高中家庭经济困难学生认定申请表

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高中家庭经济困难学生认定申请表

就读学校名称: 年级: 班别: 填表时间:

况 姓名 性别 出生年月 民族

入学年份 家庭成员数 人均月收入 元

学生居民身份证号码 了解电话

家庭住址 省/自治区 市 县(区) 邮政编码

由 申请认定家庭经济困难,请选择以下经济困难类型(在选项中打√,只能选择一项,并提供相关印证材料);

1、城镇低保家庭,需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

2、农村低保家庭,需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

3、城镇低收入家庭的学生,人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。

4、农村低收入家庭的学生,年人均纯收入不高于1200元。

5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等)

家庭经济困难情况说明(学生填写):

议 评

果 □家庭经济特别困难学生

□家庭经济一般困难学生

□非家庭经济困难学生 评议理由:

评议小组组长签名: 日期:

认定决定 学校意见:

校长签名: 公章: 日期:

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