家庭医生服务路径解析

家庭医生签约服务规范指导及运作流程一、引言随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对于医疗卫生服务的需求也在不断增加。

传统的医疗模式在满足不了人们对医疗服务个性化、连续性、便捷性的需求的同时，也出现了大量的问题，如就医难、就医贵、看病效率低等。

为了解决这些问题，家庭医生签约服务应运而生。

本文将针对家庭医生签约服务的规范指导及运作流程进行详细介绍。

二、家庭医生签约服务的定义家庭医生签约服务是指患者与家庭医生签订书面协议，风险共担、利益共享，提供一对一、全程性、连续性的医疗保健服务的一种模式。

三、家庭医生签约服务的意义1. 提高患者的医疗体验：通过与家庭医生签约，患者可以享受到个性化的医疗服务，提高就医的便捷度和舒适度。

2. 改善医患关系：签约服务可以使患者与医生建立更加紧密的信任关系，促进医患之间的沟通和交流。

3. 优化资源配置：通过家庭医生签约服务，可以更好地合理配置医疗资源，提高医疗服务效率，减少资源浪费。

4. 提高医疗质量：签约服务可以实现医疗服务的连续性和协同性，提高治疗效果，降低病患的复发率和住院率。

四、家庭医生签约服务的运作流程1. 宣传推广阶段（1）宣传家庭医生签约服务的意义和优势，加强患者对签约服务的认识和了解。

（2）组织各类宣传活动，并配备专门的工作人员负责宣传工作。

2. 签约准备阶段（1）明确家庭医生签约服务的目标和要求，明确工作流程和服务内容。

（2）运用社区、高校、企事业单位等渠道，邀请患者参加签约服务。

（3）设立签约服务咨询热线，解答患者的疑问和提供咨询。

3. 签约阶段（1）患者与家庭医生签订书面协议，明确双方的权益和责任。

（2）患者提供个人信息和健康档案，医生对患者进行详细的健康评估。

（3）家庭医生制定个性化的健康管理计划，包括健康评估、干预措施、健康宣教等，并与患者沟通和协商。

4. 签约服务阶段（1）定期进行家庭医生签约服务的实施和评估。

（2）及时记录患者的健康状况和就诊情况。

·782· E-mail:zgqkyx@·家庭医生签约服务专题研究·【编者按】　20世纪60年代，家庭医生服务在西欧、北美等国家和地区相继开展，80年代末，“家庭医生”概念引入中国。

近年来，随着我国有关家庭医生签约服务政策的不断出台和推进，我国家庭医生签约服务相关工作逐步完善，并取得一定成效。

但须认识到目前我国家庭医生制度仍处于探索阶段，签约服务仍面临诸多挑战，其中“执行难”是其深度推进的一大困境。

本期“家庭医生签约服务专题研究”，基于史密斯政策执行过程模型分析了我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素和优化路径，并进一步聚焦家庭医生签约服务团队评估这一热点问题，在对国内外相关研究现状进行综述的基础上，提出了基于IMOI 模型构建团队评估指标的研究建议。

本专题研究的内容可以为构建符合我国国情的家庭医生签约服务评估指标，探索家庭医生签约服务可持续发展路径提供参考。

我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型刘瑞明1，2，陈琴1，2，肖俊辉1，2，曾理斌1，2，王娜1，2*【摘要】　深化家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、强化基层医疗卫生服务、实现“健康中国”战略目标的重要选择，也是当前更好维护人民群众健康的重要途径。

为有效推进签约服务工作，国家陆续推出各项政策，全国各地也在积极进行实践探索，成效明显。

但是，签约服务仍面临诸多问题，其中“执行难”是签约服务深度推进的一大困境。

通过史密斯政策执行过程模型，结合签约服务政策执行过程，发现签约服务仍存在法治性不足、政策执行人员水平不高、激励不足、政策环境影响等诸多制约因素。

因此，需要从法律和制度方面进行顶层设计、提升执行人员素质和职业认同、建立医患互信、优化政策执行环境等角度进行政策创新，探索家庭医生签约服务可持续发展的路径。

【关键词】　家庭医生签约服务；卫生政策；政策分析；史密斯政策执行过程模型【中图分类号】　R 197　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.324刘瑞明，陈琴，肖俊辉，等.我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型［J］.中国全科医学，2022，25（7）：782-790.［］LIU R M，CHEN Q，XIAO J H，et al. Barriers and improving paths to the implementation of contracted family doctor services in China ：an analysis using Smith 's policy implementation process model ［J］. Chinese General Practice，2022，25（7）：782-790.Barriers and Improving Paths to the Implementation of Contracted Family Doctor Services in China ：an Analysis Using Smith 's Policy Implementation Process Model LIU Ruiming 1，2，CHEN Qin 1，2，XIAO Junhui 1，2，ZENG Libin 1，2，WANG Na 1，2*1.School of Humanities and Management ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China2.Institute of Health Law and Policy ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China*Corresponding author ：WANG Na ，Lecturer ；E-mail ：86193325@【Abstract 】　The contracted family doctor services（CFDSs） is a key action selected to be implemented to deepenthe reform of the pharmaceutical and healthcare system，enrich primary care services，and achieve the strategic goals of health China. Moreover，the implementation of CFDSs is a main approach to better safeguarding people 's health. To effectively promote the development of CFDSs，China has successively launched various relevant supportive policies，and the local governments have been actively exploring practicing approaches. So far，remarkable results have been achieved nationwide，yet there are still many challenges，among which implementation difficulty is a major factor influencing further promotion of CFDSs. We analyzed the implementation process of CFDSs using Smith 's policy implementation process model，and identified many barriers to the基金项目：广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年项目（GD20CGL45）；广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年学科共建项目（GD20XGL27）；广东省卫生经济学会2020年度项目（2020-WJZD-10）；广东省卫生经济学会2021年度课题项目（2021-WJMZ-40）1.523808广东省东莞市，广东医科大学人文与管理学院2.523808广东省东莞市，广东医科大学卫生法制与政策研究所*通信作者：王娜，讲师；E-mail：86193325@ 本文数字出版日期：2021-11-01扫描二维码查看原文·783· E-mail:zgqkyx@ 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，旨在通过签约的方式，构建一种长期、稳定的服务关系，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

家庭医生签约服务规范指导及运作流程范文一、引言近年来，我国医疗体制改革不断深化，提高健康服务水平已成为社会共识和重要目标。

家庭医生签约服务作为医疗改革的重要一环，具有强调预防、促进健康、提供持续性医疗服务和加强医患沟通等特点，有助于提升全民健康水平。

为了规范家庭医生签约服务的运作，特制定本指导及流程范文，以供相关机构参考。

二、家庭医生签约服务规范指导1. 家庭医生签约服务的定义家庭医生签约服务是指家庭医生团队与特定人群签订服务协议，提供全方位的健康管理与医疗服务。

家庭医生通过建立稳定的医患关系，提供持续性的健康管理和医疗服务，为签约人员提供个性化的预防、治疗、康复等医疗服务。

2. 家庭医生签约服务的目标（1）提高签约人员的健康意识和健康素养，促进健康行为的形成和保持；（2）实现签约人员在健康管理和医疗服务方面的全程、持续、协调的关怀；（3）改善签约人员的就医体验，提高满意度和医患信任感；（4）提高健康服务的质量和效率，降低医疗费用。

3. 家庭医生签约服务的基本原则（1）自愿签约：签约应建立在双方自愿的基础上，签约人员应充分了解和认可家庭医生签约服务的内容和特点；（2）连续性服务：家庭医生团队应为签约人员提供持续、连续的医疗服务，建立稳定的医患关系；（3）个性化服务：家庭医生应根据签约人员的健康状况和需求，提供个性化的预防、治疗、康复等医疗服务；（4）协调管理：家庭医生应协调签约人员的医疗资源，提供综合、协调的健康管理服务；（5）健康教育：家庭医生应通过健康教育，提高签约人员的健康意识和健康素养。

4. 家庭医生签约服务的内容（1）健康管理：包括签约人员的健康评估、健康体检、健康指导等，旨在帮助签约人员保持良好的生活方式和健康状态；（2）疾病管理：包括签约人员慢性疾病的管理、用药指导、定期复查等，旨在提高签约人员慢性疾病的控制率和生活质量；（3）急诊管理：包括签约人员急诊就医的协调和管理，旨在提高急诊服务的效率和满意度；（4）健康档案管理：建立签约人员的健康档案，包括健康信息的采集和管理，旨在提供个性化的健康管理服务；（5）健康教育：提供签约人员相关的健康教育和健康咨询，旨在提高签约人员的健康意识和健康素养。

家庭医生服务路径的分类依据研究家庭医生服务路径的分类依据是通过对不同类型的服务对象、服务内容以及服务的目的进行分析和研究，将其划分为不同的子路径，以提高家庭医生服务的有效性和实用性。

综合考虑服务对象的不同特点、服务内容的不同需求以及服务目的的不同效果，本文将家庭医生服务路径划分为以下4种分类依据：一、服务对象的分类依据1. 高龄老人服务路径：主要针对65岁以上的老年人群体，涵盖老年人保健、疾病预防和治疗、长期护理等方面，以维护老年人健康和提高其生活质量为目的，包括日常检查、慢性病管理、营养护理、家庭康复等方面的服务。

2. 儿童服务路径：主要针对0-14岁的儿童群体，旨在提供儿童保健、疾病预防和治疗、营养指导等方面的服务，以帮助儿童健康成长，包括常规体检、免疫接种、常见小儿病的诊治、生长发育监测等。

3. 慢病患者服务路径：主要针对具有慢性疾病的患者群体，以提供全面、规范、个性化的诊疗服务和长期随访管理为目的，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病的治疗、宣教、指导等方面的服务。

4. 社区居民服务路径：主要针对社区居民，以提供基层医疗服务、健康教育和疾病预防为目的，包括健康体检、健康知识普及、公共卫生事件应急处理等方面的服务。

二、服务内容的分类依据1. 疾病预防路径：主要以预防慢病、传染病等为主要目标，以提供疾病预防接种、健康教育宣传、环境卫生管理等服务内容，帮助服务对象降低疾病发生风险，提高健康水平。

2. 健康管理路径：主要针对具有健康风险的服务对象，以全面、科学、个性化的健康管理为目标，包括健康风险评估、疾病筛查、营养指导、健康计划制定等服务内容，促进服务对象健康行为的改善，增强其健康知识和健康行为的自我管理能力。

3. 疾病治疗路径：主要以疾病的诊疗治疗为目标，包括常见的急慢性病的诊治、康复治疗、常见病的预防和控制等服务内容，协助服务对象恢复健康并预防疾病复发。

4. 医疗卫生管理路径：主要以维护服务对象的医疗卫生权益为目标，提供医疗卫生行业的法律咨询、健康保险咨询等服务内容，为服务对象提供全面的医疗卫生管理服务。

家庭医生三个延伸、六个拓展实施方案家庭医生是现代医疗体系中不可或缺的一部分，其作用不仅在于提供常见疾病的诊断和治疗，更在于预防性健康指导和全面的家庭医疗服务。

针对家庭医生的三个延伸和六个拓展实施方案，旨在进一步完善家庭医生的服务功能，提高服务质量，满足人民群众对健康服务的多样化需求。

一、家庭医生三个延伸实施方案1. 健康管理延伸家庭医生可以扩大健康管理服务范围，包括定期健康体检、慢性病管理和健康教育。

在患者就诊时，家庭医生可利用现代信息技术，建立患者健康档案和个性化健康管理方案，定期跟踪患者健康状况，提供健康管理咨询和指导服务。

2. 心理健康延伸随着社会的快节奏和压力增加，心理健康问题逐渐凸显。

家庭医生可延伸服务，扩大心理健康咨询和干预的范围，提供心理健康评估、咨询和治疗服务，帮助患者解决心理健康问题，预防心理疾病的发生。

3. 社区医疗延伸家庭医生可以与社区卫生服务机构和公共卫生部门合作，拓展社区医疗服务，通过建立家庭医生签约制、定期巡诊等方式，将家庭医生的服务延伸到社区居民，提供基本医疗和健康指导服务。

二、家庭医生六个拓展实施方案1. 健康管理拓展加强健康管理技术支持，推动家庭医生开展疾病的早期筛查，健康教育和健康管理服务，帮助患者养成健康的生活方式和行为习惯，降低疾病发生的风险。

2. 互联网医疗拓展利用互联网技术拓展家庭医生服务，开展远程医疗、网上咨询、健康管理平台建设，为患者提供便捷、高效的医疗服务，实现线上线下相结合的全面医疗服务模式。

3. 多学科合作拓展建立多学科合作机制，加强家庭医生与其他医疗专家的沟通和合作，建立转诊制度，为患者提供全方位、多层次的医疗服务，解决疑难病例和综合性健康问题。

4. 基层医疗拓展加强对基层医疗机构和医务人员的支持和培训，提高家庭医生的综合医疗水平和服务能力，加强基层医疗服务网络建设，促进医疗资源下沉，实现医疗服务的基层化、社区化。

5. 预防保健拓展加强疾病预防和健康促进工作，组织家庭医生开展疫苗接种、传染病预防和控制等工作，提高社区居民的健康素养和预防意识，降低疾病传播和发生的风险。

家庭医生式服务工作内容及流程一、工作内容：2.疾病筛查与管理：家庭医生负责进行常见疾病的筛查，包括高血压、糖尿病等。

对已经罹患的疾病进行管理，制定个性化的治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。

4.康复护理：家庭医生对需要康复的患者提供康复护理服务，包括康复评估、制定康复方案、指导患者进行康复训练等。

5.紧急救援与转诊：家庭医生对突发疾病或意外伤害进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。

6.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。

二、工作流程：1.建立档案：家庭医生在首次与家庭成员接触时，会建立详细的档案，包括个人基本信息、疾病史、用药情况等。

2.健康评估：家庭医生定期对家庭成员进行健康评估，包括身体检查、病史复查、实验室检查等，了解他们的健康状况和潜在风险。

3.建立健康计划：家庭医生根据家庭成员的健康评估结果，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、药物管理等方面。

5.疾病管理：家庭医生对已经罹患的疾病进行管理，制定治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。

6.康复护理：家庭医生对需要康复的患者进行康复评估，制定康复方案，并进行康复训练。

7.紧急救援与转诊：家庭医生在突发疾病或意外伤害时进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。

8.健康教育：家庭医生通过多种途径，向家庭成员提供健康教育和指导，帮助他们养成良好的生活方式。

9.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。

家庭医生式服务通过全面的健康评估和个体化的健康管理，为家庭成员提供了更加便捷和细致的医疗服务，帮助他们保持良好的健康状态。

这种模式的推广和普及有助于提高居民的健康素养，减轻医院的就诊压力，促进社会的健康发展。

家庭医生进企业的执行路径主要包括以下步骤：确定目标：明确家庭医生进企业的目的和意义，是为了提升企业员工的健康水平、减少病假率、提高生产效率，还是其他目标。

制定计划：根据目标制定详细的实施计划，包括家庭医生的培训、企业员工的健康教育、定期开展的健康检查等。

培训家庭医生：家庭医生需要接受相关的培训，了解企业的需求和员工的健康状况，掌握相关的健康管理知识和技能。

开展健康活动：根据计划，定期开展健康宣传、健康检查、健康教育等活动，提高企业员工的健康意识和自我保健能力。

建立健康档案：为每位员工建立健康档案，记录他们的健康状况和诊疗过程，便于家庭医生及时了解并提供个性化的健康服务。

提供咨询服务：员工如有任何健康问题，可随时联系家庭医生进行咨询，家庭医生会提供专业的指导和建议。

评估效果：定期评估家庭医生进企业的效果，根据反馈调整计划和策略，持续改进服务质量。

建立合作机制：与企业的行政部门、工会等建立良好的合作关系，共同推进家庭医生进企业的工作。

完善服务内容：根据企业员工的实际需求，不断完善和拓展家庭医生的服务内容，提供更加全面和个性化的健康管理服务。

持续改进：在实施过程中不断总结经验，改进工作方式和方法，提高服务质量和效率。

家庭医生服务路径解析何为家庭医生服务家庭医生服务是一种以居民家庭为基础，以主治医师为中心，实现基本医疗保健服务与日常健康管理、慢性病管理、健康咨询、紧急救援等多功能服务的一项创新型医疗服务模式。

家庭医生服务是应当优先被居民选择和享有的基本医疗服务，是家庭医生签约服务的主要内容。

家庭医生服务的特点1.家庭医生是一个医生团队，由家庭医生、执业医生、专科医生和护理人员组成。

2.家庭医生服务是以居住地为基础的医疗服务，与社区卫生服务中心和医院的医疗服务形成一个有机的整体。

3.家庭医生服务满足居民日常预防和健康管理需求，实现从“病人管理”到“健康管理”的转变。

4.家庭医生服务强调积极预防和健康促进。

家庭医生服务路径解析•家庭医生服务的签约居民选择家庭医生团队成员进行签约服务，协商确定签约服务内容、服务时限、服务费用等。

签订家庭医生签约服务协议后，由家庭医生团队向社区卫生服务中心或就近医院相关科室通报。

•家庭医生服务的基本医疗保健服务家庭医生团队按照基本医疗保健服务标准，为居民提供规范、科学、全面、连续的基本医疗保健服务，包括常见病、多发病的诊治、门诊护理、初诊及转诊等内容。

同时，关注患者的服务体验，提供贴心的医疗护理服务，增强患者对医疗的信心。

•家庭医生服务的健康咨询服务为居民提供科学、全面、准确的健康咨询服务，包括健康管理、健康教育、生活方式、营养与保健知识、疾病预防等服务。

家庭医生团队还可以通过微信公众号或电话咨询等多种方式，为居民提供咨询服务。

•家庭医生服务的慢性病管理服务针对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的居民，家庭医生团队提供规范、系统、定期、全面的慢性疾病管理服务，包括患者病情监测、指导患者病情自我管理、为患者提供定期的健康评估和健康教育等。

•家庭医生服务的紧急救援服务对于居民出现急性疾病等情况时，家庭医生团队会及时、有效地实施紧急救援服务，包括紧急救治、转诊、协调急救资源等。

随着医疗科技的发展，居民对医疗服务的要求也越来越高。

家庭医生服务的发展已经逐渐从“看病”向“健康管理”转变。

传统的医疗模式主要侧重于治疗患者已经出现的疾病，在疾病发生后提供相应的诊断和治疗。

而家庭医生服务则更加注重预防和健康管理，通过定期的健康检查、健康指导和个性化管理，帮助人们保持身体健康、预防疾病的发生。

以下是家庭医生服务中的一些新趋势和变化：
1. 预防为主：家庭医生服务越来越注重预防，通过早期发现和介入，避免疾病的发生和进一步恶化。

家庭医生会根据患者的个体差异和风险评估制定相应的预防计划，包括健康教育、生活方式指导、疫苗接种和筛查项目等。

2. 慢病管理：随着慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）的增加，家庭医生服务开始将重点放在慢病管理上。

家庭医生会与患者建立长期的合作关系，提供定期的随访和监测，帮助患者管理疾病、控制病情、优化治疗方案，并提供相关的心理和社会支持。

3. 个性化服务：家庭医生服务强调个体化和定制化。

医生会根据患者的病史、家族史、健康状况和生活习惯等因素，提供个性化的健康管理建议和指导。

这种定制化的服务可以更好地满足患者的需求，提高治疗效果和满意度。

4. 远程医疗技术：随着互联网和通信技术的发展，远程医疗技术在家庭医生服务中得到广泛应用。

通过视频咨询、在线健康监测设备和移动医疗应用程序，医生可以与患者进行远程交流、监测和诊断，提供及时的医疗建议和指导。

总的来说，家。