各临床科室要准备的资料
1、科室情况介绍
2、科室“十二五”规划
3、科室工作计划（2010、2011、2012）
4、科室工作总结（2010、2011）
5、优势病种的诊疗方案（2010版、2011版、2012版）
6、优势病种的疗效分析、总结、优化（2010版、2011版）
7、医疗质量持续改进方案
8、一级质控成员名单
9、医疗安全不良事件控制制度
10、应急管理制度
11、传染病管理制度
12、医疗风险预警机制
13、医疗技术损害预警机制
14、非计划再次手术管理制度与流程(手术科室)
15、医疗技术准入和管理制度(手术科室)
16、医患沟通制度
17、重大手术报告审批制度(手术科室)
请各科室在6.1前将资料电子版交医务科
相关附件为参考资料要有自己的内容
附件1：
临床科室情况介绍
附件2
孝感市中医院××科发展规划
一、发展方向
二、主要目标（说明：三年的工作目标）
三、建设内容
1、文献整理
2、诊疗规范
3、基础研究（含：科研课题、论文发表）
4、梯队建设（含：人才培养和培训）
5、学术交流（含：承办继续医学教育项目）
6、基础设施建设（含：设备配备、病床设置等）
7、信息建设
……
四、关键指标
1、临床疗效
2、评价标准
注：1、标题可改为：湖北省“十一五”重点专科或湖北省“十五”重点专科、孝感市“十一五”重点专科
附件5诊疗方案样式
不寐的诊疗方案
一、中医病名：不寐
二、西医病名：失眠
不寐（insomnia）是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。相当于西医的失眠症。
三、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准
（1）轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周以上，重者彻夜难眠。
（2）常伴有头痛头昏、心悸健忘，神疲乏力、心神不安、多梦。
（3）经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。
难以入睡、睡眠浅，易醒、多梦、早醒。无睡眠感。亦有多梦、、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦或彻夜不眠为主要临床表现者，均可诊断为不寐。
2、西医诊断标准
（1）几乎以失眠为惟一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。
（2）心理上极度关注失眠，对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。
（3）至少每周发生3次，并至少已1个月。
（4）排除躯体疾病或精神障碍疾病导致的继发性失眠。
（二）症候诊断
1、肝郁化火
主症：不寐，性情急躁易怒，不思饮食。
次症：口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结。
舌脉：舌红苔黄，脉弦而数。
2、痰热内扰
主症：不寐头重，痰多胸闷，恶食嗳气。
次症：吞酸恶心，心烦口苦，目眩。
舌脉：苔腻而黄，脉滑数。
3、阴虚火旺
主症：心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘。
次症：腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。
舌脉：舌红，脉细数。
4、心脾两虚
主症：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲。
次症：饮食无味，面色少华。
舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱。
5、心虚胆怯
主症：不寐，多梦易惊，心悸胆怯，遇事善惊。
次症：气短倦怠，小便清长。
舌脉：舌淡，苔薄，脉弦细。
四、治疗方案
（一）中药治疗
（1）肝郁化火
治法疏肝泻热，佐以安神。
方药龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加味：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草。加茯神、龙骨、牡蛎以安神；若胸闷胁胀善太息者，加郁金、香附等以疏肝解郁。
（2）痰热内扰
治法化痰清热，和中安神
方药温胆汤（《备急千金要方》）加味：半夏、橘皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜。加黄连、山栀。若心悸惊惕不安者，再加珍珠母；痰湿阻滞胃气不和者加神曲、山楂、来菔子。
（3）阴虚火旺
治法滋阴降火，养心安神。
方药黄连阿胶汤（《伤寒论》）加味：黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药。加柏子仁、酸枣仁。若心火旺为主见心烦不寐，口舌生疮，可用朱砂安神丸（《医学发明》：朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归）；心阴虚为主者可用天王补心丹。（《摄生秘制》：生地黄、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗）。
（4）心脾两虚
治法补益心脾，以养气血。
方药归脾汤（《济生方》）：党参、白术、黄芪、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。
（5）心虚胆怯
治法益气镇惊，安神定志。
方药安神定志丸（《医学心悟》）：茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿。
（二）针灸治疗
1．体针
（1）不寐：以养心安神为主，根据辨证选取所属经脉原穴或背俞穴，毫针刺用补法或平补平泻手法，或针灸并用。
主穴：神门、三阴交。配穴：肝郁化火，肝阳上亢配肝俞、间使、太冲；阴虚火旺，心肾不交配心俞、肾俞、太溪；心脾两虚配心俞、厥阴俞、脾俞；心胆虚怯配心俞、胆俞、大陵、丘墟；脾胃不和配胃俞、足三里。
不寐选神门、心、脾、肾、皮质下；多寐加肾上腺。埋压王不留行籽，使局部有酸胀感，每日自行按压数次，3－5日换籽。
（三）专药专方
1、单味药：
（1）酸枣仁：研末,每次服用1.5~3g睡前吞服。养心安神，主治心肝血虚之虚烦不寐。
（2）灵芝：10~15g煎服,或研末1.5~3g睡前吞服，或制成片剂、胶囊。养心安神，补气益血，适用于心气血虚之不寐。
2、中成药：
（1）朱砂安神丸适用于心火旺心神不宁者，1丸/次，2~3次/日。
（2）归脾丸（浓缩剂）适用于心脾两虚者，8丸/次，3次/日。
（3）补心丸（天王补心丹）适用于心阴虚者，3~9g/次，3次/日。
（4）肾气丸(浓缩剂) 适用于肾阳虚衰者，8丸/次，3次/日。
（四）预防与调护
1、预防要点
弄清导致睡眠障碍的原因、特点和规律。调摄精神状态，使心情舒畅，劳逸结合，调整和改善睡眠环境，培养良好的生活习惯，适当进行体育运动。戒除烟酒，睡前不喝茶、咖啡等饮料。
2、调护要点
营造良好的睡眠环境，及时治疗相关疾病。对失眠患者要针对病因，耐心细致地做好思想工作，进而消除紧张和忧虑。睡前不喝茶、咖啡及兴奋性饮料。
嗜睡与阳气不足、阳气郁闭关系密切，故勿居潮湿之地，饮食要节制肥甘厚味，选清淡而营养丰富的食物。
五、难点分析
不寐一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，
病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂，成为顽固性失眠，又容易产生其他变证和坏证，治疗难度增加。属心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致脾虚加重，化源不足，气血更难；又食滞内停，往往导致虚实错杂。属阴虚火旺、痰热内扰者，如病情加重则成狂或癫之势。
六、疗效评价
（一）评价标准
证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100% （1）临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
（2）显效中医临床症状、体征明显改善，95%>证候积分减少≥70%。
（3）有效中医临床症状、体征均有好转，70%>证候积分减少≥30%。
（4）无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
（二）评价方法
有效性评价指标
（1）主症变化情况如睡眠时间，睡眠质量，白天精神状态，
（2）次症变化情况（情绪状况及全身状况及舌脉象变化分析）至少治疗前后各记录一次。
（3）证明本病疗效的睡眠评测检查。
附件6疗效评价、总结、优化样式（参考他们的大标题）
湖北省中医院脑病科重点病种痴呆病疗效评价及总结（2009年度）一、诊疗方案实施情况
在前期主攻病种诊疗方案梳理的基础上，2009年国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组和协作分组开展了诊疗方案临床验证工作。我院脑病专科加入了由北京中医药大学东直门医院脑病中心牵头的中风病协作分组（缺血性
中风.急性期）、由河南省中医院脑病科牵头的失眠协作分组、由南方医院脑病专科牵头的头痛协作分组方案验证工作，并按照协作组工作安排积极主动参与验证工作，为进一步优化诊疗方案奠定了基础。我脑病专科参加的广州中医药大学及上海中医药大学主持的国家十五攻关“急性缺血中风辩证规范和疗效评价的示范研究”课题获2008年度中华中医药学会科学技术一等奖。（证书编号：200801-05LC-21）。（详情见附件一）目前，脑病科是国家“十一五”攻关课题“缺血中风综合防治方案和疗效评价的示范研究”、国家科技重大专项“重大新药创制”和2010公益性行业科研专项资金项目“中医防治中风病技术转化与社区推广研究”课题的主要参加单位。
二、中医临床疗效评价
（一）评价标准
按照国家中医药管理局《脑病科诊断疗效标准》
治愈：0%
显效：8%
有效：72%
未愈：20%
（二）疗效分析
本专科诊疗方案参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国痴呆病防治指南》进行诊断，目前采用的中医药治疗方法相对规范。
大约60%～80%患者为肾虚痰浊血瘀证，补肾益气、活血祛瘀、豁痰开窍法是本专科针对该证候选用的共同治疗方法。2009年对30例老年性痴呆患者进行随机对照研究补肾益气、活血祛瘀、豁痰开窍法治疗组总有效率80%，对照组总有效率60%。
在痴呆的治疗中，目前本专科根据病程不同阶段而采用以辨证论治为核心的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据病情和证候选择静脉用药、口服中药汤剂或中成药、针灸、食疗及康复训练等多种干预措施，同时强调规范护理和调摄。我专科的护理措施中包括了现代整体护理内容，并强调应涵盖生活起居、饮食、气候和精神调摄等，重视心理调摄，但中医特色的发挥尚显不足，缺乏将中医辨证施护的内容与现代整体护理模式有机地结合。
三、难点分析
中医对于痴呆的研究起步较晚，90年代以后，随着世界范围的人口老龄化趋势的日益严重, 作为老年常见病和多发病之一的老年期痴呆越来越受到人们的关注。有关该病中医研究报道的数量也随之迅速增加，但目前个案报道多，几乎未见大系列病例和多单位验证的研究，结果大多难以重复而且由于大多数研究未采用严格科研设计，未采用对照方法，结果缺乏说服力和科学性。所以，这些研究资料所能提供的经验还十分有限。尽管中医古代文献中不乏有关痴呆或类似痴呆症状的描述，但是在这些文字中，很难找到有关痴呆的年龄界定，发病因素也多为精神刺激，与现代医学的痴呆尚存在一定的差距。另外,现代人在生存环境、体质素养、文明程度等方面也明显与古人不同。因此，古代中医文献所能提供的理论依据也十分有限。再者由于老年期痴呆本身具有病程绵长, 呈渐进性发展的特点, 远期疗效和药物的稳定性都不易观察。因此，也给真实评价药物的作用带来困难。
四、解决思路
进一步发挥中医药在治疗痴呆中的作用，并使其疗效优势得到认可。
五、解决措施
通过通过中医流行病学调查, 总结分析痴呆病因病机和证治规律。在研究过程中, 不仅要运用现代统计学方法, 而且还应当注意紧密结合中医学的病因病机理论，如肾虚、痰浊、瘀血等病理因素及七情所伤等在老年期痴呆发病中的作用，设计出具有中医特点的统计表, 争取发现某些规律性的东西。
在辨证全面、准确的前提下，选择与之相应的药物，这是痴呆辨证施治的落脚点。从中医学对痴呆的机理的认识来看，痴呆除与肾虚有关外，与脾虚、血瘀、痰浊等也有一定的关系，因此，健脾、活血、化痰等治法也应当引起足够的重视。另外，由于血管性痴呆与中风有着相同的体质因素，因此，中风的常用治法如平肝潜阳、通络开窍等在治疗血管性痴呆上也应进行细致的观察，尽可能扩大药物的选择范围，不局限于一方一法，只有这样，才能使用药全方位化，在广泛用药的基础上，发现新的有效药物或组方，为临床开辟新的治疗途径。
重视综合治疗老年期痴呆是一种心身疾病，其治疗不仅是单纯的药物治疗。非药物疗法，如心理疗法、针灸按摩以及肢体功能康复等, 也是延缓病情发展的重要方法，中医学在此方面有其独特的优势，值得进一步研究。
每一个优势病种写一个评价、总结
附件7
孝感市中医院医疗质量管理和持续改进实施方案（试行）医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定
本方案，望各科室认真执行。
一、指导思想
根据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》以及国家中医药管理局和省卫生厅相关文件要求，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，实现“为人民群众提供安全、有效、方便、优质、价廉的医疗服务”的宗旨。
二、组织架构
1、实行院科二级负责制：成立医疗质量与安全管理委员会，院级医疗质量管理领导小组由主管院长为第一责任人，科室医疗质量安全管理由科主任为责任人。
2、建立、完善三级质控体系：
一级质控：科室质控小组由科主任、副主任、质检员及护士长组成。
二级质控：质控管理部门由医务处、护理部、门诊办公室、药事部等相关行政职能处室负责人组成，负责协调处理全院医疗质量管理及工作持续改进。
三级质控：院级质控组织由分管副院长，相关职能处室负责人及医疗质量与安全管理委员会专家成员组成。
三、实施细则
1、科室质控小组负责本科室或本病区的在架运行病历书写、核心制度落实情况（主要包括医生交接班记录、危重疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等）、诊疗质量（包括是否符合诊疗规范、操作流程、合理用药等）、医德医风（包括有效投诉、医疗纠纷、纪律等）等医疗质量和安全的自查。
2、质控管理部门每月将门诊病历、运行病历、存档病案等纳入科室综合目标考核内容，进行督导、抽查，并进行考核、分析与评价的量化管理。
3、院级质控组织每季度进行一次全院医疗质量的综合评价，并将综合评价内容上报院办公会，由主管院长协调落实。
四、具体措施
1、医务处通过组织临床医务人员“三基三严”培训、急救技能培训（心肺复苏、气管插管、呼吸机和除颤仪的应用）、急救技能的操作训练、住院病历质控知识培训、急救模拟案例、三级查房的演练、核心制度与侵权责任法考核等加强我院医务人员专业知识水平与诊疗、应急救治能力。
2、医务处于每年年终举办医疗文书书写比赛、“三基三严”考试、急救技能的操作考核，对考核比赛结果进行评奖，并给予一、二、三名获奖通报表扬和颁发奖金、证书的奖励，同时，在年终考核、评先、晋升晋级中予以优先考虑。
3、质控管理部门根据考核标准、考核办法与质量指标等，对临床科室、医技科室进行考核评分，将考核评分结果在质量月报上公布，在年终与科主任绩效，医务人员考核、晋升晋级、评先挂钩。
附件9
孝感市中医院医疗安全（不良）事件与隐患缺陷控制制度及工作流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗安全（不良）事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，同时结合中国医院协会《2009-2010年患者安全目标》，特制定本制度与工作流程：
一、医疗安全（不良）事件的定义
医疗安全（不良）事件系指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷类别
根据医疗安全（不良）事件与隐患缺陷所属类别不同，我院划分为7类：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列或由门急诊、保卫、信息等导致的医疗不良后果的事件。
三、处理程序
根据医疗安全（不良）事件与隐患缺陷发生的不同特点，要求各临床科室分别分类报告：
（一）接受报告部门
（三）报告形式
1、书面报告，当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48小时内报告。涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
2、紧急电话报告：仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况，在处理的同时口头或电话报告职能处室，由其核实结果后再上报分管院领导。
3、职能处室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
4、以上处理结果（《医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告表》）最后统一报医患关系办公室备案。
四、奖惩机制
对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按《湖北省中医院关于预防和处理医疗差错事故的暂行办法》中相关条款处罚。
3、医患关系办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。
4、每年由院医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。
五、本制度自公布之日起执行。
二ΟΟ九年九月二十八日附件10
孝感市中医院应急管理制度
1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
2. 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。
3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。
4. 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。
5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。
7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来
院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。
附件11
孝感市中医院传染病管理制度
为认真贯彻实施《传染病防治法》，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。
一、执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为传染病责任报告人。
二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。
三、责任报告人发现甲类传染病种染性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、原携带者和疑似病人时，城镇6小时内、农村于12小时内以最快的通讯方式向防疫站报告，并同时报出传染病报告卡。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，城镇12小时内农村于24小时内、丙类传染病24小时内报出传染病报告卡。
四、责任报告人发观麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤寒、钩体、疟疾、出血热等我市重点管理的传染病及疑似病人，以最快方式报告防疫站并配合检诊。
五、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，医.学教育网搜集整理在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。
六、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。
七、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。
八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按《染病防治法》有关规定予以处理。
附件12
孝感市中医院医疗风险预警机制
为确保医疗安全，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，维护病人的合法权益以及对医务人员自我保护，现以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规、技术操作规范为准绳，始终围绕“以病人为中心，提高医疗服务质量”为宗旨，特制定本预警机制。
一、建立预警机制的目的
医疗风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。建立医疗技术风险预警机制的目的：是要对可能出现的意外和突发危象有充分的预见性和前瞻性,当突发事件、意外和危象发生时,使医院的应急体系能在最短的时间内有效的启动和运作,使医疗风险降低到最低限度。
二、医疗风险存在的方面
（一）医疗高危项目
1、输血反应：预防输血治疗出现意外的关键环节是：定血型、配血交叉实验的确认、输血申请、配血、发血、审核制度的执行，输血反应发生后的及时处理，输血反应原因分析与报告制度的执行等。
2、严重的用药错误：如诊断不明情况下的用药，应做药敏试验而未做用药、超量用药、用药途径错误、发错药等，在查对制度执行方面的过失或错误。
3、严重的术后诊断与术前诊断不符：如术前检查的遗漏或缺项，未经认真的术前讨论，术后诊断与术前诊断出现病变部位或系统错误、误诊等。
4、严重的麻醉意外与事故：如麻醉用药未经核对用药错误导致不可逆的损伤和死亡，麻醉操作的严重失误，麻醉用药剂量过大，麻醉平面调整失误，硬膜外或腰麻穿刺针折断于体内等等。
5、严重的药物不良反应：如采集病史不祥，用药导致消化道出血，未了解病人过敏史或过敏体质导致严重过敏、休克、脏器衰竭，导致全身反应严重或引起全身过敏性剥脱性皮炎、视力减退，或诱发某些脏器严重受损和毒性损害，或因输液将不可漏于血管外的药物发生漏液而造成血管外软组织坏死，未按规定或医嘱输液速度控制不当导致肺水肿或增加心脏负担等严重反应。
6、严重的手术意外损伤：术前没有认真核对，上手术台未再核对，错切器官或组织，定位错误导致多开切口，操作不当切断大血管、周围神经，胆道手术错误离断胆总管，错误切断输尿管、输卵管、子宫、卵巢等重要组织和器官，内固定器材选择不当导致手术失败等。
7、严重的医院感染事件：发生传染病的医源性感染和致病菌在医疗用品间污染导致医院感染，发生医源性食品中毒，无菌手术发生切口绿脓杆菌或产气杆菌感染者。
8、过度医疗产生的不良后果，滥用抗生素药物引起抗菌耐药菌群失调导致多重感染，各种有创操作失误等。
9、其他医疗事故。
（二）医技科室高危项目
1、因电路设施故障或调控部件失灵，突发伤人事件。
2、违反技术操作规程，使病人过度接受反射量而导致损害。
医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。 一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。 二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占45%、护理质量考核占20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。 三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核结果纳入医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。 四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。 五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。 六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。
七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效奖金挂钩。 八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。 九、科主任、护士长考核分A、B、C、D四等级。科室质量考核分≥95分为A级，90-94分为B级，85-89分为C级，≤84分为D级。A级奖金足额发放，B级奖金发放90%，C级奖金发放80%，D级奖金发放70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。 十、综合目标管理考核标准： （一）精神文明考核标准表1 （二）医疗质量考核标准表2 （三）护理质量考核标准表3 （四）院内感染考核标准表4 （五）预防保健质量考核标准表5 （六）医疗业务考核指标表6 十一、本综合目标管理办法自2014年6月1日起至2015年5月31日止。
世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特
____内一科____综合目标管理责任书 为切实落实院科二级负责制，明确科室管理目标，推动医院发展和学科建设，特制定科室综合目标管理责任书。 一、聘任： 根据《慈溪市第三人民医院岗位聘任实施办法》规定，院长聘任戎立辉为 内一科主任。 目标管理责任期限自 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日。 二、科主任主要职责： 在院长领导下，全面负责本科室的医疗、教学、科研、行政管理、精神文明、行风建设和安全管理。 ⒈根据医院总体目标制订本科室发展规划和年度工作计划并组织实施，按期总 结。 ⒉领导本科人员完成各项医疗任务，不断提高医疗质量，接受指令实施与完成 突发事件的救治任务。研究、解决危重疑难病例的诊断和治疗。 ⒊组织全科人员完成各项科教任务，积极了解和追踪国内外医学新进展，开展 新技术、新项目，注重学科、人才梯队建设。 ⒋做好本科室人员培养、考核聘任、效益工资分配等工作。 ⒌认真安排住院医生、进修、实习人员的培训工作。 ⒍负责本科室范围内的行政管理、精神文明和行风建设、安全管理。 ⒎及时完成医院及上级布置的各项任务。 三、科主任职权： 医院实行院长领导下的科主任负责制，科主任享有学科建设规划、计划、行政管理运行权；相应的效益工资分配权、员工奖惩、人员培养和人事选择权等。 四、定编定岗： ⒈总编制27名，其中执业医师 11名，执业护士 16 名。 ⒉岗位设置：
主任医师 1 名主任护师 0 名 副主任医师 1 名副主任护师 0 名 主治医师 5 名主管护师 2 名 住院医师 4 名护师、护士 14 名 共计 11 名共计 16 名 五、科室管理： ㈠学科建设 ⒈整体建设目标：达到二甲标准 ⒉学术地位：在慈溪周边地区享有一定声誉 3．人才梯队建设：符合二甲人员要求 ㈡医疗质量管理 ⒈按规定建立并完善各项规章制度。 ⑴建立完善科室医疗质量管理制度。 ⑵对科室各级人员执行制度情况进行监管。 2.实施全程医疗质量管理与持续改进。 ⑴严格按照专业质控要求进行质量管理，力争本科室的专业质控成绩名列 同级医院前3名。 ⑵严格遵照医疗核心制度开展日常诊疗活动，尤其要加强对本科室的疑 难病人、危重病人、潜在或现实纠纷病人、存在严重并发症、各种诊 断不明等病人进行查房，组织病例讨论，提出解决方案；对门诊医师 重点加强首诊负责制、会诊制度、危重病人转运制度、门诊病历书写 规范。 ⑶严格按照医院质控办的质量管理框架体系，认真落实科主任管理手 册，加强科内各项质量管理。 ●配合医院质控办每月对病历质量、合理用药、合理应用抗生素、合理用 血、危急值管理、围手术期管理、知情告知等质量薄弱和重点内容进行检查，同时加强科内自查。 ●加强病案归档，科内各种质量相关记录本及各种台账资料的管理。
********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印 目录
1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 病历自查记录（每月一次） 核心制度落实自查记录（每月一个重点） 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解
科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭 心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰 重15 高血压病（成人） 消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎 内分泌科重糖尿病短期并发症 重糖尿病长期并发症 重 为控制血糖的糖尿病无并 发症 呼吸内科重7 细菌性肺炎 重8 慢性阻塞性肺气肿 神经内科重脑出血重脑梗死 肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗 神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术 骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术 普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术 重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎及脓肿 手12 乳腺手术 重16 急性胰腺炎手14 胃切除术 重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术 手甲状腺癌联合根治术 手胃远端、近端切除术，全胃切除术 手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术 手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术 手惠普尔氏术、胰体尾切除术 乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术 手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术 胸腺外科手4 食管切除术 手13 肺切除术 手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术 手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术 妇科手9 子宫切除术 手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术 手盆腔淋巴结清除术 产科手10 剖宫产手11 阴道分娩
XX市中医医院 科室主任目标责任书 （年度） 责任科室：
科室主任目标责任书 根据《三级中医医院评审标准》和省市主管部门对三级中医医院的管理要求，按照医院院长办公会确立的年度工作总目标，现制定出各科室年度工作计划，以目标责任书的形式下达，作为科室年度的重点工作要求和绩效考核容。 一、目标责任期限：年月日至年月日 二、责任： 1、在院长的领导下，承担本科室工作职能，完成医院工作任务，不断提高管理水平。 2、履行岗位职责，带领全科保证工作正常开展和完成任务质量要求，有计划地全面完成年度责任目标。 3、自觉接受上级机关、主管领导的检查和各科室的监督，遵纪守法，按章办事，严于律己，诚实守信。 三、权利： 1、医疗指挥权：具有本科各项医疗活动和医疗事项决策指挥权； 2、技术决策权：有权根据本科的具体情况，选择本科的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议； 3、人事管理权：有权安排科室医务人员的工作与任务，全面考核科室人员，在调职晋级等方面，向有关部门提出推荐； 4、经营管理权：根据科室工作和经费投入与产出效益，对开展的技术工作和项目进行决策； 5、绩效考核和绩效工资分配权：对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。
四、目标管理总体要求 科室秉承“XXXXXXX”的办院宗旨，践行“XXXXXX”的院训，全面实施医院发展战略，密切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。 （一）管理工作 1. 管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出 1）科室管理实行科主任负责制，同时建立议事规则，即组成以科主任为组长，科室副主任、护士长、其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。核心小组成员分工明确，职责清楚，科室管理、公正、公开、透明。 2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。 2. 思想政治工作有力，人员稳定，创建学习型科室 1）重视学习政治理论，提高本科室干部职工的政策理论水平。 2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真完成医院下达的医德医风和党风廉政目标任务。 3）严格遵守中央“八项规定”，和卫生系统“九不准”的相关要求，廉洁自律。 3．创建学习型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。 4.中心工作：积极配合完成医院各项中心工作，不得随意推诿。 （二）医疗、护理工作 1. 落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。严格遵守18项核心制度并落实开展。建立主管医师负责制，落实医疗质量安全
. . .. . ***************医院 医技科室奖金分配办法（试行） 一、科室设立奖金项目：收支结余奖金、效益奖金两项 （一）收支结余奖金。以各核算单元实际发生的收入和支出为基础按月进行统计，用收支相抵后的结余，按照规定方法计算出所提奖金，收支结余奖金的计算公式为：收支结余奖金=收支结余×分配系数×考核系数。 1、收支结余奖金：主要反映科室成本核算效果，促进各科合理安排，组织收入，计划耗费，鼓励各核算单元争取多得收支结余奖金。 2、收支结余：按照规定的方法分别计算各核算单元的业务收入和相关成本。若核算结果出现收支倒挂，则当月无法计算收支结余奖，下月有结余必须是弥补上月赤字后再计算奖金。 3、分配系数：根据各专科不同的服务项目和服务容，结合科室仪器设备的拥有总值，本着同类相近的原则制定各科分配系数。 4、考核系数：常规考核侧重于医疗、护理、门诊、纪委监察等部门，其他部门采取临时报告制度，有需要奖、惩的容可即时提供奖惩依据，当月兑现，考核形式每月一次，由医务处会同相关部门综合评价，得出总分。具体考核容及分值分解见《泗洪县分金亭医院综合目标考核细则》。 （二）效益奖金。以上一年度的收入、支出平均值为基准值，按照增收和节支计算效益奖金。基准值采取“移动平均法”逐年调整和修订。效益奖金的计算公式为：效益奖金=（增收+节支）×？% 1、效益奖金：主要反映开源节流，增收节支的效果，引导各科室挖掘增收入、减成本、创效益的潜力，寻求各自的效益增长点，若既不增收也无节支，则无法计算效益奖金。效益奖金只奖不扣，运行一至两年后可再
作调整。 2、增收：以基准值为基数，超出基数部分为增收。增收部分即为计提效益奖金依据，如不增收、则没有增收的效益奖金。 3、节支：以基准值为基数，低于基数部分为节支，节支部分即为计提效益奖金依据。如不节支，则没有节支的效益奖金。 4、？%：依据增量的增加幅度，经过测算，确定增收和节支部分均按？%计提效益奖金。 二、奖金发放形式。 1、严格执行院科两级负责制，奖金发放实行医院分配到科室，科室分配到个人。科室奖金分配由科主任负总责，科室管理小组集体参与，实行管理，互相监督，坚持公开、公平、公正的工作方针。 2、取消现有奖金现金发放的模式。由计财处将当月核算奖金总额通知至各科室，科室需在三个工作日将分配明细表反馈至计财处，经院部审核后，将个人奖金发至员工。 3、科室基金由财务科专人专户统一入帐管理，科室基金提取比例不得超过5%，保留科主任的支配权和使用权。科主任基金必须用于与科室工作相关的围，且在使用过程中不得违反医院相关财务制度。 4、科室奖金分配方案必须上报并在计财处备案，科室分配时要严格按照科室制定的方案执行。对科室分配仍然搞平均主义或单纯按某一要素进行分配的科室，奖金暂缓发放。
***************医院 医技科室奖金分配办法（试行） 一、科室设立奖金项目：收支结余奖金、效益奖金两项 （一）收支结余奖金。以各核算单元实际发生的收入和支出为基础按月进行统计，用收支相抵后的结余，按照规定方法计算出所提奖金，收支结余奖金的计算公式为：收支结余奖金=收支结余×分配系数×考核系数。 1、收支结余奖金：主要反映科室成本核算效果，促进各科合理安排，组织收入，计划耗费，鼓励各核算单元争取多得收支结余奖金。 2、收支结余：按照规定的方法分别计算各核算单元的业务收入和相关成本。若核算结果出现收支倒挂，则当月无法计算收支结余奖，下月有结余必须是弥补上月赤字后再计算奖金。 3、分配系数：根据各专科不同的服务项目和服务内容，结合科室仪器设备的拥有总值，本着同类相近的原则制定各科分配系数。 4、考核系数：常规考核侧重于医疗、护理、门诊、纪委监察等部门，其他部门采取临时报告制度，有需要奖、惩的内容可即时提供奖惩依据，当月兑现，考核形式每月一次，由医务处会同相关部门综合评价，得出总分。具体考核内容及分值分解见《泗洪县分金亭医院综合目标考核细则》。 （二）效益奖金。以上一年度的收入、支出平均值为基准值，按照增收和节支计算效益奖金。基准值采取“移动平均法”逐年调整和修订。效益奖金的计算公式为：效益奖金=（增收+节支）×？% 1、效益奖金：主要反映开源节流，增收节支的效果，引导各科室挖掘增收入、减成本、创效益的潜力，寻求各自的效益增长点，若既不增收也无节支，则无法计算效益奖金。效益奖金只奖不扣，运行一至两年后可再
作调整。 2、增收：以基准值为基数，超出基数部分为增收。增收部分即为计提效益奖金依据，如不增收、则没有增收的效益奖金。 3、节支：以基准值为基数，低于基数部分为节支，节支部分即为计提效益奖金依据。如不节支，则没有节支的效益奖金。 4、？%：依据增量的增加幅度，经过测算，确定增收和节支部分均按？%计提效益奖金。 二、奖金发放形式。 1、严格执行院科两级负责制，奖金发放实行医院分配到科室，科室分配到个人。科室奖金分配由科主任负总责，科室管理小组集体参与，实行民主管理，互相监督，坚持公开、公平、公正的工作方针。 2、取消现有奖金现金发放的模式。由计财处将当月核算奖金总额通知至各科室，科室需在三个工作日内将分配明细表反馈至计财处，经院部审核后，将个人奖金发至员工。 3、科室基金由财务科专人专户统一入帐管理，科室基金提取比例不得超过5%，保留科主任的支配权和使用权。科主任基金必须用于与科室工作相关的范围，且在使用过程中不得违反医院相关财务制度。 4、科室奖金分配方案必须上报并在计财处备案，科室分配时要严格按照科室制定的方案执行。对科室分配仍然搞平均主义或单纯按某一要素进行分配的科室，奖金暂缓发放。
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年度 2015 科室 ____________
目录 科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)
精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病 理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例 数）×100%
编号：QC/RE-KA7735 医院临床科室综合目标管理考核 细则标准范本 In the collective, in order to make all behaviors have rules and regulations, all people abide by the unified norms, so that each group can play the highest role and create the maximum value. （管理规范示范文本） 编订：________________________ 审批：________________________ 工作单位：________________________
医院临床科室综合目标管理考核细则标 准范本 使用指南：本管理规范文件适合在集体中为使所有行为都有章可偱，所有人都共同遵守统一的规范，最终创造高效公平公开的的环境，使每个小组发挥的作用最高值与创造的价值最大化。文件可用word 任意修改，可根据自己的情况编辑。 医院临床科室综合目标管理考核细则 根据综合目标管理责任书制定的目标，每年6月底及12月底对各科室进行考核一次，考核结果全院公布，并与各类评先及聘任挂钩。年终考核90分以上为优秀，80分以上为合格，80分以下（不含80分）为不合格。对年终考核不合格者，提出警告，连续2年考核不合格者，如无特殊情况原则上应调换工作岗位。 考核细则： 一、科室发展（20分）
1、科室有五年发展规划及年度实施细则，占2分。主要查原始材料。实施细则应有季度工作安排及总结。 2、每年有一项课题在医院、市卫生局、省卫生厅立项，占2分。重点专科应在市卫生局以上立项，完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。 3、每年有一项课题在市科委或卫生厅获奖，占4分。重点专科完不成扣4分，一般科室完不成扣2分。 4、每年至少开展2项有社会及经济效益的新技术、新业务，占4分。每年由院学术委员会评定一次，每少一项扣2分。 5、每年所开展的新技术、新业务的经济收入占总收入的3%以上，占3分。每年
医院各科室综合目标考核办法 医院各科室综合目标考核办法 医院各科室综合目标考核办法 为了适应我院快速发展的需要，深化我院内部分配和人事制度改革，探索我院职能科室管理的新路子，建立行政职能科室的约束与激励机制，现将行政职能科室的考核纳入医院综合目标考核体系，充分调动职能科室人员的积极性，打造一支战斗力突出的行政管理队伍，特制定本方案。 指导思想： 以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，紧紧围绕市卫生局人事制度和分配制度改革的总体部署，坚持“效率优先、兼顾公平”和“重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜”的方向，遵循有利于调动行政职能科室人员（特别是职能中层）的工作积极性；有利于提高机关工作效能；有利于促进人事和分配制度改革的原则，加大行政职能科室的考核力度，合理拉开职能科室人员奖金档次，建立行政职能科室综合目标考核体系。 考核方法： 一、成立考核小组： 组长：
副组长： 成员：人事科院办党办 考核办公室设在人事科 二、考核时间 1、医院正职为年终一次性考核，考核时间为次年的1—2月份； 2、院级领导副职为每季度考核与年度考核相结合，季度考核时间为下一季度首月的上旬； 3、行政职能科室中层为月度考核，考核时间为次月的上旬； 4、行政职能科室一般工作人员为月度考核，考核时间为次月的上旬。 三、考核方式 1、考核院领导正职 医院正职每年接受卫生局及医院考核小组考核，考核实行百分制，卫生局考核及医院考核小组考核各占50%。 卫生局考核依据年初卫生局制定的《20xx年度综合目标考核》，年终医院考核在全市前两位的记满分；前5名的记45分；5名以后的不记分。 医院考核小组考核依据下表进行。其中工作目标考核占45分，与副职领导工作考评情况挂钩占5分。 医院考核小组考核院领导正职表(略) 2、考核院领导副职 （1）季度考核：每季度接受医院正职及医院考核小组考核，考核实
医院科室综合目标管理考核办法
医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。 一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。 二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占45%、护理质量考核占20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。 三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核结果纳入医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。 四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。 五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。 六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。
七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效奖金挂钩。 八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。 九、科主任、护士长考核分A、B、C、D四等级。科室质量考核分≥95分为A级，90-94分为B级，85-89分为C级，≤84分为D 级。A级奖金足额发放，B级奖金发放90%，C级奖金发放80%，D级奖金发放70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。 十、综合目标管理考核标准： （一）精神文明考核标准表1 （二）医疗质量考核标准表2 （三）护理质量考核标准表3 （四）院内感染考核标准表4 （五）预防保健质量考核标准表5 （六）医疗业务考核指标表6 十一、本综合目标管理办法自2014年6月1日起至2015年5月31日止。
科室：年月分数：科室医疗质量和安全工作目标（60分）医务科负责得分： 序 号 考核项目考核标准与评分方法加减分备注 1实行医疗制度院 科两级负责制， 科室质量与安全 管理小组定期开 展活动 1.科室质量与安全管理小组健全，科主任为 科室质量与安全管理的第一责任人。2.有质 量与安全管理小组工作职责、工作计划，每 月进行1次质控自查并有记录。（科室未建立 质量与安全管理小组扣5分，未开展活动每 次扣5分） 2 科室业务讲座至 少2次/月 1.科室业务学习是否有计划 2.是否有学习课 件或讲义3.是否有签到表和学习笔记。（少开 展1次减1分；弄虚作假减2分。） 3 严格执行首诊负 责制 发现推诿病人、未按制度执行转科、转院， 每人次减1分，病人投诉每人次减2分。 4 严格执行三级医 师查房制度 抽查病历，科主任及上级医师查房记录是否 规范，未做到减2分/每例。 5 严格执行查对制 度 1.是否两种以上方式确定患者身份； 2.相关 人员是否执行查对制度和流程并履行相应职 责。（现场查看，核对患者身份程序不符合规 定，发现一次减2分。相关人员对制度不熟悉， 每人次扣1分） 6 严格执行手术安 全核查制度、风 险评估制度。 抽查手术病历，检查手术安全核查表、手术 风险评估表，未核查或未评估，减2分/例， 不规范减0.5分/例。 7 严格执行值班交 接班制度 查当月交接班记录本，缺一天减1分，记录一 次不规范减0.2分。 8疑难危重病例、 死亡病例讨论制 度 查当月讨论病例、记录本，未按规定执行每 例减2分；记录不规范减0.5分/例，讨论中无 中医内容减0.5分。 9 执行术前讨论制 度，根据临床诊 断、病情评估的 结果与术前讨 论，制订手术治 疗计划或方案。 1.查当月手术病历是否有术前讨论； 2.是否 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案， 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、 拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策 等；3.根据手术治疗计划或方案进行手术前 的各项准备。（查手术病历，违反制度每例减 1分，不规范每例减0.5分） 10严格执行危重病 人抢救制度 1.查科室抢救设备和药品是否完备； 2.查病 历中的抢救记录和抢救记录本。（未按规定执 行每次减2分；记录不规范减0.5分/例。）
编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本 （外科） 科室： 日期：20 年 XXXXXX医院
目录 一、HX-015 病历管理制度 二、YL-050 病历书写制度 三、病历质控记录（每月20份） 四、月度病历质控总结分析 五、季度病历质控总结分析 六、年度病历质控总结分析
一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ 年度：
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统
. 临床与医技药剂科室联席会议 工作记录本
临床与医技、药剂科室联席会议制度 第一条为提高我院医疗质量安全管理及服务水平，为促进 临床及医技各科室之间的交流，加强各科室之间的沟通，创造良好的团队精神，特制订农垦神经精神病防治院《临床与医技、药剂科室联席会议制度》。望遵照执行。 第二条定期（至少每月一次）召开相关临床与医技、药剂 科室联席会议。具体时间另行通知。 第三条临床与医技、药剂科室联席会议由医务科召集、组织，病案室、护理部、药剂科、微机室、各临床科室主任、副主任、护士长、医技科室主任参加。特殊情况可邀请相关科室主治 医师、主管技师、主管药师以上职称人员参加。会前与有关科室 联系，确定会议时间、地点。 第四条会议容可就临床和医技、临床和药剂工作衔接过程 中存在的问题；提高医技和临床科室诊、治水平；临床和医技及 临床和药剂科室合作等进行讨论。 第五条各相关科室主任及副主任接到会议邀请应及时到位， 不得迟到、早退，如确实不能参加，应事先提出申请，并安排副主任医师以上职称的人员替代参加，参会人员需及时向科室主任汇 报会议容。 第六条临床和医技科室、临床和药剂科室就会议相关容互相 征求意见和建议，临床科室对医技科室、药剂科室工作的满意
度应定期进行反馈，对今后开展的工作提出建议和意见，以便持续改进，不断提高工作质量和工作效率。会后三日制订、提交改 进的办法和措施；医务科应汇总各方意见形成具体持续改进和督 办措施，并在下一次联席会议上听取相关科室对工作改进的反馈 意见。 第七条会议应有专人负责记录讨论情况及结果，存档备查。 第八条医务科在会后负责落实会议精神，监督相关科室工 作改进情况。 农垦神经精神病防治院 2016 年 7 月 12 日
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。 2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。 4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。 5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册 （临床版） 年度 2015 科室 ____________ P 写明该做 D 做好所写的 C 检查做过的
A 纠正做错的目录
主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例100%数）×． 科室质控小组名单
姓名职称职责 全面质量主任医师组长斯琴高娃 玉荣负责上报各种报表 医疗质量 杨昊 （病历质量、诊断证明、术前讨论玉 疑难病例讨论、死亡病例讨论、胡诊、危重患者抢救，甲级病历率患者安张荣 核心制度落实、医患沟 胡输血安 玉危急值报 李不良事件上患者随合理用（住院患者抗菌药物使用率60抗生素使用有明确指证、抗生素庞 越级使用、抗菌药物使用检验样送检率50（特殊使用级80处方合格率）． 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严
科室综合目标管理责 任书 盯住小问题，解决老毛病 人人齐参与，共筑新未来 科室： ___________ XX医院
XXX）年 XX年度科室综合目标管理责任书 甲方：_____________________ 乙方：______________________________ 为了加强科室管理，增强科主任责任意识，进一步凝聚医院全体干部职工聪明才智，贯彻落实“盯住小问题，解决老毛病； 人人齐参与，共筑新明州”的年度工作主题和“健康、分享、问效”的工作关键词，努力打造“说得清楚——有理、写得清楚一—有据、测得清楚一一有证、做得清楚一一有奖”的工作方式，提高医疗服务质量和社会经济效益，实现医院又好又快发展。宁波明州医院（以下简称甲方）与各科室（以下简称乙方）签订2012 年度科室目标管理责任书（以下简称责任书）。 一、甲方的权利和义务 1、甲方根据本责任书对乙方进行监督、考核、反馈和奖惩。 2、甲方对乙方实现年度目标提供必要的政策、财物及人力资源支持。 3、本责任书条款由甲方负责解释。 二、乙方的权利和义务 1、乙方在聘期内应全面履行部门负责人职责，依照法律、法规和甲方制定的各项规章制度开展工作，保证各项任务的落实，维护甲方的利益。 2、乙方聘期内根据甲方授权行使科室管理权限。 3、乙方在聘期内享有法律、法规及甲方制定的各项规章制度赋予的其它权利
三、乙方2012 年主要工作目标 1、认真完成集团和医院制订的各项重点工作任务。 2、严格贯彻执行《浙江省综合性医院评审标准》，积极参与优质医院创建活动，为创 建等级医院打下坚实基础。 3、持续推进、严格贯彻实施患者安全目标管理、病案质量管理和医疗安全不良事件报告制度。 4、组织召开科室月运营会，及时出台对应管理措施，组织职工群策群力推动科室健康 发展。 5、努力完成部门在财务、服务、内部运营、学习与成长方面的业绩目标（具体目标内 容见附件）。 6、根据卫生行政部门和集团要求，严格贯彻执行科室行风建设、治安综合治理、消防安全和人口与计划生育四项工作目标，确保科内职工无违法、违规行为。 7、因科室病区调整、其他突发指令性任务而涉及的有关指标，将根据实际床位的增减情况适时提出按比例调整目标值。 四、甲方对乙方年度目标内容考核的期限时间为2012 年1 月至2012 年12 月，年度内如遇部门责任人变更，则变更人为乙方继任责任人。 五、本责任书一式二份，甲乙双方各执一份，自甲乙双方签字之日起生效。 甲方盖章： 乙方科室第一负责人）签字：