赔偿清单范本交通事故

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附件2：

赔偿清单

序号 项目 金额 计算公式 计算依据

1 医疗费用 32500元 30000+2000+500元 住院费+门诊费+外购药

2 住院伙食补助费 400元 20元/天×20天 住院期间20天（X年X月X日-X年X月X日）

3 营养费 1000元 20元/天×50天 住院期间20天，出院后1个月（X年X月X日-X年X月X日）

4 误工费 15000元 100元/天×150天 住院期间20天，出院后130天（X年X月X日-X年X月X日）

5 护理费 9000元 100元/天×90天 住院期间20天，出院后70天（X年X月X日-X年X月X日）

6 护理依赖护理费 360000元 36000元/年×20年×50% 2013年护工行业工资×20年×部分护理依赖

7 残疾赔偿金 252288元 23114元/年×20年×60% 2013年城镇居民可支配收入×20年×5级伤残

8 被抚养人生活费(计入残疾赔偿金) 23936元 7181/年×10年÷3人 母亲70周岁，农村标准计算10年除去三人份额

9 精神损害抚慰金 30000元 根据受害人自身过错程度酌情诉请。

10 鉴定费 1600元 伤残、护理依赖鉴定，

实际发生，依票据。

11 交通费 2000元 实际发生，依票据。

12 财产损失 2000元 车辆维修费，依评估报告、付款单和维修发票。 精心整理

13 拖车费、施救费、停车费 1000元

实际发生，依票据。

14 其他费用 XXX元

15 合计

730724元

经原告方计算并主动扣除交通事故责任比例后，诉请赔偿548106元。

计算公式为：【（项目损失合计730724元-交强险122000）×事故责任比例70%+交强险122000=548106元。】

具状人（原告）：

年 月 日

注：该模版数字及内容仅供参考，于具体个案中灵活调整。

赔偿清单（XXX）

序号 项目 金额 计算公式

计算依据

1 医疗费用 24419.97元 24419.97元 住院费+门诊费+外购药

2 住院伙食补助费 570元 30元/天×19天 住院期间19天（2017年4月16日-

2017年5月4日）

3 营养费 1350元 15元/天×90天 营养期为3个月

4 误工费 24000元 3000元/月×8个月 误工期为8个月

5 护理费 8720元 80元/天×19天×2+80元/天×71天 护理期为3个月，住院2人，余护理1人

6 残疾赔偿金 81024元 40512元/年×20年×10% 2016年江苏城镇居民可支配收入×20年×10级伤残

7 精神损害抚慰金 5000元 根据受害人自身过错程度酌情诉请。

8 鉴定费 1750元 伤残、三期鉴定，实际发生，依票据。

9 交通费 500元 实际发生，法院酌情处理。

10 合计 元

经原告方计算，因被告方负事故全部责任，故诉请赔偿 147333.97 元。

此致

XXX人民法院

提交人（原告）：XXX

年 月 日

交通事故损害赔偿清单

一、医疗费：医疗费的赔偿，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。包括（挂号费、医药费、检查费、治疗费、住院费、其他医疗费）。

提供的证据：诊断证明、处方、收款凭证、住院治疗的明细清单及病历，病历需复印并加盖医疗机构的公章

二、误工费：误工时间可以计算至定残日前一天。误工证明要由受害人单位开具误工证明，证明受害人为其单位的工作人员，因交通事故休假的天数，及在上述休假期间内收入的损失。

提供的证据：诊断证明、休假证明、误工证明、个人所得税缴纳凭证、最近三年平均收入证明、相同或相近行业上一年度职工平均工资证明

三、护理费：取决于医疗机构或者鉴定机构的意见。亲属护理或者护工护理，护工护理的应提供发票。护理期限计算至受害人恢复生活自理能力时止，最长不超过20年。

提供的证据：需要护理的诊断证明、误工证明、个人所得税缴纳凭证、护理公司发票

四、交通费：交通费应当以正式票据为凭证，凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

提供的证据：车票、病历

五、住院伙食补助费：参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 提供的证据：住院病历

六、住宿费：按照公务员出差住宿标准。

提供的证据：诊断证明、发票

七、营养费：参照医疗机构的意见确定。还要有购买相关营养品的发票。

提供的证据：诊断证明、发票

八、残疾赔偿金：要有有资质的鉴定机构进行鉴定。在起诉后向管辖法院申请委托鉴定，法院确定鉴定机构。

提供的证据：司法鉴定书

九、残疾辅助器具费：按照普通适用器具的合理费用标准计算。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

提供的证据：诊断证明、辅助器具发票

十、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；75周岁以上的，按5年计算。

提供的证据：死亡证明、暂住证、工作证明、居住证明

. 交通事故赔偿及证据清单

编号 赔偿项目 证据材料 材料要求 备注

1 受害人身份证明 身份证、户口本

2 交通事故认定书 事故事实中乘客受伤的要显示名字并由受伤人员的签字

3 医疗费 诊断证明、病历、医疗发票 转院的要有转院证明

4 误工费 休假证明、误工证明及收入证明、出险前三个月的工资表 工资表超过纳税标准的应提供完税证明 需加盖公司财务章（公章不行）

5 护理费 医院出具的护理证明、护理协议、护理费发票等支出证明 家人陪护的，提供误工费的证明材料

6 交通费 交通费票据 与就医地点、时间、次数 一天只赔偿一次往返交通费

7 住院伙食补助费 出院通知书 住院费用清单

8 残疾赔偿金 伤残等级鉴定书、受害人户口簿 上一年度城镇居民人均可支配收入

上一年度农村人均纯收入

9 丧葬费 死亡证明 上一年度在岗职工平均工资的一半

10 死亡赔偿金 死亡证明、户 上一年度城

. 籍注销证明、尸检报告 镇居民人均可支配收入

上一年度农村人均纯收入

11 被抚养人生活费 抚养关系证明、被抚养人身份证明、无劳动能力的证明、乡镇以上民政部门出具无生活来源的证明 户口簿和户籍部门出具的证明

12 后续治疗费 确定将要发生的治疗费 医院证明需要继续治疗、后续治疗费的鉴定意见书 一般待治疗费发生后另行起诉

13 残疾辅助器具费 购买辅助器具的票据、及需安装或者使用辅助器具的鉴定意见书 保险理赔不予赔偿

14 精神损害抚慰金 参照伤残等级鉴定书 2000-100000元

注：交通事故保险理赔，只赔偿直接损失。一般先在交强险范围内理赔，其次在商业险范围内理赔，不足部分由事故责任方承担。

但对于责任方司机受伤的医疗费，应由无责任方的交强险范围内（无责任限额赔付）承担。