正确书写疾病诊断和主要诊断的选择

疾病诊断的书写与主要诊断选择在临床医学领域，准确的疾病诊断对于提供有效的治疗和护理至关重要。

医生通过仔细观察患者的症状、体征和相关检查结果来进行诊断。

因此，疾病诊断的书写必须准确清晰，并且应遵循一定的规范。

本文将介绍疾病诊断书写的基本要求，并探讨主要诊断选择的相关问题。

一、疾病诊断的书写要求疾病诊断的书写应该包含以下要素：1. 主要诊断：明确患者的主要疾病，即导致症状和体征的根本原因。

主要诊断的书写应该简练明了，用通俗易懂的语言来描述。

例如，假设患者出现呼吸困难、胸痛和咳嗽等症状，经过观察和相关检查，最终确诊为急性心肌梗死，则主要诊断可以写为“急性心肌梗死”。

2. 次要诊断：除了主要疾病外，还应包括可能与患者的症状和体征相关的其他疾病。

次要诊断可以是共病或并发症，需要在主要诊断之后进行陈述。

例如，以同样的案例为例，可能会伴有高血压、冠心病等疾病，这些可以作为次要诊断进行书写。

3. 确诊依据：在进行疾病诊断时，医生通常会依据一系列的临床观察和实验室检查结果。

因此，在书写疾病诊断时，应该注明确诊依据，以便其他医生能够理解和参考。

例如，可以注明“心电图显示ST段抬高，血液检查提示心肌酶增高”等具体依据。

4. 时间：在书写疾病诊断时，还应该注明确诊的时间。

这一点对于了解疾病的发展过程和病情变化非常重要。

二、主要诊断选择的考虑因素选择患者的主要诊断应该经过谨慎的思考和充分的依据。

1. 症状和体征：主要诊断应该以患者的主要症状和体征为基础进行选择。

医生需要仔细观察患者的表现，并结合相关的医学知识来判断可能的病因。

例如，患者出现持续性咳嗽、咳痰和发热，症状持续时间较长，结合胸部X线片显示肺部浸润阴影，可能的主要诊断可能是肺炎。

2. 检查结果：医生还应该依据患者的实验室检查结果来进行主要诊断选择。

例如，通过血液检查发现白细胞计数明显升高，C-反应蛋白水平升高，结合腹部超声检查发现有胆囊结石存在，则可能的主要诊断是急性胆囊炎。

主要诊断的选择指南第一章主要诊断选择原则及病案首页填写要求（一）出院诊断：患者出院时,临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断;填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断并发症、伴随症;（二）主要诊断的选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况;注：患者一次住院只能有一个主要诊断;2、主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现,或者其它影响健康状态的因素;4、一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致;5、急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断;6、择期手术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不应作为主要诊断;7、根据我国目前国情,择期手术前出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断;8、由于发生意外情况非并发症,即使原计划未执行,仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断;9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时,ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断;10、除非有医师有其他特殊说明,当2个或2个以上相互关联的情况如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系都可能符合定义时,请参照原则2每一个都可能做为主要诊断;11、少数情况下,通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗,确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其他的编码指南无法提供参考时,请参照原则2任何一个均可能做为主要诊断;12、极少情况下,会有2个或2个以上对比的疾病诊断,如：不是...就是...或类似名称,如果诊断都可能,应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断,如果未进一步查明哪个是更主要的,每一个诊断均可做为主要诊断;13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断;对比的诊断做为其他诊断编码;14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断;当该并发症被编在T80-T88系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特征,需要另编码指定的并发症;15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断,则按照确定的诊断编码;这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似;16、从留观室入院：（1）、留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观,并随即因此入住同一个医院;主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题;（2）从术后观察室入院：当患者门诊术后,在观察室监测某种情况或并发症继而入住同一院,应根据主要诊断定义填写主要诊断;17、当患者在门诊手术室接受手术,并且继而入住同一医院做为住院病人时,要遵从下列原则选择主要诊断：（1）如果因并发症入院,则并发症为主要诊断;（2）如果无并发症或其它问题,门诊手术的原因为主要诊断;（3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断;18、多部位烧伤,以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断;19、多部位损伤,以最严重损伤的诊断为主要诊断;20、中毒,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其它诊断;如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其它诊断;21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病;22、肿瘤：（1）当治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断;（2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断;（3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除包括原发部位或继发部位,并做术前或/和术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断;（4）即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作如：穿刺活检等,主要诊断仍选择原发或继发部位的恶性肿瘤;（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时,即使原发肿瘤依然存在,仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断;（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时,该并发症即为主要诊断,恶性肿瘤做为其他诊断首选;第二章其它诊断及病案首页填写要求一、其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响接受的治疗和/或住院时间的情况;其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以为诊断,包括并发症和伴随症;并发症：指与主要疾病存在因果关系,主要疾病直接引起的病症;伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病;但对本次医疗过程有一定影响;二、其它诊断填写原则1、填写其它诊断时,应先填写并发症,再填写伴随症;2、在填写并发症及伴随症时,应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写;3、患者既往发生的病症及治疗情况,对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的,应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内;4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时,ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断;5、除非有明确临床意义,异常所见实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果无需编码;如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理,该异常所见则应该写入其它诊断;6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断,则按照确定的诊断编码;这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方案都与建立的诊断的诊治极为近似;第三章主要手术及操作选择原则一、主要手术和操作：一般是指患者本次住院期间,针对临床医师为患者作出主要诊断的病症,所实施的手术或操作;在ICD-9临床版中,按照操作的目的,将操作分为诊断性操作和治疗性操作;诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作;治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术操作;二、主要手术和操作的选择原则：1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应,即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的;2、一般是风险大、难度最高、花费最多的手术和操作;三、病案首页手术及操作的填写要求1、填写手术和操作时,优先填写主要手术;2、住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下,手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作,其他手术及操作按照手术优先的原则,依日期顺序逐一填写;3、对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作,填写的顺序是：治疗性操作优先,首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作特别是有创的治疗性操作,然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作;之后,依日期顺序逐一填写诊断性操作;如果仅有诊断性操作,尽量选择重要的诊断性操作特别是有创的诊断性操作作优先填写,之后,依日期顺序逐一填写其它诊断性操作;。

精心整理疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。

因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。

2例1例2病理只对于病主要成分称之为核心成分。

有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。

医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。

当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。

3．疾病诊断的填写顺序·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

·本科疾病在前，他科疾病在后。

·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

二、主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。

而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。

对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。

1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

(1)那么要例1例2例3例42例1例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。

疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。

四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。

•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。

例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。

五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。

例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。

例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

主要诊断的选择指南第一章主要诊断选择原则及病案首页填写要求（一）出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

（二）主要诊断的选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非有医师有其他特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是...就是...（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。

四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。

•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。

例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。

五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。

例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。

例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

疾病诊断的书写与重要诊断选择一.疾病诊断的填写1．医师对填写疾病诊断的义务疾病分类是依据疾病诊断名称进行的,也就是说疾病诊断名称是分类的基础,没有诊断名称就没有疾病分类,诊断名称填写不好,疾病编码也必定好不了.是以,临床医师填写诊断是疾病分类工作一个症结步调.疾病诊断由医师负责填写,这是毫无疑问的.各级临床医师对疾病诊断书写都负有义务,经治医师负责诊断填写,是直接义务人.上级医师对青年医师负有严厉要乞降指点的义务,科主任负有检讨.审修的义务.2．疾病诊断的组成传统的疾病诊断书写方法是按病因诊断.病理心理诊断和临床表示次序.现在的现实情形比较凌乱,大多半情形仍然按照传统的方法在填写诊断名称,但也有不如许填写的.例1：慢性肾衰竭,尿毒症前期慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性骨病例2：心功效Ⅲ级风湿性二尖瓣狭小上述两个例子医师先强调的是心功效和肾功效,然后再按传统方法记载,如许的填写方法在一些大型病院已不难见到.从疾病分类方面斟酌,我们更迎接的是传统的填写方法,因为疾病分类重要也是强调病因分类,对于并不是因为病因诊断而住院的病人,疾病分类还有响应的重要诊断选择规矩.不管疾病诊断采取何种填写方法,疾病诊断的完全性是最为重要的,依据ICD的编码情形,影响疾病编码的身分有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表示这就解释疾病诊断的组成应包含这些成分,但其实不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分.病理只是对肿瘤形态学和肾病分解征分类有影响,换言之,对于一般的诊断就不必含有病理诊断.对于病因不清.部位不肯定的诊断或者全身性的表示,有时单一个临床表示也可以作为诊断名称,例如：腹痛,发烧.一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表示,例如：脑膜炎,脊柱前凸.这两个重要成分称之为焦点成分.有些诊断还包含病因+部位+临床表示三个部分,例如：结核性肋膜炎,肠病毒性脑脊髓炎.医师在填写诊断名称时,必定要尽量将上述的成分描写清晰,不克不及只写相似“心肌梗逝世”如许的诊断,因为“急性”.“慢性”“复发性”.“透壁性”.“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的成果.当然,在无法确诊的情形下,“心肌梗逝世”也是可以编码的,只是编码的特异性差,往后在材料应用时的价值也就低.3．疾病诊断的填写次序·重要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性格形在后.·轻微的疾病在前,稍微的疾病在后.·本科疾病在前,他科疾病在后.·对于一个庞杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后.二.重要诊断选择规矩住院病情面形很庞杂,有因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院不雅察等等.而每一小我出院都应得到至少一个诊断,即使是无病也是一个诊断.对于有多个疾病诊断的病人,就须要选择重要诊断填写到病案首页中.1．总则在本次医疗事宜中,选择对健康伤害最轻微,消费医疗精神最多,住院时光最长的诊断名称为病人的重要诊断.(1) 对于庞杂诊断的重要诊断选择,假如病因诊断可以或许包含一般的临床表示,则选择病因诊断.假如消失的临床症状不是病因的通例表示,而是某种轻微的效果,是疾病的成长的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表示为重要诊断,但不选择疾病的终末情形如呼吸轮回衰竭作为重要诊断.例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗逝世选择：急性膈面正后壁心肌梗逝世例3：老年性慢性支气管炎急性沾染支气管哮喘肺芥蒂选择：老年性慢性支气管炎急性沾染,分类于J44.0慢性壅塞性肺病伴随急性下呼吸道沾染.例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺芥蒂选择：肺芥蒂2．对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为重要诊断例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)风行性伤风(已治)选择：风行性伤风3．病人因为某些症状或体征或平常检讨成果而住院,治疗停止时仍未能确诊,那么症状.体征或平常发明可以作为重要诊断例1：发烧选择：发烧例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿4．因疑惑诊断住院,在出院时仍没有确诊,疑惑诊断要按肯定诊断编码,并且可作为重要诊断.而经查询拜访后消除的可能情形要分类到Z03．(对可疑疾病和情形的医疗不雅察与评价). -例1：急性胆囊炎待消除选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌—已消除选择：可疑恶性肿瘤的不雅察5．当多个诊断没有一个更为凸起,而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时,选择“多发……”类目标编码为重要编码,而对所列出的逐个情形可加用选择性附加编码.如许的编码重要用于与HIV病有关的情形以及毁伤和后遗症.例1： HIV病毒引起的分枝杆菌沾染.脑病和卡波济肉瘤选择： HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为重要编码,对HⅣ病毒引起的分枝杆菌沾染,HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波济肉瘤还要逐个编码,但作为附加编码.例2：头.颈部擦伤选择：选择头.颈部擦伤,分离还要仇人部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码.6．如两个疾病或一个疾病伴随相干的并发症,而此时有归并类目标编码可以暗示,就要选择归并编码作为重要编码,不克不及将其离开编码.例1：肾衰竭高血压性肾病选择：高血压肾病伴随肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴随胆总管结石7．后遗症的类目(B90—B94,E64. -,E68,G09,169. -,097,T90—T98,Y85—Y89)是用来指出不复消失的情形是当前正在治疗疾病的原因.而重要编码要选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码.例1：陈旧性脑梗逝世所致的言语艰苦选择：言语艰苦例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)选择：偏瘫8．急慢性格形当慢性疾病急性发生发火时,假如有归并编码,则选择归并编码为重要诊断.假如没有归并编码,并且索引中对急慢性格形有分离编码,则选择急性编码为重要诊断.例1：慢性阑尾炎急性发生发火选择：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重,编码于慢性梗阻性肺病伴随急性加重(J44．1).9．毁伤重要编码的选择：·多处毁伤要以分解编码为重要编码,对于逐个毁伤的情形的编码可作为选择性附加编码.胱毁伤S37.3尿道毁伤.)·内部毁伤伴随浅表性毁伤或凋谢性伤口时,以内部毁伤作为重要编码例如：胸部穿刺作伴随血气胸·颅骨和面骨骨折陪同随颅内毁伤,以颅内毁伤作为重要编码.例如：颅底骨折伴随大脑挫裂伤·颅内出血陪同随头部其他毁伤,以颅内出血为重要编码.例如：创伤性硬脑膜下出血陪同随头部挤压伤·骨折陪同伴随一部位的凋谢性伤口,以骨折为重要编码.例如：尺主干骨折伴随凋谢性毁伤对于毁伤编码,因为重要编码已肯定,假如不想用编码去标明凋谢性,可用细目．0闭合性．1凋谢性标明.细目编码固然是选择性应用,但对于毁伤中毒这一章,建议应用.10．怀胎.临蓐和产褥期重要编码的选择本章重要编码的选择是对并发症情形的选择,也就是选择影响怀胎.临蓐和产褥期处理的最重要并发症.·打胎或天然流产伴随绝育者,选择绝育为重要诊断.临蓐伴随绝育者,选择临蓐的并发症为重要诊断.·若产科病人进行了某种操纵,如：剖腹产,产钳临蓐,此时假如指出了操纵原因,则要以疾病的原因作为重要编码,而操纵按手术分类进行编码.只有当未说起操纵的疾病时,操纵才干作为重要编码.11．恶性肿瘤的重要编码的选择·原发肿瘤伴随转移,如系初次就医,选择原发肿瘤为重要诊断,不然按治疗的情形选择.·未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为重要编码.·肿瘤采取化疗或放疗的办法治疗,假如是初次就诊,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤.假如是再次住院的保持性治疗,选择化疗或放疗的情形为重要诊断.·化疗或放疗的病人在治疗时代逝世亡,选择肿瘤的编码为重要编码.三.润饰规矩1．当一个次要的或长期消失的疾病或陪同的疾病被记载为重要诊断,而另一个更重要的与病人接收治疗专科相干的诊断被记载为其他诊断,则重要诊断应当选择后者.例1：重要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障高血压住院科别：眼科操纵：白内障摘除术选择：白内障例2：重要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择：耳真菌病2．几个自力的疾病诊断被同时列于重要诊断栏中,而病案记载中指出个中之一为病人接收治疗的重要疾病,则选择这个疾病为重要诊断.例1：重要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他诊断：——病人住院5周,住神经科.选择：葡萄球菌性脑膜炎例2：重要诊断：二尖瓣狭小急性支气管炎类风湿性关节炎其他诊断：——住院科别：通俗内科没有关于治疗的材料.选择起首提到的二尖瓣狭小.3．记载为重要诊断的名称是其他诊断所表示的症状,并且是接收治疗的其他诊断所表示的体征.症状或问题,那么要选择后者为重要诊断.例1：重要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例2：重要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎4．如重要诊断只是个笼统的术语,而其他诊断对性质有更为具体的描写,选择后者为重要诊断.例1：重要诊断：脑血管不测其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：重要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭小选择：风湿性二尖瓣狭小5．重要诊断的弃取记载为重要诊断的是症状或体征,并且可能是因为两个疾病中的某一个所引起时,选择症状为重要诊断.当有症状或体征被记载为重要诊断,而又疑惑它是某个可疑诊断的的表示时,选择症状或体征为重要诊断.当有两个或两个以上的诊断被描写为重要诊断而又无法认定某一个是重要治疗的疾病时,选择起首提到的诊断为重要诊断.例1：重要诊断：重要性或急性鼻窦炎引起的头痛其他诊断：——选择：头痛例2：重要诊断：腹痛肠梗阻待除外其他诊断：——选择：腹痛例3：重要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其他诊断：——选择：急性胆囊炎重要诊断选择原则： 1.总则：在本次医疗事宜中,选择对健康伤害最轻微,消费医疗精神最多,住院时光最长的诊断名称为病人的重要诊断. 2.对于庞杂诊断的重要诊断选择,假如病因诊断可以或许包含一般的临床表示,则选择病因诊断.假如消失的临床症状不是病因的通例表示,而是某种轻微的效果,是疾病的成长的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表示为重要诊断,但不选择疾病的终末情形,如呼吸衰竭作为重要诊断.例1：冠芥蒂急性膈面正后壁心肌梗逝世选择：急性膈面正后壁心肌梗逝世 3.对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为重要诊断. 4.病人因为某些症状或体征或平常检讨成果而住院,治疗停止时仍未确诊,那么症状体症或平常情形可以作为重要诊断.例1：发烧选择：发烧 5.因疑惑诊断住院,在出院时仍没有确诊,疑惑诊断要按肯定诊断编码,并且可作为重要诊断.而经查询拜访后消除的可能情形要分类到Z03.-（对可疑疾病和情形的医疗不雅察与评价）.例1:急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已消除选择：可疑恶性肿瘤的不雅察对于例1急性胆囊炎待除外的诊断名称,固然在编码时按肯定情形分类,但必须用某种方法标明它不是肯定上的诊断,最好与诊断相符情形相联合与其他肯定诊断差别开来. 6.当多个诊断没有一个更为凸起,而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时,选择“多发…..”类目标编码为重要编码,而对所列出的逐个情形可加用选择性附加编码.如许的编码重要用于与HIV病有关的情形以及毁伤和后遗症.例如：头.颈部擦伤选择：选择头.颈部擦伤,分离还要仇人部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码. 7.当两个疾病或一个疾病伴随相干的并发症,而此时有归并类目标编码可以暗示时,就要选择归并编码作为重要编码,不克不及将其离开编码.例1：肾衰竭;高血压肾病选择：高血压肾病伴随肾衰竭例2：慢性胆囊炎;胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴随胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94,E64—E68,G09,I69-,O97,T90-T98,Y85——Y89）是用来指出不复消失的情形是当前正在治疗疾病的原因.而重要编码要选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码.例如：陈旧性脑梗塞所致的言语艰苦选择：言语艰苦 9.急慢性格形：当慢性疾病急性发生发火时,假如有归并编码,则选择归并编码为重要诊断.假如没有归并编码,并且索引中对急慢性格形有分离编码,则选择急性编码为重要诊断.例1：慢性兰尾炎急性发生发火选择：急性兰尾炎. 10.毁伤重要编码的选择： a.多处毁伤要以分解编码为重要编码,对于逐个毁伤情形的编码可作为选择性附加编码. b.内部毁伤伴随浅表性毁伤或凋谢性伤口时,以内部毁伤作为重要编码 c.颅骨和面骨折陪同随颅内毁伤,以颅内毁伤为重要编码. d.颅内出血陪同随头部其他毁伤,以颅内出血为重要编码. e.骨折陪同伴随一部位的凋谢性伤口,以骨折为重要编码. 11.怀胎临蓐和产褥期重要编码的选择：主如果对并发症情形的选择,也就是选择影响怀胎临蓐和产褥期处理的最重要并发症. 打胎或天然流产伴随绝育者,选择绝育为重要诊断.临蓐伴随绝育者,选择临蓐的并发症为重要诊断;产科病历的诊断常有多个,在选择统计的重要诊断时要留意凸起报表序号的疾病;当产科病人进行了某种操纵,如剖腹产,产钳临蓐.此时假如指出的操纵原因,则要以疾病的原因作为重要编码,而操纵按手术分类进行编码.只有当未说起操纵的疾病时,操纵才干作为重要编码. 12 .恶性肿瘤的重要编码的选择：原发肿瘤伴随转移,如系初次就医,选择原发肿瘤为重要诊断,不然按治疗的情形选择;未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为重要编码;肿瘤采取化疗或放疗的办法治疗,假如是初次就诊,按上述原则或选择原发性肿瘤或选择继发性肿瘤.假如是再次住院的保持性治疗,选择化疗或放疗的情形为重要诊断.化疗或放疗的在治疗时代逝世亡,选择肿瘤的编码为重要编码. 愿望同仁赐与指点！。