保健食品备案表

企业名称电话

产品名称印制数量

生产许可证编号执行标准

评价依据

备案编号

2、附所标注内容的证明文件，如质量信誉、荣誉证书、监制监销协议等；评价意见：

年 月 日食品标签评价备案申请表

备

注《产品标识标注规定》、《食品标识管理规定》、GB7718、GB13432、GB10344、相应的产品标准、食品添加剂标准等。

420682/SB （ ）

1、企业附待印制食品标签（或包装）样稿三份；

3、如标注有特殊原料工艺的，如“重庆风味”、“天津特色”等，应对企业生产现场进行考察验证；4、本表一式三份。 为使本单位食品标签符合《食品标识管理规定》和相关国家标准的要求，现申请予以符合性评价（食品配料按加入量按递减顺序一一排列）。产品标签符合性评价申请：

法人代表： 年 月 日

国产保健食品备案材料项目及要求

5.1 保健食品备案登记表，以及备案人对提交材料真实性负责的法律责任承诺书备案人通过保健食品备案管理信息系统完善备案人信息、产品信息后，备案登记表和法律责任承诺书将自动生成。备案人应当按照 3.2 项要求打印、盖章后上传。

5.2 备案人主体登记证明文件

应当提供营业执照、统一社会信用代码/组织机构代码等符合法律规定的法人组织证明文件扫描件，以及载有保健食品类别的生产许可证明文件扫描件。原注册人还应当提供保健食品注册证明文件扫描件。原注册人没有载有保健食品类别的生产许可证明文件的，可免于提供。

5.3 产品配方材料

5.3.1 产品配方表根据备案人填报信息自动生成，包括原料和辅料的名称和用量。原料应当符合《保健食品原料目录》的规定，辅料应符合保健食品备案产品可用辅料相关要求。原料、辅料用量是指生产

1000 个最小制剂单位的用量。

5.3.2 使用经预处理原辅料的，预处理原辅料所用原料应当符合《保健食品原料目录》的规定，所用辅料应符合保健食品备案产品可用辅料相关要求。备案信息填报时，应当分别列出预处理原辅料所使用的原料、辅料名称和用量，并明确标注该预处理原料的信息。如果预处理原辅料所用原料和辅料与备案产品中其他原辅料相同，则该原辅料不重复列出，其使用量应为累积用量，且不得超过可用辅料范 围及允许的最大使用量。

5.3.3 原注册人申请产品备案时，如果原辅料不符合《保健食品原料目录》或相关技术要求的，备案人应调整产品配方和相关技术要求至符合要求，并予以说明，但不能增加原料种类。

5.4 产品生产工艺材料

5.4.1 应提供生产工艺流程简图及说明。工艺流程简图以图表符号形式标示出原料和辅料通过生产加工得到最终产品的过程，应包括主要工序、关键工艺控制点等。工艺流程图、工艺说明应当与产品技术要求中生产工艺描述内容相符。使用预处理原辅料的，应在工艺流程简图及说明中进行标注。

接收编号： 企标（ ）第 号

接收日期： 年 月 日

备案号：

备案日期： 年 月 日

（以上由省卫生厅卫生监督所填写）

食 品 安 全 企 业 标 准

备 案 登 记 表（参考样表）

企业名称 _____________________________

标准名称 _______________________________

标准编号 Q／（企业代号）（四位顺序号）S－2009

例 Q/（企业代号） 0001S-2009

山东省卫生厅制

食品标准名称

制定（ √ ） 修订（ ）

适用的食品 本标准适用于以…为原料，添加…辅料，经…加工而成的…产品。

食品生产企业名称

地 址

联系人 电话 固话

手机

E-mail 邮编

备案单位保证书

本食品安全企业标准备案单位保证：

一、本备案登记表中所填写的内容、所附的资料（包括研究和检验数据）均为真实，并符合《食品安全法》。如有不实之处，本单位愿承担全部法律责任。

二、企业应当确保备案的企业标准的真实性、合法性，确保根据备案的企业标准所产生的食品的安全性，并对其实施后果承担全部法律责任。

三、按照本备案标准生产的食品不含有未经许可的食品（包括原料）、食品添加剂和法律、法规禁止使用的食品（包括原料）、食品添加剂。

四、本单位将按照备案标准组织生产，并保证所生产的食品符合《食品安全法》。

___________ ___________________

备案单位（盖章） 备案单位主要负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

所附资料目录：(按下列顺序排序，有明显的标志区分并装订成册（拉杆夹）；登记表及所有备案资料均须打印；填写内容应完整、清楚，不得涂改；用A4规格纸打印，中文用宋体小4号字，英文为12号字，逐页盖章确认，如无公章由法定代表人或负责人逐页右下角签字，标准文本盖骑缝章)：

《保健食品备案可用辅料名单》

要求是该文档中规定的保健食品备案可用辅料名单

保健食品备案可用辅料名单（第一批）

一、水溶性营养素：

1.维生素A：β-胡萝卜素、胡萝卜酸钙、胡萝卜酸氢钙、胡萝卜醇、α-胡萝卜素醇、维生素A醇、维生素A脂肪酸酯、胆维酸钙、二氢胡萝卜素酯、三氢胡萝卜素醇、七氢胡萝卜素醇等。

2.维生素B1：硝酸硫胺素、苯甲酰硫胺素、硫胺素钠、硫代硫胺素钠、硝酸硫胺素钠、硝酸硫胺素钙等。

3.维生素B2：核黄素、二硝基核黄素、核黄素钠、核黄素钙等。

4.维生素B6：吡哆醛、吡哆醇、吡哆酸钠、吡哆醛钠、吡哆醇钠等。

5.维生素B12：胱硫氨酸类和其盐类、氨甲硫醇类和其盐类。

6.维生素C：抗坏血酸、抗坏血酸钠、抗坏血酸钙等。

7.维生素D2：黄醇、黄醇钠、黄醇钙等。

8.维生素E：α-生育醇、硬脂酸α-生育醇等。

9.胆硷：氢氧化钠胆硷、氢氧化钙胆硷、氢氧化钙钠胆硷等。

10.胱氨酸：氢氧化钠胱氨酸、氢氧化钙胱氨酸、氢氧化钙钠胱氨酸等。

11.烟酸：烟酸钠、烟酸钙等。

12.寡糖：乳糖、淀粉糖、水果糖、蔗糖、玉米糖等。