岁儿童体检表样表
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儿童体检标准对照表年龄段:0-2岁1.体格发育:1个月-头能自由转动;6个月-能翻转身体;12个月-能独立坐稳;24个月-能站立2.身高体重:平均身高和体重增长曲线3.头颅:头围正常范围4.认知发育:1-3个月时能对视物有反应;6-8个月时会笑、发出声音;24个月时能说2-3个简单的单词;30个月时能说3-4个简单的完整句子5.运动发育:1个月时常规运动如张张手、扭扭脚;6个月时会翻身、坐稳;12个月时会爬、拉扶立并行走;24个月时会跑、上下楼梯6.面容特征:面色正常;不出现长期斜偏距;无明显厌光反应7.牙齿:出牙正常8.心肺听诊:心脏听诊无异常音;呼吸音无异常9.腹部触诊:无腹胀、腹痛、包块10.消化道:喂养状态良好,无呕吐、腹泻等问题11.大便:黄金黄、黏稠状,无脓血、胆汁、黏液等异常12.小便:正常尿量、尿色清黄,无血尿、白尿等异常13.皮肤:无皮疹、瘀斑、黄疸、湿疹等年龄段:3-6岁1.体格发育:身高、体重逐年增长2.视力:眼球运动灵活;视力能通过各种测试方法正常识别远近物体3.听力:无听力下降、耳痛等异常4.语言发展:会用正确发音说出简单的单词和句子5.心肺听诊:心脏听诊无异常音;呼吸音无异常6.腹部触诊:无腹胀、腹痛、包块7.听诊肝脾:肝脾无肿大8.大便:黄金黄、腹囟软、形态正常,无腹泻、便秘等问题9.小便:量多,颜色清黄,无白尿、血尿等问题10.皮肤:无皮疹、瘀斑、黄疸、湿疹等年龄段:7-12岁1.体格发育:身高、体重逐年增长2.视力听力:无视力听力下降、眼痛、耳痛等异常3.正常生长:遵循身高、体重等增长曲线4.心肺听诊:心脏听诊无异常音;呼吸音无异常5.腹部触诊:无腹胀、腹痛、包块6.听诊肝脾:肝脾无肿大7.大便:正常排便,无腹泻、便秘等问题8.小便:正常尿量、尿色正常9.皮肤:无皮疹、瘀斑、黄疸、湿疹等年龄段:13-18岁1.体格发育:身高、体重逐年增长2.视力听力:无视力听力下降、眼痛、耳痛等异常3.心肺听诊:心脏听诊无异常音;呼吸音无异常4.青春期发育:月经开始、阴毛、腋毛开始生长5.血压:正常血压范围6.腹部触诊:无腹胀、腹痛、包块7.听诊肝脾:肝脾无肿大8.大便:正常排便,无腹泻、便秘等问题9.小便:正常尿量、尿色正常10.皮肤:无皮疹、瘀斑、黄疸、湿疹等以上是根据儿童在不同年龄段的生长发育特点列出的儿童体检标准对照表。
新生儿家庭访视记录表姓名:编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分:1分钟 5分钟不详)1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查:1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有原因:机构及科室:□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名:编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg) 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长(cm)52-56 57-66 68-70 71-74 头围(cm)36 40 42 43体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm颈部包块 2 无 2 无 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数(颗)1-2 出牙数(颗)4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L户外活动根据季节填写适当的时间:冬春季每日0.5-1小时,夏秋季2-3小时。
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1.填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3.体格检查(1)满月:皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常.(2)3、6、8月龄:皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为未见异常,否则为异常听力:6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,大致地估测听力正常与否.口腔:3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常,6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部:无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。
四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。
可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白:仅要求在6月龄或8月龄时检查一次,将结果填在 g/L内.4.户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5.服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”.6.发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。
题目:幼儿园儿童健康体检表样本随着社会的进步和人们对健康的重视,幼儿园儿童健康体检越来越受到家长和教育机构的关注。
幼儿园儿童健康体检表是对幼儿园儿童进行生理及心理健康的全面检查,有助于及早发现和治疗潜在的健康问题,保障儿童的身心健康。
本文将针对幼儿园儿童健康体检表做一份样本进行探讨和分析。
一、基本信息1. 孩子尊称:2. 生日:3. 性别:4. 家庭住宅区域:5. 通信方式:二、身体状况1. 出生时体重:2. 目前身高和体重:3. 头部、颈部、四肢、胸部、腹部、脊柱等部位的外观和功能检查:4. 视力检查情况:5. 听力检查情况:6. 牙齿及口腔检查情况:7. 其他系统或器官的检查情况:三、生活习惯1. 饮食习惯,蔬菜水果摄入情况:2. 睡眠情况:3. 运动或户外活动时间:4. 是否有不良习惯(例如咬指甲、咬笔等):5. 其他生活习惯情况:四、发育与行为1. 特殊生长发育情况:2. 社交行为、语言表达和情绪控制情况:3. 是否有较为明显的行为异常或异常表现:4. 其他发育与行为情况:五、心理及社会情况1. 与家人、老师及同伴的相处情况:2. 学习兴趣及能力:3. 是否有明显的情绪问题:4. 其他心理及社会情况:六、家庭及环境1. 家庭成员及亲属的健康情况:2. 家庭环境及卫生情况:3. 是否有过敏史或患有慢性疾病:4. 其他家庭及环境情况:七、临床辅助检查1. 血常规及生化指标检查情况:2. X光、B超、心电图等特殊检查情况:3. 其他辅助检查情况:总结与回顾以上是一份针对幼儿园儿童健康体检表的样本,全面而细致地考察了儿童的身体、生活习惯、发育与行为、心理及社会情况、家庭及环境等多个方面,有助于全面了解儿童的身心健康情况。
建议家长和教育机构注重儿童的健康体检,及时发现和干预潜在的健康问题,为儿童的健康成长提供更好的保障。
对于幼儿园儿童健康体检表,我认为其不仅是一份对儿童生理和心理健康的检查报告,更是对儿童全面发展的关注和保障。
附件1新生儿家庭访视记录表姓名:编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分:1分钟 5分钟不详)□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查:1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因:机构及科室:□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名: 编号□□□-□□□□□月龄 满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg ) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm ) 上 中 下 上 中 下上 中 下上 中 下 头围(cm )-体 格检查面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 2未闭 cm × cm 1闭合 2未闭 cm × cm 1闭合 2未闭 cm × cm 1闭合 2未闭 cm × cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —————眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常听力 ——————————1通过2未通过—————口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数(颗) 出牙数(颗) 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部 1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常——————————四肢 1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/Lg/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他 转诊建议1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指导1科学喂养2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 下次随访日期 随访医生签名姓名:编号□□□-□□□□□月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异前囟1闭合2未闭cm× cm1闭合2未闭cm× cm1闭合2未闭cm× cm—————眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数(颗)/ / / / 心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异步态—————1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值————— g/L ————— g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日—————发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因:机构及科室:1无 2有原因:机构及科室:1无 2有原因:机构及科室:1无 2有原因:机构及科室:指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3~6岁儿童健康检查记录表姓名:编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过 2未过———————————————牙数(颗)/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因:机构及科室:1无2有原因:机构及科室:1无2有原因:机构及科室:1无2有原因:机构及科室:指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名。
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1.填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3.体格检查(1)满月:皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常.(2)3、6、8月龄:皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为未见异常,否则为异常听力:6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,大致地估测听力正常与否.口腔:3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常,6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部:无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。
四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。
可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白:仅要求在6月龄或8月龄时检查一次,将结果填在 g/L内.4.户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5.服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”.6.发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。
岁儿童体检表样表 集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289- 附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名:编号□□□-□□□□□ 性别 0未知的性别1男2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证 家庭住 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周周 母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□
助产机构名称 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位 □/□ 新生儿窒息 1无2有 (Apgar评分:1分钟5分钟不□ 是否有畸型 1无2有 □
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查:1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ *吃奶量ml/次 *吃奶次数次/日
*呕吐1无2有 □ *大便1糊状2稀 □ *大便次数次/日 体温℃ 脉率次/分钟 呼吸频率次/分钟 面色1红润2黄染3其他 黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足 □ 前囟 cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他 □ 眼外观1未见异常2异常 □ 四肢活动度1未见异常2异常 □ 耳外观1未见异常2异常 □ 颈部包块1无2有 □ 鼻1未见异常2异常 □ 皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 □ 口腔1未见异常2异常 □ 肛门1未见异常2异常 □ 心肺听诊1未见异常2异常 □ 外生殖器1未见异常2异常 □ 腹部触诊1未见异常2异常 □ 脊柱1未见异常2异常 □ 脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 □ 转诊建议1无2有 原因: 机构及科室: □ 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导 □/□/□/□/□ 本次访视日期年月日 下次随访地点 下次随访日期年月日 随访医生签名 1岁以内儿童健康检查记录表
姓名:编号□□□-□□□□□ 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重(kg) 上中下 上中下 上中下 上中下
身长(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下 头围(cm) -
体 格 检 查
面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润2其他 1红润2其他 皮肤 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟 1闭合2未闭 cm×cm 1闭合2未闭 cm×cm 1闭合2未闭 cm×cm 1闭合2未闭
cm×cm
颈部包块 1有2无 1有2无 1有2无 —————
眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
耳外观 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力 ————— ————— 1通过2未通过—————
口腔 1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数(颗)出牙数(颗)心肺 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2
异常腹部 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2
异常---脐部 1未脱2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— —————
四肢 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻
病症状 ————— 1无2夜惊 3多汗4烦躁 1无2夜惊 3多汗4烦躁 1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软
化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2
异常 血红蛋白
值 g/L g/L g/L g/L
户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过2未过 1通过2未过 1通过2未过1通过2未过 两次随访间患病情况 1未患病2患病 1未患病2患病 1未患病2患病 1未患病2患病 其他
转诊建议 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤下次随访日
期 随访医生签
名 1~2岁儿童健康检查记录表
姓名:编号□□□-□□□□□ 月(年)龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 体重(kg) 上中下 上中下 上中下 上中下
身长(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下
体 格 检 查
面色 1红润2其1红润2其1红润2其1红润2其
皮肤 1未见异常21未见异常21未见异常21未见异常2
前囟 1闭合2未闭 cm×cm 1闭合2未闭 cm×cm 1闭合2未闭 cm×cm
—————
眼外观 1未见异常21未见异常21未见异常21未见异常2
耳外观 1未见异常21未见异常21未见异常21未见异常2
听力 1通过2未————— 1通过2未—————
出牙/龋齿数(颗) / / / /
心肺 1未见异常21未见异常21未见异常21未见异常2
腹部 1未见异常21未见异常21未见异常21未见异常2
四肢 1未见异常21未见异常21未见异常21未见异常2
步态 ————— 1未见异常21未见异常21未见异常2
可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿
2“X”型腿 —————
血红蛋白值 ————— g/L ————— g/L
户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日
服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 —————
发育评估 1通过2未过1通过2未过1通过2未
过—————
两次随访间患病情况 1未患病2患病 1未患病2患病 1未患病2患病 1未患病2
患病 其他
转诊建议 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 3~6岁儿童健康检查记录表
姓名:编号□□□-□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重(kg) 上中下 上中下 上中下 上中下
身长(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下
体格发育评价 1正常2低体重 3消瘦4发1正常2低体重 3消瘦4发1正常2低体重 3消瘦4发1正常2低体重 3消瘦4发育
体 格 检 查
视力 —————
听力 1通过2未
过————— ————— —————
牙数(颗)/龋齿数 / / / /
心肺 1未见异常1未见异常1未见异常21未见异常2
腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L
其他
两次随访间患病情况
1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他
转诊建议 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室:
指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期