恶性肿瘤随访表

胸痛随访记录表

随访信息

危险因素控制

高血压： □否 □是 控制是否达标： □否 □是

高脂血症： □否 □是 控制是否达标： □否 □是

糖尿病： □否 □是 控制是否达标： □否 □是

吸烟： □已戒烟 □当前仍吸烟 饮酒： □否 □是

身高： 体重： 姓名： 性别：口男□女

证件类型：□身份证口护照□军官证口未知 证件号码：

年龄： 民族： 联系电话：

风险评估 □否 □是(□低危 □中危 □高危）

随访时间 □1 个月 □3 个月 □6 个月

□12 个月，风险评估： □否 □是(□低危 □中危 □ □2 年，风险评估： □否 □是(□低危 □中危 □高危）

□3 年，风险评估： □否 □是(□低危 □中危 □高危）

是否随访： □已随访 口未随访

选择“己随访”请填写以下内容

信息获取途径： 口门诊□电话□其他 实际评估日期： 年 月 日

随访状态： 口存活口死亡口失访

选择“死亡”请填写以下内容

心血管死亡： □急性心肌梗死口心源性猝死口心力衰竭口卒中口心血管手术口心血管出血口其他心源性原因

非心血管死亡： □肺脏原因口胃肠原因口感染性致死（包括败血症）口事故/创伤口其他非心血管器官衰竭口恶性肿瘤□其他非心血管原因

不明原因的死亡（请大体描述）：

死亡日期： 年 月 日

选择“存活”请填写以下内容

胸痛诊断： 口STEMI口 NSTEMI 口UA

目前状况： □正常工作生活口日常生活轻度受限口日常生活严重受限口卧床为主

出院后主要心血管不良事件： □非致死性心肌梗死 口缺血性卒中 口因心绞痛再次入院

□因心力衰竭再次入院口出血 口再次血运重建术口死亡 口无

选择“出血”请填写以下内容

出血部位： 口皮肤黏膜口消化道口泌尿道口呼吸道口脑出血口其他

如有再次血运重建，实施日期： 年 月 日

BMI：

躯体症状与心功能评价

躯体症状： □胸痛/胸闷 □肌肉酸痛 □其他症状

糖尿病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期

随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □

症

状 1无症状

2多饮

3多食 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他

体

征 血压（mmHg）

体重（kg） / / / /

体质指数 / / / /

足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □

其 他

生

活

方

式

指

导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支

日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两

运 动 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

主食（克/天） / / / /

心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □

遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □

辅

助

检 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

表6： 急性弛缓性麻痹病例随访表

1. 编 号

a. 病例编号 T1A □□□□□□□□□□□

2. 基本情况

a. 病人姓名

b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □

c. 出生日期 年 月 日 T2D □□/□□/□□

d. 病人详细住址

9. 麻痹60天后随访

a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否 T10A □

b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级 T10B □

c. 随访日期 年 月 日 T10C□□/□□/□□

d. 随访人姓名

e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E □

f. 病例失访 1. 是 2. 否 T10N1 □

g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否 T10G □

麻痹部位:

h. 左上肢: 0. 不能运动 1. 轻微运动

2. 能水平运动 3. 能垂直运动

4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动 T10G1 □

i. 右上肢 0.1.2.3.4.5

(与9h左上肢编码相同) T10G2 □

j. 左下肢 0.1.2.3.4.5

(与9h左上肢编码相同) T10G3 □

k. 右下肢 0.1.2.3.4.5

(与9h左上肢编码相同) T10G4 □

l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道 T10N2 □

部位(请注明)：

m. 如有大小便失禁,持续时间 天 T10N3 □

n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10H □

o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N4 □

P. 肌肉萎缩 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N5 □

疾病编码 疾 病 名 称 疾病类别

MG 1 恶性肿瘤门诊放化疗（其他） 特殊规定病种

MG 1a 肝癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1b 肺癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1c 肾癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1d 白血病门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1e 淋巴瘤门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1f 乳腺癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1g 妇科恶性肿瘤门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1h 前列腺癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1j 结直肠癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1k 脑部肿瘤门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1l 食道癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1m 胃癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1n 胰腺癌门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1o 黑色素瘤门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1p 多发性骨髓瘤门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1q 恶性胸膜间皮瘤门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1r 垂体瘤门诊放化疗 特殊规定病种

MG 1-1 肿瘤巩固治疗期

MG 1-2 肿瘤门诊随访期

恶 性 肿 瘤 年 审 申 请 表

姓 名 性 别

年 龄 医 保 号

临床诊断

病情摘要（主要病史近期相关检查报告）

肿瘤科副主任及以上医师提出的下一步诊治方案

签字： 年 月 日

院医保办意见：

签字： 年 月 日

医保中心审核意见

签字： 年 月 日

备注：1、放化疗期：指恶性肿瘤（包括局部淋巴瘤）根治术后、术后转移、复发和带肿

瘤生存（包括白血病）需要进行化疗、放疗（限正规方案）；2、巩固治疗期：指放化疗

结束后 2 个自然年度内；3、观察随访期：指巩固治疗期结束后 2 个自然年度内；4、年审 时携带近期就诊病历、相关检查报告单。