发热：最高体温：℃最低体温℃热型抗菌素降温：能否何种抗菌素腹痛性质：绞痛刺痛阵痛隐痛腹痛部位：上腹下腹脐周其他部位恶心呕吐每日呕吐次数每次呕吐量（ml）累计呕吐量（ml）呕吐物形状：食糜白沫带血清水样蛋黄汤样颜色其他腹胀腹泻每日腹泻次数每次腹泻量（ml）累计腹泻量（ml）腹泻物形状：糊状黏液脓血洗肉水样颜色其他气喘呼吸困难其他不适体征：瞳孔缩小瞳孔变大唇甲发紫皮肤颜色巩膜颜色呼出气味抽搐：每日抽搐次数颈项强直肢体强直牙关紧闭神志恍惚昏述心、肝、脾、肺、腹听叩触诊其他体征血检：RBC HB WBC LC 中性粒 C 单核 C 嗜酸 C 嗜碱C尿检：RBC WBC 尿蛋白尿管型尿颜色尿其他检查便检：RBC WBC 黏液虫卵其他检查影像／电生理检查：心电图脑电图超声X光／CT治疗用药：抗菌／解毒药名称剂量时间效果饮水：水源（河水／井水／窖水）描述饮水方式（生／沸）矿、净化水／瓶／桶血样：培养血清学IGM 血毒物毒物代谢物其他呕吐物：病源尿：病源其他生物材料：病源剩余食品：1、培养毒物 2、培养毒物3：培养毒物厨具：洗液培养洗液毒物检验其他材料检验六、您认为本次食物中毒的原因是什么：。

XX市XX县XX卫生院
异常信息快速反应机制
本院对辖区传染病疫情、聚集性病例和突发公共卫生事件实行24小时值班制度，防保科负责对事件信息进行收集、核实和上报工作，特别是短时间内发生的聚集性病例，要认真分析，发现爆发倾向和异常情况，及时向领导和上级CDC报告情况，以便及时派员现场调查防控。

随时向疫点核实并了解疾病的发生、发展情况，协助上报流行病学调查资料，采取有效措施及时控制疫情。

全院医生发现、诊断本地重点控制或重点管理的传染病疫情，应及时向院领导报告并报告辖区疾病预防控制中心，同时协助做好病人的追踪、隔离、管理和治疗工作；
发现甲类传染病和按甲类管理的传染病以及其他传染病和不明原因疾病暴发等未治愈的传染病病人或疑似病人离开报告所在地时，应立即报告当地卫生行政部门，同时报告上级疾病预防控制机构。

XX县XX卫生院
传染病与突发公共卫生事件/异常信息/
主动搜索/处理登记本
信息编号：登记时间：。

传染病疫情和突发公共卫生事件处理记录
填表说明：
1、此表做为医疗机构、社区服务中心（站）处理辖区内传染病疫情和突发公共卫生事件的记录表。

一起疫情填写一张表（卫生学处理意见书、消毒记录、个案资料可附后）。

2、事件信息来源：指接到疫情的方式、时间、报告人员或单位。

3、基本情况：指疫情的基本情况，包括发生时间、地点、性质、现况和采取的措施。

4、处理时间：前往现场调查处理的时间，要明确到小时数。

5、处理人员：所有参与现场调查处理的领导、专业人员。

6、处理记录：为动态的进展记录。

主要包括以下内容：①病人的治疗或转诊资料；②流行病学调查记录；③疫点或疫源地消毒记录；
④卫生学处理意见书。

动态进展记录资料附在本表之后。

7、此表统一由A4纸印刷，用中性笔或钢笔填写，年底统一装订，作为检查传染病处理工作的文字依据。

福州市ⅹⅹ社区卫生服务中心突发疫情处理登记表
报告单位：ⅹⅹ幼儿园
报告人：张ⅹⅹ联系电话：136950ⅹⅹ121 接到报告时间：2014年12月05日15时15分
报告内容：（包括患者姓名、性别、年龄、职业、单位、现住址、户口地址、发病日期、症状、就诊医院，发生病例人数、班级等）ⅹⅹ幼儿园小（1）班12月3日以来有8名儿童出现发热、出疹，其中5名儿童被省、市医疗机构诊断为手足口病。

领导指示：中心林主任要求公共卫生科派员调查，并将疫情上报区卫生局和区疾控中心。

办理情况：12月5日15时45分已将疫情上报区卫生局林ⅹ和区疾控中心陈ⅹⅹ。

并准备派中心王ⅹⅹ到ⅹⅹ幼儿园调查。

记录日期：2014年12月5日15时55分
记录人：叶ⅹⅹ。

突发公共卫生事件报告
处理记录
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
突发公共卫生事件报告处理记录
（接到报告）
接报时间：年月日时分接报人：
报告单位：地址：
报告人：联系电话号码：
报告内容（请注明时间、地点、发病人数、症状、体征及实验室检查）：
查询事件发展经过记录：
向单位领导汇报情况：
事件处理意见：
单位领导（签字）：
上报时间年月日时分报告人：
上报单位：接报人：
事件处理基本过程：
事件处理结果：
处理人（签字）：
突发公共卫生事件报告处理记录
（主动发现）
发现时间：年月日时分发现人：
发生情况（请注明时间、地点、发病人数、症状、体征及实验室检查）：
事件发展经过记录：
向单位领导汇报情况：
事件处理意见：
单位领导（签字）：
上报时间年月日时分报告人：
上报单位：接报人：
事件处理基本过程：事件处理结果：
处理人（签字）：。