2014年AHA ASA卒中和TIA二级预防指南(完整中文版)
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2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南
2014
中国缺血性卒中 /TIA二级预防指南
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
ü 常见的脑血管病类型 ü 近70% ü 年复发率 17.7% ü 二级预防——减少复发和死亡
ü 规范二级预防临床实践 ü 中华医学会神经病学分会 ü 脑血管病学组 ü 二级预防指南更新修订
✓
对卒 以Ⅰ于中 降/AL/低）TDI脑LA-，卒üC≥推中2荐和.6老 大强心m（年m化血Ⅱ人o他管l/或/汀事BL的合/类件）非并药风心严物险源重治（性疗脏器功能ü不全长脑者的期出应使血权患用病衡者他史获，汀的益初类非和始药心风剂物源险量总性合不体缺理宜上血使过是性用安卒（全中Ⅱ的//TBI。）A有患
✓ 当C≤L1D.8L-mCm下o降l/≥L时的50，%临二或床级LD预表L-防现更，为有应及时减ü 药颅或外大停动药脉观狭窄察导致的缺血性卒中/TIA患
效（Ⅱ/B）ü 参考：肝酶超过3倍正常值上限，者肌，酶推超荐过高5强倍度正他常汀上类限药，物长期治疗以减
少脑卒中和心血管事件（Ⅰ/B/）
应停药观察
目录
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
1. 危险因素控制 2. 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 3. 心源性栓塞的抗栓治疗 4. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 5. 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 6. 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1. 高血压 2. 脂代谢异常 3. 糖代谢异常和糖尿病 4. 吸烟 5. 睡眠呼吸暂停 6. 高同型半 性别 3. 家族史
中国缺血性卒中 /TIA二级预防指南
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
ü 常见的脑血管病类型 ü 近70% ü 年复发率 17.7% ü 二级预防——减少复发和死亡
ü 规范二级预防临床实践 ü 中华医学会神经病学分会 ü 脑血管病学组 ü 二级预防指南更新修订
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对卒 以Ⅰ于中 降/AL/低）TDI脑LA-，卒üC≥推中2荐和.6老 大强心m（年m化血Ⅱ人o他管l/或/汀事BL的合/类件）非并药风心严物险源重治（性疗脏器功能ü不全长脑者的期出应使血权患用病衡者他史获，汀的益初类非和始药心风剂物源险量总性合不体缺理宜上血使过是性用安卒（全中Ⅱ的//TBI。）A有患
✓ 当C≤L1D.8L-mCm下o降l/≥L时的50，%临二或床级LD预表L-防现更，为有应及时减ü 药颅或外大停动药脉观狭窄察导致的缺血性卒中/TIA患
效（Ⅱ/B）ü 参考：肝酶超过3倍正常值上限，者肌，酶推超荐过高5强倍度正他常汀上类限药，物长期治疗以减
少脑卒中和心血管事件（Ⅰ/B/）
应停药观察
目录
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
1. 危险因素控制 2. 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 3. 心源性栓塞的抗栓治疗 4. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 5. 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 6. 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1. 高血压 2. 脂代谢异常 3. 糖代谢异常和糖尿病 4. 吸烟 5. 睡眠呼吸暂停 6. 高同型半 性别 3. 家族史
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：( 一) 呼吸与吸氧(1) 必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二) 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三) 体温控制(1) 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四) 血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h 内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约 1.4% 的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmH＝g0.133 kPa) ，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke ，CATIS)，观察了 4 071例48 h 内发病的缺血性卒中急性期( 入院24 h 后) 患者接受强化降压治疗对14 d 内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
卒中二级预防指南解读
.5.
2014版新建议
危险因素控制
部分 与 2011 版 的 不 同 糖代谢障 缺血性卒中或TIA患者，或许都应当筛查糖尿病，包 新建议 碍 括测量空腹血糖、 HbA1c 、口服糖耐量试验。检测 方法和时机的选择应当根据临床判断，还应当考虑 到急性疾病可以短暂影响血浆葡萄糖的数值。一般 来说，在刚发病时，HbA1c 比其他筛查试验更准确 （Ⅱa类建议；C级证据）。 肥胖 所 有 缺 血 性 卒 中 或 TIA 患 者 都 应 当 测 量 体 重 指 数 新建议 （BMI）以筛查肥胖（Ⅰ类建议；C级证据）。 虽然减重对心血管危险因素有明显益处，减重对近 新建议 期发生缺血性卒中或TIA患者的作用仍不明确（Ⅱb 类建议；C级证据）。 缺乏体力 缺血性卒中或TIA患者，如果能够且愿意增加体力活 新建议 活动 动，可以建议其接受综合性的行为导向性训练（Ⅱa 类建议；C级证据）。
.8.
大动脉粥样硬化的治疗
部分 2014版新建议 与 2011 版 的 不 同 建议等级从 Ⅰ 类 改为Ⅱa类，依 据荟萃分析和比 较试验的结果。
颈动脉病 有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径 减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证 显示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发 生率＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平 或更低，CAS可以作为CEA的替代方法险因素控制
部分
营养
2014版新建议
与 2011 版 的 不 同 有缺血性卒中或 TIA 病史的患者，接受营养评估 新建议 是合理的，旨在发现营养过剩或营养不良（ Ⅱ a 类建议；C级证据）。 有缺血性卒中或 TIA 病史的患者，应当接受个体 新建议 化营养咨询（Ⅰ类建议；B级证据）。
.7.
2014版新建议
危险因素控制
部分 与 2011 版 的 不 同 糖代谢障 缺血性卒中或TIA患者，或许都应当筛查糖尿病，包 新建议 碍 括测量空腹血糖、 HbA1c 、口服糖耐量试验。检测 方法和时机的选择应当根据临床判断，还应当考虑 到急性疾病可以短暂影响血浆葡萄糖的数值。一般 来说，在刚发病时，HbA1c 比其他筛查试验更准确 （Ⅱa类建议；C级证据）。 肥胖 所 有 缺 血 性 卒 中 或 TIA 患 者 都 应 当 测 量 体 重 指 数 新建议 （BMI）以筛查肥胖（Ⅰ类建议；C级证据）。 虽然减重对心血管危险因素有明显益处，减重对近 新建议 期发生缺血性卒中或TIA患者的作用仍不明确（Ⅱb 类建议；C级证据）。 缺乏体力 缺血性卒中或TIA患者，如果能够且愿意增加体力活 新建议 活动 动，可以建议其接受综合性的行为导向性训练（Ⅱa 类建议；C级证据）。
.8.
大动脉粥样硬化的治疗
部分 2014版新建议 与 2011 版 的 不 同 建议等级从 Ⅰ 类 改为Ⅱa类，依 据荟萃分析和比 较试验的结果。
颈动脉病 有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径 减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证 显示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发 生率＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平 或更低，CAS可以作为CEA的替代方法险因素控制
部分
营养
2014版新建议
与 2011 版 的 不 同 有缺血性卒中或 TIA 病史的患者，接受营养评估 新建议 是合理的，旨在发现营养过剩或营养不良（ Ⅱ a 类建议；C级证据）。 有缺血性卒中或 TIA 病史的患者，应当接受个体 新建议 化营养咨询（Ⅰ类建议；B级证据）。
.7.
2014年中国缺血性卒中TIA二级预防指南
目录
• 危险因素控制 • 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中
的应用 • 心源性栓塞的抗栓治疗 • 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 • 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
危险因素控制——糖代谢异常及糖尿病
• 在缺血性脑卒中患者中，60%~70%存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血 性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8% ,糖尿病前期[包括空腹 血糖受损(impaired fasting glucose , IFG)和(或)糖耐量受损 (impaired glucose tolerance , IGT )]的患病率为23.9%，其中餐后 高血糖是主要类型。
• 目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标 为<140/90mmHg (1mmHg = 0.133kPa ) 。
• 但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值 确定尚缺乏依据。
相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更
有益
• 皮质下小卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究入组了3020例腔 隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130 mmHg与 130~149 mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异 无统计学意义，但收缩压<130 mmHg组患者的脑出血比例大 幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。 安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死， 控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。
1-2014年卒中二级预防指南解读
缺血性卒中或TIA患者，如伴有睡眠呼吸暂停，可 新建议 以考虑持续气道正压通气（CPAP），因为有证据表 明这样可以改善结局（Ⅱb类建议；B级证据）。
第8页，共31页。
大动脉粥样硬化的治疗
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病 有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径 建议等级从Ⅰ类 减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证显 改 为 Ⅱ a 类 ， 依 示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发生率 据荟萃分析和比 ＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平或更 较试验的结果。 低，CAS可以作为CEA的替代方法。（Ⅱa类建议；B 级证据）。
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病 上述条件下的CAS和CEA 应当由治疗症状性患者时围 建 议 等 级 从 Ⅱ a 术期卒中或死亡发生率<6％的操作者完成。这与比 类改为Ⅰ类 较CEA和内科治疗的临床试验以及更近期的一些观察 性研究相似。（Ⅰ类建议；脉双功能超 新建议 声随访（Ⅲ类建议；B级证据）。
与2011版的不同
颅内动脉 缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉中度狭 新建议
粥样硬化 窄（50%–69%），因为药物治疗后卒中发生率低并
且血管内治疗固有的围手术期风险，不建议血管成
形术或支架植入术（Ⅲ类建议；B级证据）。
缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重 新建议 狭窄（70%-99%），不建议将Wingspan支架作为初 始治疗，即使患者发生卒中或TIA时正在服用一种抗 栓药（Ⅲ类建议；B级证据）。
如果患者接受了最佳药物治疗，仍有复发性或进展 新建议 性缺血症状，缘于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（无 法手术），或颈部中段的颈动脉闭塞，颅外/颅内 （EC/IC）分流的有用性可以探索。（Ⅱb类建议；C 级证据）。
美国心脏协会和美国卒中协会发布2014卒中和TIA二级预防指资料
AHA/ASA发布 2014卒中和 TIA 二级预防指南2014年 5月 1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布了 2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA 二级预防指南,本指南是对 2011年版本的进一步更新。
新指南由美国耶鲁大学 Walter Kernan博士领导的写作小组执笔完成, 全文在线发表于《 Stroke 》杂志。
指南全文下载:2014AHA/ASA卒中和 TIA 二级预防指南一、为什么更新指南?AHA/ASA每隔几年都会对卒中二级预防指南进行更新, 纳入最新的研究进展以期将卒中复发风险保持在一个较低的水平。
目前每年复发率为 3%-4%。
美国耶鲁大学 Walter Kernan博士解释, 目前已达到历史性最低水平, 这已数字是通过以科学为基础的严格的二级预防措施而达到的;目前卒中二级预防领域的研究进展非常迅速,积累了大量新的数据, 因此,指南每 3-4年都要进行一次更新。
二、指南有哪些更新点?新指南中增加了营养和睡眠呼吸暂停等新的内容,并对高血压、血脂异常、糖尿病、颈动脉狭窄和房颤等内容进行了更新。
此外,指南还提供了预防卒中复发的各种具体情况的建议,包括主动脉弓动脉粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、颅内静脉窦血栓形成和妊娠等多种情况。
为使医生等卫生保健专业人员能够迅速了解指南,文档中列出了详细的表格,介绍了指南更新的具体内容。
1. 高血压高血压是主要危险因素,指南中对卒中患者合适启动或恢复降压治疗进行了阐释。
缺血性卒中或 TIA 患者发病数天后未经治疗时血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗。
2. 血脂异常血脂异常部分也做了相应的修订,以求与 2013年 11月 ACC 和 AHA 发布的胆固醇治疗指南保持一致。
指南中去掉了关于烟酸和二甲苯氧庚酸的部分。
3. 生活方式和营养新指南进一步强调了改变生活方式的重要性,包括饮食、运动和体重管理。
2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)
内容
颈动脉 疾病
2014版建议
颈动脉支架（CAS）可替代颈动脉内膜剥脱手术 （CEA），用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉 管腔直径减少>70%，或经导管成像/无创性成像显 示>50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率<6% 的血管介入治疗相关并发症风险平均或较低的有症 状患者。（IIa类，B级） 在选择CAS或CEA时有理由考虑患者年龄，在老年 人中（>70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利 于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预 后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手 术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同 侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。 常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅 外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。 对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭 塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑 调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用处（IIb 类，C级）。
新增建议 新增建议
对有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐地中 新增建议 海饮食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳 制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果， 限制糖类和红肉摄入，以代替低脂饮食。 （IIa类；C级）。
内容
2014版建议
同2011版相 比的变化
睡眠呼 越来越多证据表示缺血性卒中或TIA 新增建议 吸暂停 的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较 高，并且睡眠呼吸暂停的治疗可以改 善这些群体的预后；因此建议对缺血 性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸暂停 的检测（Ⅱb类，B级证据）。 可以考虑对缺血性卒中/TIA及睡眠呼 新增建议 吸暂停的患者进行持续气道正压通气 治疗，鉴于越来越多的证据支持其能 改善预后（Ⅱb类，B级证据）。
2014卒中指南更新
脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容（2014年AHA/ASA版）摘要2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南(美国心脏协会和美国卒中协会)旨在为缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防提供全面、及时、基于循证依据的建议。
该版指南在脑卒中危险因素的控制、血管阻塞的干预、心源性脑卒中的抗凝治疗和非心源性脑卒中的抗血小板治疗等方面提出了基于循证依据的建议。
该建议还包括其他各种情况下的脑卒中二级预防，这些情况包括主动脉弓粥样硬化、动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成和妊娠状态。
该版指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗以及指南的执行情况。
文中就2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容做一介绍，为帮助临床医生对缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解释并着手治疗时以减少脑卒中复发和其他血管事件的发生。
在美国每年有超过680000例成年人罹患缺血性脑卒中⑴。
缺血性脑卒中的高发病率是脑卒中后神经功能损伤、神经功能损伤引起的情感社会后果、脑卒中的高复发率三者相互作用的结果。
在美国另一个髙发疾病为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，每年估计有240000例成年人患病[21。
虽然TIA发病后不会立刻遗留神经功能障碍，但TIA却是将来缺血性事件的高危因素，尤其是TIA症状缓解后的数天或数周内[3]。
首次缺血性脑卒中/TIA后再发缺血性脑卒中的平均年度风险率为3%~4%[4]。
具体到每一例患者的卒中再发风险评估则受卒中事件的特点和患者个体情况的影响，包括患者年龄、脑卒中事件类型、患者合并疾病和对预防治疗的依从性。
美国心脏协会/美国卒中协会(American HeartAssociation/American Stroke Association，AHA/ASA)共同制定了“卒中和短暂性脑缺血发作的卒中预防指南(Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients withStroke and Transient Ischemic Attack)”(简称指南)，目的是在缺血性脑卒中或TIA的二级预防方面为临床医生提供基于循证依据的干预意见。
对《2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南》部分更新内容的解读
Page 9
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高血压
6、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、 作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特 定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心 脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。
卒中患者往往同时存在其他疾病与危险因素。虽然预防卒中复发是重 中之重，但须统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物的作用特点以及患者 的具体情况，制定适宜的方案。
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Page 8
h
高血压
5、能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定， 因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂 以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。
现有证据已充分论证了噻嗪类利尿剂的有效性与安全性（以我国人群 为基础的PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中 复发的相对风险降低30%）。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者甚少， 今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方 案与固定复方制剂的宣传。
该建议与《2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南》一致。
Page 14
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血脂异常
强化降低胆固醇水平卒中预防研究(SPARCL)仍然是血脂调控方 面最重要的证据来源。SPARCL 的事后分析提示LDL-C 降至 <70mg/dL 使卒中风险降低28%，LDL-C 降幅≥50%卒中风险降 低了35%。由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来 更多获益的LDL-C 水平（而非把目标水平）。
Page 5
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高血压
2、既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA 患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢 复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。
此建议明确了卒中后患者恢复降压治疗的时机。高血压继续治疗是针 对经过治疗的此类高血压患者,目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件。
2014卒中和TIA二级预防指南更新建议
2014AHA/ASA卒中/TIA预防指南
神经内科
2014年5月1日
美国心脏学会/美
国卒中学会 （AHA/ASA） 在《卒中》杂志联 合在线发布
《卒中/TIA预防指
南》
更新要点
糖尿病/肥胖患者的脑卒中 TIA风险筛查 睡眠呼吸暂停筛查 地中海饮食的营养评估与建议 房颤伴不明原因卒中患者长期监测 特殊人群应用新型口服抗凝剂 主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用
内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B/新建议）
对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制
不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延 至发病14 d后（Ⅱa，B/新建议）
应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定
（Ⅱb，B/新建议）
心肌梗死和血栓
缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超
临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，
予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成 形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
心房颤动
不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新
声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动
但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使
INR达标至2.5（Ⅱb，C/新建议）
缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓
形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因 非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分 子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维 生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（Ⅱb，C/新建议）
神经内科
2014年5月1日
美国心脏学会/美
国卒中学会 （AHA/ASA） 在《卒中》杂志联 合在线发布
《卒中/TIA预防指
南》
更新要点
糖尿病/肥胖患者的脑卒中 TIA风险筛查 睡眠呼吸暂停筛查 地中海饮食的营养评估与建议 房颤伴不明原因卒中患者长期监测 特殊人群应用新型口服抗凝剂 主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用
内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B/新建议）
对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制
不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延 至发病14 d后（Ⅱa，B/新建议）
应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定
（Ⅱb，B/新建议）
心肌梗死和血栓
缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超
临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，
予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成 形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
心房颤动
不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新
声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动
但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使
INR达标至2.5（Ⅱb，C/新建议）
缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓
形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因 非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分 子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维 生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（Ⅱb，C/新建议）
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2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南(完整中文版2014年5月1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA二级预防指南。
第一部分:所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制高血压1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,应启动降压治疗(Ⅰ类,B级证据;对于血压<140/90mmHg的患者,其降压获益并不明确(Ⅱb类,C级证据。
(修订的建议:启动降压治疗的参数说明2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者,为预防卒中复发和其他血管事件,应在数日后恢复降压治疗(Ⅰ类,A级证据。
(修订的建议:恢复降压治疗的参数说明3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确,应根据患者具体情况确定。
一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下(Ⅱa类,B级证据。
近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的(Ⅱb类,B级证据。
(修订的建议:修正指导目标值4.一些生活方式改变可降低血压,也是全方面降压治疗的合理组成部分(Ⅱa类,C 级证据。
这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。
5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定,因为药物间的直接比较很有限。
现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的(Ⅰ类,A级证据。
6.特定药物和目标值的选择应当个体化。
根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点,可能需要服用某些特定药物(如,颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病(Ⅱa类,B级证据。
血脂异常1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,B级证据。
(新推荐:与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C<100mg/dL、无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,C级证据。
(新推荐:与2013ACC/AHA胆固醇指南一致,但LDL-C<100mg/dL时证据水平级别较低3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者,需根据2013年ACC/AHA血脂指南,采用其他方式干预,包括生活方式改变、饮食和用药建议(Ⅰ类,A级证据。
(修订的建议,与2013ACC/AHA胆固醇指南一致糖代谢紊乱1.TIA或缺血性卒中后,所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白(HbA1c或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。
由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测,因此,应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。
一般来说,在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确(Ⅱa类,C级证据。
(新推荐2.卒中或TIA患者,如有糖尿病,推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理(Ⅰ类,B 级证据。
肥胖1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查(Ⅰ类,C级证据。
(新推荐2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益,然而,减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确(Ⅱb类,C级证据。
(新推荐代谢综合征1.目前,卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实(Ⅱb类,C级证据。
2.如果患者筛查后发现有代谢综合征,处理措施应当包括劝说改变生活方式(饮食、锻炼和减重,以减少血管疾病风险(Ⅰ类,C级证据。
3.代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分,它们也是卒中危险因素,特别是脂代谢紊乱和高血压(Ⅰ类,A级证据。
缺乏体力活动1.缺血性卒中或TIA患者,如能参加体力活动,可以考虑至少每周1~3次、每次40min的中-强度有氧运动,即前者达到出汗或明显增加心率的程度(例如快走、蹬健身脚踏车,后者如慢跑,以减少卒中风险因素(Ⅱa类,C级证据。
(修订的建议2.对于有能力且愿意增加体力活动者,可推荐一项全方位的、行为导向项目(Ⅱa 类,C级证据。
(新推荐3.对于缺血性卒中后残疾的患者,可以考虑由医疗保健专家(如理疗师或心脏康复专家指导,至少在运动计划开始时要接受指导(Ⅱb类,C级证据。
营养1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估,判断营养过剩或营养不良是合理的(Ⅱa类,C级证据。
(新推荐2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询(Ⅰ类,B级证据。
(新推荐3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素(Ⅲ类,A级证据。
(新推荐4.对有卒中或TIA史的患者,建议减少钠盐摄入,每天低于2.4g,进一步降低至1.5g/天也是合理的,且与血压降至更低相关(Ⅱa类,C级证据。
(新推荐5.对有卒中或TIA史的患者,建议地中海饮食,强调:蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制糖类和红肉的摄入(Ⅱa类,C级证据。
(新推荐睡眠呼吸暂停1.由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高,且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后,因此,缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测(Ⅱb类,B级证据。
(新推荐2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后,因此,缺血性卒中或TIA 合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗(Ⅱb类,B级证据。
(新推荐戒烟1.卒中或TIA患者,如有吸烟史,医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟(Ⅰ类,C级证据。
2.缺血性卒中或TIA患者避免环境性(被动吸烟是合理的(Ⅱa类,B级证据。
3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟(Ⅰ类,A级证据。
饮酒1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者,如为重度饮酒者,应当停止或减少酒精摄入(Ⅰ类,C级证据。
2.轻到中度的酒精摄入(男性每天不超过2杯,非妊娠女性每天不超过1杯可能是合理的;不应劝说不饮酒者开始饮酒(Ⅱb类,B级证据。
第二部分:大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗颅外颈动脉疾病1.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重(70%~99%颈动脉狭窄的患者,如果预计围手术期患病率和病死率风险<6%,推荐进行CEA(Ⅰ类,A 级证据。
2.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度(50%~69%颈动脉狭窄的患者,如果预计围手术期患病率和病死率风险<6%,推荐进行CEA,取决于患者人口学特征,例如年龄、性别以及并存疾病(Ⅰ类,B级证据。
3.当狭窄程度<50%时,无颈动脉再通指征(无论CEA或CAS(Ⅲ类,A级证据。
4.当TIA或卒中患者有行CEA指征时,如果无早期再通禁忌证,在两周内进行手术是合理的,而非延迟手术(Ⅱa类,B级证据。
5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者,当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查>70%或导管成像检查为>50%,且预计围操作期卒中或死亡率<6%时,CAS可作为CEA 的替代方案(IIa类,B级证据。
(修订的建议:推荐类别由I类改为IIa类6.在对CAS和CEA进行治疗选择时,考虑患者年龄是合理的。
对于高龄患者(如70岁或以上,与CAS相比,CEA与较好的预后相关,尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。
对于较年轻患者,在围操作期并发症风险(如卒中、心梗或死亡和同侧发生卒中的长期风险上,CAS与CEA是相当的(IIa;类,B级证据。
(新推荐7.对于症状性严重狭窄(>70%患者,当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况,例如放射诱导的血管狭窄或CEA后再狭窄,可以考虑行CAS(Ⅱa类,B级证据。
(修订的建议8.对于有症状的患者,在以上情况下施行CAS和CEA时,操作者应控制围操作期卒中和死亡率< 6%,这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似(I类,B级证据。
(修订的建议:推荐类别由IIa类改为I类9.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐(III类,B级证据。
(新推荐10.对于症状性颅外颈动脉闭塞患者,不推荐常规进行EC/IC旁路手术(Ⅲ类,A级证据。
11.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞(手术达不到或midcervical颈动脉闭塞的患者,在接受最佳药物治疗之后,当缺血性症状复发或进展时,EC/IC旁路手术的益处值得考虑(Ⅱb类,C级证据。
(新推荐12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案,包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制,推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者(Ⅰ类,B级证据。
颅外椎基底动脉病变1.常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制,推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者(Ⅰ类,C级证据。
2.颅外椎动脉狭窄患者,尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时,可以考虑血管内治疗(Ⅱb类, C级证据。
3.颅外椎动脉狭窄患者,尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时,可以考虑手术治疗(Ⅱb类,C 级证据。
颅内动脉粥样硬化1.对由颅内大动脉狭窄50%~99%导致的卒中或TIA患者,推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林(Ⅰ类,B级证据。
2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%导致的近期发生过卒中或TIA患者(30天以内,阿司匹林加氯吡格雷75mg/d,连用90天是合理的(Ⅱb类,B级证据。
(新推荐3.对于由颅内大动脉狭窄(50%–99%导致的卒中或TIA患者,单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分(Ⅱb类,C级证据。
(新推荐4.对于由颅内大动脉狭窄(50%~99%导致的卒中或TIA患者,推荐SBP<140/90mmHg和高强度他汀治疗(Ⅰ类,B级证据。
(修订的建议:血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致,推荐类别由IIa类改为I类5.对于由颅内大动脉中度狭窄50%~69%导致的卒中或TIA患者,考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险,故血管造影术或支架治疗并不推荐(Ⅲ类,B级证据。
(新推荐6.对于由颅内大动脉重度狭窄(70%~99%导致的卒中或TIA患者,Wingspan支架不作为起始治疗的推荐,甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此(Ⅲ类,B级证据。
(新推荐7.对于由颅内大动脉重度狭窄(70%~99%导致的卒中或TIA患者,单用血管造影术或除Wingspan 支架外的其他支架治疗的作用尚不明确,值得继续研究(Ⅱb类,C级证据。
(修订的建议:狭窄程度从50%~99%改为70%~99%8.对于颅内大动脉重度狭窄(70%~99%,在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP<140mmHg 和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者,单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确,值得继续研究(Ⅱb类,C级证据。