吐血的辨证论治

吐血是怎么回事吐血的治疗方法吐血是怎么回事吐血的治疗方法吐血多因嗜食酒热辛肥、郁怒忧思、劳欲体虚等，致胃热壅盛，肝郁化火，吐血或心脾气虚，血失统御而成。

亦有因外感引动者。

吐血分为外感吐血、内伤吐血、阴虚吐血、劳心吐血、劳伤吐血、气郁吐血、畜热吐血、伤胃吐血、伤酒吐血等。

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亦有因外感引动者。

吐血分为外感吐血、内伤吐血、阴虚吐血、劳心吐血、劳伤吐血、气郁吐血、畜热吐血、伤胃吐血、伤酒吐血等，详见各条。

血由胃和食道而来，经口吐出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，也称为呕血。

常见于西医的消化性溃疡、慢性胃炎、肝硬化、胃癌等病所致的上消化道出血。

诊断要点血随呕吐而出，血色呈紫暗或咖啡色，或鲜红色，常夹有食物残渣。

常有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾，复因饮食不节、情志失和、劳倦过度、气候突变而诱发。

大便色黑如漆，甚则呈暗红色。

大便潜血试验阳性。

X线钡餐造影、纤维胃镜、B超等检查，常可发现原发病。

吐血治疗的辨证分析吐血多因热伤胃络，或脾虚失摄，或胃络瘀阻等导致血不循经，溢于脉外而成。

临证需分辨虚实。

实证多由于热(胃热及肝火)，虚证多属于脾气虚弱。

临床一般属热者居多。

治以清热、泻火、降逆、凉血止血，或益气摄血为大法。

忌用升散燥热，以免血随气火上逆而加重出血。

辨证论治胃热型【证见】脘腹胀闷或作痛，吐血鲜红或紫暗，口臭、口干，大便色黑。

舌红苔黄，脉滑数。

【治法】清胃泻火，化瘀止血。

【方药】 1.主方泻心汤(张仲景《金匮要略》)加味处方:大黄15克，黄连10克，黄芩12克，茜根12克，紫珠草30克。

水煎服。

2.中成药(1)紫地宁血散，每次2瓶(8克)，每日3次，水调服。

(2)血宁冲剂每次1包，每日3次。

(3)云南白药每次1克，每日3次。

3.单方验方(1)宁血汤(刘国普验方)处方:紫珠草、地榆各30克，降香、大黄各12克。

诊断鉴别中医诊断:1．辨证要点：中医诊治上消化道出血，一般要遵循血证论治，其证属于吐血和便血范围，吐血多由食道或胃起来，便血则要分清近血和远血，近血不属上消化道出血，远血则属血在便后者，其远，远者或在小肠或在于胃。

不论吐血或便血，中医证治首先要辨清寒热，若寒热混淆，就会加重病情。

对于吐血，多认为由热邪而致，故治疗以降逆清火，凉血止血为大法。

便血则多由脾胃虚寒，气虚不能统摄，阴络损伤所致，治疗以益气摄血为主。

其次，中医治疗血证，要辨清标本，出血之现象是标证，出血之根源是本，治疗大出血之时，首先治标，血止后再治本。

治疗中小量出血，则可标本兼顾，一方面迅速采取措施，达到立即止血，另一方面针对原发病，制止出血之由。

2．证候（1）胃中积热：①主症：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣。

大便色黑如漆。

②兼症：口干口臭，喜冷饮，或胃脘胀闷的痛。

③舌、脉象，舌红苔黄，脉滑数。

（2）肝火犯胃：①主症：吐血鲜红或紫暗，大便色黑如漆。

②兼症：口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疽，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块。

③舌、脉象：舌红苔黄，脉弦数。

（3）肠道湿热症：主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便大便不畅，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。

（4）脾虚不摄：①主症: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。

②兼症：病程较长，时发时愈面色萎黄，唇甲淡白，神疲，腹胀，纳呆，便溏，四肢乏力，心悸，头晕。

③舌脉象：舌淡苔薄白，脉细弱。

（5）气衰血脱：①主症：吐血倾碗，大便溶黑，甚则紫红。

②兼症：面色及唇甲白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。

③舌、脉象：舌淡，脉细数无力或微细欲绝。

西医诊断:首先必须迅速问清病史，不可忽视，重病出血亦可一边抢救，一边了解病史。

（1）既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。

（2）出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛剂，有否服用肾上腺皮质激素、利血平等药物。

中医关于“血证”的古医书论述摘抄一、血证血证是血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，常见有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病，可参照本节辨证论治。

二、关于“血证”的古医书论述摘抄1.《黄帝内经》对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、尿血、使血等病证有记载，并对出血原因及预后有所论述。

《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则；阴伤则血内溢，血内溢则后血。

”2.东汉·张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》对吐血、血、便血进行辨证论治，创泻心汤、柏叶汤、黄土汤等方剂，沿用至今。

3.隋巢元方《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。

唐·孙思邈《备急千金要方以犀角地汤治疗血热出血证，至今仍为经典4.宋代《太平圣惠方》《圣济总录》等书，对血证分门别类，汇集了众多的治疗方剂，丰富了血证的治疗体系。

宋·严用和《济生方·失血论治》谓：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。

盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。

”认为失血可由多种原因导致，强调因于热者多。

5.金·刘完素《素问玄机原病式·热类》也认为失血主要由热盛所致。

6.元·朱丹溪《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》指出，阴虚火旺是出血的主要病机。

《丹溪心法·吐血》云：“诸见血身热脉大者难治，是火邪胜也。

身凉脉静者易治，是正气复也。

”对判断血证的预后有着一定指导意义。

7.明·虞抟《医学正传·血证》率先以“血证”之名概括各种出血病证，并为后世医家所采用。

缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

张景岳《景岳全书·血证》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

淡,苔薄白多津,脉细数无力,据其病情分析,其素体阳虚,感受寒邪,使阴寒更甚,寒在骨髓,故重衣不知暖,体温升高阳虚浮越,热在皮肤,扁桃腺肿大化脓其粘膜反见淡白,知为虚阳上浮所致;咳嗽乃肺感寒邪失于宣肃,它如面色,舌脉之象也为阳虚之征。

治宜温阳健脾,引火归元,止咳化痰。

处方:党参15g,白术15g,干姜10g,肉桂10g,补骨脂15g,菟丝子15g,陈皮10g,半夏10g,杏仁12g,款冬花15g,紫苑10g,百部15g,甘草3g。

仅进1剂,即咽痛止而热退,大衣脱去,效不更方,继进2剂而愈。

通过以上病例分析,我们看到治法上,对其体温升高不但没有用寒凉药,反而用温热药进行治疗,达到了热退身凉,疾病康复的效果。

究其原因,上述病例实属真寒假热证。

是由于阳虚阴寒内盛,阳浮越于外,热在肌肤。

因此通过运用温阳法,而达到了阳复寒去,引火归元的目的。

如果我们在临床中,若不辨体质,对于阳虚重症患者,则其体温升高,概投清热之剂,妄进芩连、石膏、紫雪等无疑为雪上加霜,愈亡其阳。

而起到反作用。

在临床上,对体温升高原因的准确辨证是治疗用药的关键。

首先要辨别体温升高,是由于热证造成的,还是由于真寒假热造成的。

对于热证造成,我们会很容易辨别,临床表现为:壮热,面色红赤,口渴喜冷饮,便秘,小便短赤,舌红,苔黄,脉数有力,用寒凉清热药进行治疗。

而对于真寒假热证的辨别。

当从外部的形色舌脉中求之。

如望其面色白或晦暗,或面红如装;望其口舌生疮,然疮面周围不红或微红,口润不渴或渴喜热饮,溺清便溏,咯痰稀薄,呕吐痰诞,妇女带下清稀等多为真寒假热证。

在辩证中,尤当注重舌象。

临床经验证明,凡舌质淡白、淡蓝、暗蓝或舌体淡胖有齿痕;舌面湿润或津液欲滴者,患者反而体温升高,多为真寒假热证。

其中,舌红无苔多津,口不干渴者,为虚阳上浮,生发之机不足而致;舌质淡或舌体胖大,苔薄白或白腻,状似缺津而口不干,或黄腻苔,舌质淡而多津者当属寒证,在真寒假热证的施治中,只有温扶心肾阳气,方能阳复阴退,化险为夷。

金匮要略惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六精讲一   概述同学们好，我们开始上课。

今天的内容，要用两个学时把第十六篇讲完，首先我来讲一下十六篇，它的篇名叫做，《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》，本篇讲了几个病，“惊”是一个证，“悸”也是一个证，合起来是惊悸病。

有吐血、衄血、下血，这是有关出血倾向的一类疾病。

瘀血，这也属血证范畴，而胸满是属于瘀血病的一个兼症，实际上，合篇的意义，显而易见，惊悸病可以是功能性的，也有是器质性的病变，这是从心主血脉，心主神明的理论认识的，再看其临床表现，提出了什么证治。

再一类，就是因为不管是吐血、衄血、下血，还是瘀血，又和血脉相关，所以，合篇的意义，就出于这些疾病与心和血脉的关系，比较密切，而合篇论述。

下面我来说一下概念，什么叫“惊”，咱们结合原文来说，第1条，叫做：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”（二类）讲“惊”是什么？“悸”是什么？我想从原文分析，什么叫“动脉”，我们在讲《虚劳》篇的时候，曾经讲过，动脉象豆一样，但是，它属于虚劳的一种范畴，若寸口脉象出现豆粒转动的形状，这种动脉，称之为惊证临床可见脉，惊证，一般来说，是发于外，有所触，往往是有外因刺激，他（病人）马上就表现得惊恐，神志不安，伴发有心悸，这是一种情况，故所表现的“惊”，可以说与从外触发有关，它表现的症状是惊恐，精神不定，卧起不安，为精神症状，作为“悸”，那就是指的心悸了，这个弱脉一定是按起来虚软无力，咱们也是在《虚劳》篇讲过，大脉和极虚的脉都属于虚劳范围，这里是觉得脉虚软无力，或者是脉细软无力，重按的时候才能摸清楚，因此，属于弱，还是属于虚劳范畴，出现以心悸，为主要特征的主症，这就是源于内，属于内伤杂病范畴了，特别是他无所触，没有外因刺激，自己就感觉悸动不宁，心跳加快，在我们学的《金匮》的原文里面，有关“悸”的问题，我曾经说过，“筑筑然而跳动”，就是说心悸不安的症状，其中，我们原文中有“心中悸”，包括“心下悸”，还有就是“脐下悸”，原文里面，我们至今学了这么几种情况，在病机上，比方“心中悸”也好，“心下悸”也好，一般属于虚证，特别我说和心之间的关系，应该是血虚（心失所养，神不守舍），“脐下悸”我们学过两个条文，一个是五苓散证，《痰饮》篇里面讲的“脐下悸”，《奔豚气病》篇里面，有苓桂甘枣汤证，都是讲的下焦有水饮，水饮上犯的时候，出现“脐下悸”，但是，苓桂甘枣汤证，必须伴有奔豚气病的证，气从少腹上冲胸咽，得有冲气上逆的感觉，而五苓散证，条文讲因有水是癫眩，病人伴有眩晕，这两个尽管是都叫“脐下悸”，我给大家举的是两种情况，都是下焦的水饮上犯，但是，一类是奔豚气病，用苓桂甘枣汤，五苓散证，是《痰饮》篇里面我们讲的，算在狭义痰饮范围内，伴有癫眩症，同时应该有小便不利症，才能用五苓散，我这是说了两个情况，1.前者血虚，从病机上来分析，心失所养，神不守舍，见心悸。

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A1型题：1．导致感冒的主因是A.寒邪B.热邪C风邪D.湿邪E.暑邪答案：C大纲内容：第一单元感冒细目二：病因病机要点：感冒的常见病因考察点：感冒的常见病因难易程度：★2．下列各项，除哪项外，均是内伤咳嗽的常见病因A.情志刺激B.饮食不节C.过劳努伤D.肺脏虚弱E.久病伤阴答案：C大纲内容：第二单元咳嗽细目二：病因病机要点：外感咳嗽与内伤咳嗽的病因考察点：外感咳嗽与内伤咳嗽的病因难易程度：★3．哮证发作期的主要病机是A.外邪侵袭，肺失宣降B.肺失宣肃，肺气上逆C.痰气搏结，气道被阻D.邪袭于肺，肺气不利E.肺脏虚弱，气失所主答案：C大纲内容：第四单元哮证细目二：病因病机要点：哮证的主要病机、"夙根"与诱因及转化考察点：哮证的主要病机难易程度：★4．下列各项，除哪项外，均是虚喘的特有症状A.呼吸浅短难续B.呼出为快C.气怯声低D.深吸为快E.遇劳加重答案：B大纲内容：第五单元喘证细目三：诊断和类证鉴别要点：喘证的诊断要点考察点：虚喘和实喘的诊断要点难易程度：★5．肺胀发病的主要病理因素是A.气滞、血瘀、水饮B.气滞、水饮、痰浊C.痰浊、水饮、血瘀D.痰浊、寒邪、血瘀E.风邪、痰浊、水饮答案：C大纲内容：第六单元肺胀细目二：病因病机要点：肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化考察点：肺胀发病的主要病理因素难易程度：★6．痰饮的治疗原则是A.宣肺B.健脾C.温化D.补肾E.发汗答案：C大纲内容：第八单元痰饮细目四：辨证论治要点：本病总的治疗原则考察点：痰饮总的治疗原则难易程度：★7．治疗尿血肾气不固者，应首选A.六味地黄丸B.十灰散C.春泽汤D.保真汤E.无比山药丸答案：E大纲内容：第十单元血证细目四：辨证论治要点：鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血的常见证候的主症、治法和方药考察点：尿血的常见证候的主症、方药难易程度：★8．胸痹的病机，总属A.气血失和B.寒热错杂C.气血两虚D.本虚标实E.上盛下虚答案：D大纲内容：第十二单元胸痹细目二：病因病机要点：胸痹病机虚实两者的内涵及其转化考察点：胸痹总的病机，虚实两者的转化难易程度：★9．厥证的基本病机是A.气虚下陷，清阳不升B.气机逆乱，升降乖戾C.痰随气升，上蒙清窍D.失血过多，气随血脱E.气血凝滞，脉络瘀阻答案：B大纲内容：第十四单元厥证细目二：病因病机要点：厥证的基本病机及转化考察点：厥证的基本病机难易程度：★10．治疗郁证日久，阴虚火旺者，应首选A.丹栀逍遥散B.知柏地黄丸C天王补心丹D.六味地黄丸E•滋水清肝饮答案：E大纲内容：第十五单元郁证细目三：辨证论治要点：本病实证、虚证常见证候的主症、治法和方药更多资料请登录医博园论坛考察点：虚证常见证候的主症和方药难易程度：★★11．治疗狂证火盛伤阴者，应首选A.二至丸B.六磨汤C.温胆汤D.二阴煎E.养心汤答案：D大纲内容：第十六单元癫狂细目四：辨证论治要点：狂证中的痰火上扰和火盛伤阴的主症、治法和方药考察点：火盛伤阴的主症和方药难易程度：★12.呕吐的基本病机是A.肝气犯胃，胃气上逆B.胃失和降，胃气上逆C,食滞伤胃，胃失和降D,外邪犯胃，胃失和降E.脾胃受损，胃失润降答案：B大纲内容：第二十单元呕吐细目二：病因病机要点：呕吐的主要病机及转化考察点：呕吐的基本病机难易程度：★13．呃逆的基本治法是A.理气化瘀降逆B.疏肝解郁降逆C.和胃降逆止呃D.健脾温中止呃E.清热和胃止呃答案：C大纲内容：第二十一单元呃逆细目四：辨证论治要点:呃逆的治疗原则及其方法考察点：呃逆的基本治法难易程度：★14．治疗久泻不止，不宜过用A.健脾B.补肾C.升提D.固涩E.分利答案：E大纲内容：第二十二单元泄泻细目四：辨证论治要点:泄泻的基本治疗原则考察点：久泻的治疗原则难易程度：★★15．疫毒痢的治法是A.清热解毒化湿B.活血解毒和胃C.凉血清热利湿D.清热利湿和胃E.清热凉血解毒答案：E大纲内容：第二十三单元痢疾细目四：辨证论治湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、阴虚痢、休息痢的主症、治法和方药考察点：疫毒痢的治法难易程度：★16.腹痛的基本病机是D中内第二十四单元细目二要点2A.肝脾不和，胃气郁滞B.肝气郁结，胃失和降C.肝脾湿热，络脉不和D.脏腑失和，气血不畅E.脾胃失和，瘀血阻滞答案：D大纲内容：第二十四单元腹痛细目二：病因病机要点:腹痛的基本病机及其转化考察点：腹痛的基本病机难易程度：★17．治疗腹痛饮食积滞重证，应首选A.保和丸B.越鞠丸C.枳实导滞丸D.枳术丸E.木香顺气丸答案：C大纲内容：第二十四单元腹痛细目四：辨证论治要点:寒邪内阻、湿热壅滞、中虚脏寒、饮食积滞、气滞血瘀证腹痛的主症、治法和方药考察点：治疗腹痛饮食积滞的主症、方药和随症加减难易程度：★★18．黄疸最具特征的表现是A.面黄B.目黄C.小便黄口.恶心纳呆E.腹胀呕吐答案：B大纲内容：第二十七单元黄疸细目一：概述要点：黄疸的概念考察点：难易程度：★19．中风之中脏腑与中经络的鉴别要点是A.神志不清B.半身不遂C.语言不利D.肢体软瘫E.口舌歪斜答案：A大纲内容：第三十二单元中风细目三：诊断和类证鉴别要点：中风病中经络与中脏腑、闭证与脱证、阴闭与阳闭的区别考察点：中风之中脏腑与中经络的鉴别要点难易程度：★20．与水肿关系最为密切的脏腑是A.肺、脾、肾B.肺、胃、肾C.心、脾、肾D.肝、脾、肾E.心、肝、肾答案：A大纲内容：第三十五单元水肿细目二：病因病机要点：水肿的病机要点，肺、脾、肾与水肿的关系考察点：肺、脾、肾是与水肿关系最为密切的脏腑难易程度：★21．与石淋的发病关系最为密切的病机是A.脾虚中气下陷B.肾虚下元不固C.湿热蕴结下焦D.热盛迫血妄行E.气郁化火伤阴答案：C大纲内容：第三十六单元淋证细目二：病因病机要点：淋证的病机要点及转化考察点：石淋的病机要点难易程度：★★22．癃闭的病位虽在膀胱，但与本病关系密切的脏腑还有A.肺、脾、肾、三焦B.肺、肾、胃、三焦C.肝、脾、肾、小肠D.肺、脾、胃、三焦E.肺、脾、肝、小肠答案：A大纲内容：第三十七单元癃闭细目二：病因病机癃闭的主要病机及转化考察点：与癃闭关系密切的脏腑难易程度：★23．下列各项，除哪项外，均是消渴发病的主要病机A.燥热B.气虚C.阴虚D.血瘀E.水停答案：E大纲内容：第三十九单元消渴细目二：病因病机要点：消渴的常见病因考察点：消渴发病的主要病机难易程度：★★24．治疗行痹，应首选A.乌头汤B.薏苡仁汤C.防风汤D.宣痹汤E.白虎加桂枝汤答案：C大纲内容：第四十单元痹证细目四：辨证论治要点：行痹、痛痹、着痹和风湿热痹的主症、治法和方药考察点：行痹的治疗汤药难易程度：★25．治疗阴虚发热，应首选A.六味地黄丸B.一贯煎C清骨散D.二阴煎E.三圣散答案：C大纲内容：第四十二单元内伤发热细目四：辨证论治要点：气虚、肝郁、瘀血、血虚和阴虚发热的主症、治法和方药考察点：阴虚发热的治疗汤药难易程度：★★26．治疗虚劳脾胃阴虚者，应首选A.玉女煎B.益胃汤C.沙参麦冬汤D.麦门冬汤E.一贯煎答案：B大纲内容：第四十三单元虚劳细目四：辨证论治要点：治疗虚劳各证的主症、方药考察点：治疗虚劳脾胃阴虚的药物难易程度：★★27．治疗虚劳心阳虚者，应首选A.桂枝甘草汤B.苓桂术甘汤C.拯阳理劳汤D.炙甘草汤E.人参养荣丸答案：C大纲内容：第四十三单元虚劳细目四：辨证论治要点：治疗虚劳各证的主症、方药考察点：治疗虚劳心阳虚的药物难易程度：★★★A2型题：28．患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体疼痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，舌苔薄白而润，脉浮。

上消化道出血便血（吐血）的中医综述该病属于祖国医学“便血”(吐血)范畴,早在《内经》就对“便血”(吐血)的病因,病机和辨证有了较为详细的论述。

《灵枢·百病始生篇》“卒然多食饮则肠满,起居不节,用力过度,则络脉伤……,阴络伤则血内溢,血内溢则后血,”《素问·至真要大论》“太阳司天,塞淫所胜,……民病厥心痛, 呕血,血泄,……,岁少阴在泉,火淫所胜,民病注泄赤白,少腹痛,溺赤, 甚则血便”,“火气内发,上为口糜口烂、血溢、血泄”,《素问·举痛论》“怒则气逆,甚则呕血”,《素问·阴阳别论》“结阴者,便血一升,再结二升”认为“便血”(吐血)的病因病机主要是饮食失节,劳累过度,七情内伤及外感六淫致胃肠积热,肝郁化火,湿热下注和邪留五脏,但此时尚无方药记载。

《金匾要略》则较详细记载了便血,吐血的辩治规律,“病人面无血色,无寒, 脉沉弦者妞,浮弱手按之绝者,下血,烦渴者,必吐血”,“吐血不止者,柏叶汤主之”“心气不足,吐血蛆血,泻心汤主之”,“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之;先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之”。

总结“便血”的病机主要是两条:一是火热迫血妄行,二是虚寒气不摄血。

并给予具体治法和方药,其理论和方药对后世有深远影响,并一直沿用至今。

隋嘿元芳《诸病源候论·血病诸候》“夫吐血者,皆由大虚损及饮酒,劳损所致也……”, ,’,自主血,肝藏血,愁忧思虚则伤心,患怒气逆,上而不下则伤肝,肝心二脏伤,故血流散不止,气逆则呕而出血”,“热气在内,大便下血,鲜而腹痛, 冷气在内,大便血下,其色如小豆汁,出时不甚痛”,“远近者,病在上下焦也”,提出虚损,饮酒可致吐血,对七情内伤所致便血(吐血)作了更进一步综述,并对便血的出血部位和辩证论治作了准确的分析,与现代医学比较吻合。

唐《备急千金要方》创制了生地黄汤,犀角地黄汤治疗胃热吐血,以达凉血止血目的。

宋《济生方》提出治血四法“风者散之,热者清之,寒者温之,虚则补之”,认为风邪入肠胃也致便血,即后世所说的肠风下血,并提出用散风除邪以达止血目的。

上消化道出血上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、胰腺及胆道等部位的出血。

主要临床表现为呕血和黑便，以及由大量出血而引起的贫血、休克等一系列全身症状。

本病可因肝硬变、食管癌、胃炎、胃与十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、胰腺癌、尿毒症、血液病等多种疾病引起。

属于中医学中“呕血”、“吐血”、“便血”范畴。

病因有饮酒过度、嗜食辛辣、情志过极、劳倦过度等。

病机多为湿热壅胃，肝火犯胃、热迫血行，或气虚不摄、血溢脉外、瘀血内停所致。

血出之后，气随血脱，可致气血大亏，甚可出现血竭气脱阳亡之危证。

【诊断】1.呕吐物呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹食物残渣，混有胃液。

2.初起常有恶心，胃院不适或疼痛。

吐血量多者，头晕心慌，汗出肢冷，甚或晕厥。

3.皖腹有压痛，肠鸣音活跃，出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白。

4.呕吐物或粪便潜血强阳性，红细胞计数和血红蛋白下降。

5.胃镜检查及胃肠X线钢餐造影，可明确出血病灶部位和性质。

出血后48小时内行紧急内镜检查，对出血原因的诊断具有十分重要的意义。

一般不主张在出血急性期内行X线饮餐检查。

选择性肠系膜上动脉造影对明确出血部位也有帮助。

6.肝功能、甲胎蛋白测定、癌胚抗原及对胆、胰、肝、脾等的B超或CT等检查有助于鉴别诊断。

【治疗】一、辨证论治本病的治疗以止血为首要。

其病理环节有热与虚的不同。

凡因热所致者，当以清热凉血止血为主；因虚引起者，当以益气摄血为主，酌加滋阴或温涩之品。

凡出血者，多有留瘀，故可适当加入活血止血之品。

1.胃热壅盛证吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，皖腹胀闷，甚则作痛，口臭，大便干结或解黑便，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

治法：清胃泻火，化瘀止血。

方药举例：泻心汤合十灰散加减。

生大黄（后下）15g,黄连6g,黄苓10g,大蓟15g,小蓟10g,侧柏叶10g,茜草根10g,白茅根10g,棕枢!炭10g,牡丹皮10g，炒桅子10g。

加减：胃气上逆而见恶心呕吐者，可加赭石10g,竹茹10g,旋覆花IOgo口渴，舌红而干，脉象细数者，加麦冬10g,石斛10g,天花粉15g。

赵守真医案3．吐血——人参四逆汤／调胃承气汤赵守真医案3．吐血——人参四逆汤／调胃承气汤萧某，34岁。

某晨忽大吐血，先为瘀血块状，后系鲜红新血，时少时多，3日未断，服药杂治罔效，病情日益严重，特来迎治：蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮亦不多，脉细微欲绝。

此阴阳衰微，将见离决之候。

检阅服方如三黄解毒汤、龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉之所造成。

现当生死存亡千钧一发，唯有回阳固本一法，当处以人参四逆汤：人参15g（蒸对），生附子24g，干姜15g，炙甘草6g。

意在回阳救厥，温经止血也。

半日连服2大剂，夜半阳回，四肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：人参15g，附子9g，黑姜炭（炮透）12g，炙甘草6g。

水煎，冲发炭及童便。

此方温以止血，2剂血果止。

讵知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。

2剂后，热退神宁。

不料夜半腹中大痛，拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明，在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：大黄9g（酒制），芒硝6g（冲），甘草6g。

1剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。

点评：吐血之症，当分阴阳。

以郑钦安看法，阳火引起的血症很少见，而阴火引起者则“十居八九”。

他说：“失血之入正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二。

“宜苦（寒）者，十仅一二，宜辛（热）者十居八九”（《医法圆通·卷四》），这一点确为真知灼见。

本案前医治以苦寒，非但未能止血，且以伤阳乃至厥脱，实属误辨误治，临床多见。

本案阳回血止之后，腹痛便结，视为由阴转阳，转予调胃承气汤而收良效，认证准确，临床者当知这种变局。

赵守真医案 1．伤寒变证——通脉四逆汤加童便／桂枝汤加人参赵守真医案2．大汗亡阳——茯苓四逆汤加童便／十全大补汤加补肾药颜德馨经验荟萃颜德馨经验荟萃痹证论治五法颜德馨经验荟萃从痰瘀郁论治情志病从阴阳辨治脾胃病颜德馨经验荟萃颜亦鲁先生防治中风医案赏析颜德馨经验荟萃咳喘辨治举隅颜德馨经验荟萃臌胀虚实辨颜德馨经验荟萃老年性痴呆的中医治疗颜德馨经验荟萃慢性肾炎慎过六关颜德馨经验荟萃男科病辨治心法颜德馨教授：从气血失调辨治失眠的经验颜德馨经验荟萃水肿证治颜德馨经验荟萃痰饮病穷源竟委颜德馨经验荟萃心脑血管病诊治经验颜德馨经验荟萃血液病诊治心得颜德馨经验荟萃疑难病辨证心法颜德馨经验荟萃疑难病治疗方法颜德馨经验荟萃中医辨证思维与临床诊疗决策之优化颜德馨经验荟萃周围血管病论治五法颜德馨经验荟萃周围血管病论治五法名医印会河教授抓主症验方集粹名医印会河教授抓主症经验集粹(一)名医印会河教授抓主症经验集粹(二)名医印会河教授抓主症经验集粹(三)名医印会河教授抓主症验方集粹(四)名医印会河教授抓主症验方集粹(五)名医印会河教授抓主症验方集粹(六)名医印会河教授抓主症验方集粹(七) 名医印会河教授抓主症验方集粹(八) 名医印会河教授抓主症验方集粹(九) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十一) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十二) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十三) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十四) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十五) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十六) 名医印会河教授抓主症验方集粹(十七)。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

清热凉血法治愈吐血病案：郑某，男，24岁。

初诊：1972年2月。

主诉及病史：患者系独生子，素来体弱，身体较瘦，但精神饭食尚可，其母误信人言，自购关茸末予其服，每晚睡前以米酒冲服1g，无任何不适。

1周后增至1.5g，觉夜间稍有烦躁不安之感，初不为意，服至第2周末，忽然口吐鲜血，乃来就诊。

诊查：患者面色红赤，自诉昨夜突然吐鲜血数大口，约有100ml，整夜躁扰不得寐，今晨又吐血70～80ml。

诊察之时又吐两大口，色鲜红。

神志清楚，口不渴，思冷饮，尚能进食。

舌少苔，质纯红中心略有光泽，脉滑数。

小便尚可，大便略干。

辨证：胃火上冲，热迫血液。

治法：清热凉血。

处方：犀角9g（用水牛角18g代之先煎）杭白芍18g 生地24g 丹皮9g 黄连6g 黄柏9g 2剂二诊：服药1剂后，吐色量减少一半，服第2剂后，吐血已全止，夜寐较安，口干见好，舌中心光绛已除，仍纯红少苔，脉数见平。

处方：水牛角9g（先煎）杭白芍12g 生地18g 丹皮6g 玄参9g 黄连3g 黄柏6g 7剂三诊：未见吐血，神清气爽，烦躁已减，夜寐已安，纳见增，脉稍数，舌红转淡，苔薄黄。

用下方为善后计，并嘱家属勿再滥服补药。

处方：北沙参15g 生地9g 玄参9g 麦门冬9g 甘草3g 5剂按语古人有“误补益疾”之说。

补药不可滥用也。

本患者之母，因其子身体较瘦而妄用鹿茸，以致“胃火炽盛”发生此证。

犀角地黄汤能凉血止血，故有显效。

本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P276，张海峰医案。

张海峰，1915年生。

江苏镇江人。

中医教授，主任中医师。

生于江西南昌市。

成长于中医世家，15岁即随父亲、江西名医张佩宜学医，后又拜名医姚国美先生为师。

1936年毕业于江西中医专门学校。

从事中医临床、科研、教学工作50余年，擅长内科杂病，尤其对脾胃学说有一定的研究。

解放后，曾任南昌市卫生工作者协会副主任，并与江西省中医同道一起创办了解放后全国第一个中医刊物《江西中医药月刊》，任总编辑。

不同血证的中医治疗血证是一类出血性疾病的统称，主要指的是血液不循常道、渗出于肌肤、下泄于前后二阴、上溢于口腔诸窍等疾病，通俗来讲，血证可以划分为血虚、淤血、出血几种类型，这也是临床上常见的一种疾病类型，那么在为患者开展治疗的过程中，应根据患者具体的血证类型开展治疗，本文就主要阐述不同血证的中医治疗。

1 血证的发病机制在中医治疗理论当中，不同血证的发病原因有所差异，具体为：（1）劳欲体虚，由于患者久病体虚或者是劳欲过度导致出现肾、脾、心的损伤，若是患者的损伤发生在阴上，导致患者阴虚火旺，迫血妄行从而导致患者出现紫斑、尿血等；若是损伤发生在气上，导致患者由于气虚难以摄血，从而导致血液外溢发生紫斑、便血、吐血等；（2）饮食不节，若是为患者过多食用辛辣肥腻食物或者是过度饮酒，就可能会导致脉络烧伤、滋生湿热，导致便血、吐血、咳血等；或者是由于血失统摄、脾胃虚衰、脾胃损伤，导致出现便血、吐血等；（3）情志过极，由于恼怒过度、情志不遂等使得肝气郁结化火，因肝火上逆对肺产生侵犯，导致出现咳血、衄血；若是肝火侵犯至胃，则有可能导致吐血；（4）感受外邪，在热病对脉络损伤或者是外邪侵袭，导致出血，若是下部脉络在湿热、热邪的作用下发生损伤，就有可能会导致出现便血、尿血；若是上部脉络在燥、热、风邪的作用下发生损伤，就有可能会导致吐血、咳血、衄血等。

2 不同血证的中医治疗2.1 补气摄血若是患者的血证没有气逆、瘀、热症状，可以为患者选用一定量的补气药物，这是因为气对于机体的血液循环具有统摄作用，尤其是对于长时间下窍出血导致气血亏虚，那么在开展治疗过程中就主张补气生血。

常用的治疗效果有：山药、白术、黄芪、党参、人参等；若是患者长时间生病导致气阳虚衰、虚寒内盛，可以配合应用肉桂、熟附子来发挥温阳散寒的功效，采用杜仲炭、艾碳.川断炭、炮姜来止血；若是患者出现暴然出血或者是长时间生病导致血竭气脱，需要重用黄芪、党参或者是人参来发挥补气固脱功效，并联合应用龙骨、山萸、五味子来止血。

临床医论及医案之四——吐血证陈大舜;周德生【期刊名称】《湖南中医药大学学报》【年(卷),期】2017(037)005【总页数】2页(P499-500)【关键词】医论;医案;吐血;血证论;先醒斋医学广笔记【作者】陈大舜;周德生【作者单位】湖南中医药大学,湖南长沙 410208;湖南中医药大学第一附属医院陈大舜全国名老中医药专家传承工作室,湖南长沙 410007;湖南中医药大学第一附属医院陈大舜全国名老中医药专家传承工作室,湖南长沙 410007【正文语种】中文【中图分类】R249“盖肺为华盖,位在背与胸膈,血之来路,即由其界分溢出,自当治肺为是。

肝为统血之脏，位在胁下，血从其地而来，则又以治肝为是。

然肝肺虽系血之来路,而其吐出,实则胃主之也。

凡人吐痰吐食，皆胃之咎。

血虽非胃所主，然同是吐证，安得不责之于胃。

况血之归宿，在于血海。

冲为血海，其脉隶于阳明，未有冲气不逆上而血逆上者也。

仲景治血以治冲为要，冲脉丽于阳明，治阳明即治冲也。

阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令,急调其胃,使气顺吐止,则血不致奔脱矣。

此时血之原委不暇究治,惟以止血为第一要法。

血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛,日久变证,未可预料,必亟为消除,以免后来诸患,故以消瘀为第二法。

止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。

邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣。

阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡,故又以补虚为收功之法。

四者乃通治血证之大纲。

”[1]释义：《血证论》是清代名医唐宗海的代表作,全书分8卷。

本论吐血，是指血出口中即为吐血。

无论是出自肺系，还是出自胃系，或与肝有关，凡上吐之血证，皆可称为吐血证。

故而本论所述，可包括吐血、呕血、咯血、咳血等。

唐氏认为，吐血证与肺、肝、胃三脏腑关系最为密切，肺为华盖（原意指帝王的车盖，此处指肺处于脏腑的顶端），位在背与胸膈之间，是血之来路之一，故而以治肺为主。

2020年中医医术确有专长考试“经行吐衄的中医病因和辨证治疗”我们为了提高各位考生的复习效率，搜集整理了“2020年中医医术确有专长考试“经行吐衄的中医病因和辨证治疗””的知识点，详情如下：辨证论治本病因血热气逆而发，与经前、经期冲气偏盛有关。

治疗上应本着“热者清之”“逆者平之”的原则，以清热降逆平冲，引血下行为主，或滋阴降火，或清泄肝胃之火，不可过用苦寒克伐之剂，以免耗伤气血。

1.肝经郁火证主症：经前或经期吐血、衄血，量较多，色鲜红，月经可提前、量少甚或不行，心烦易怒，或两胁胀痛，口苦咽干，头晕耳鸣，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清肝调经。

方药：清肝引经汤（《中医妇科学》四版教材）。

常用当归、白芍、生地黄、丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、白茅根、牛膝、甘草等。

若兼小腹疼痛，经行不畅有血块者，为瘀阻胞中，于上方加桃仁、红花以活血祛瘀止痛。

2.肺肾阴虚证主症：经前或经期吐血、衄血，量少，色黯红，月经每先期、量少，平素可有头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，潮热咳嗽，咽干口渴，舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数。

治法：滋阴养肺。

方药：顺经汤（《傅青主女科》）加减。

当归、熟地黄、沙参、白芍、茯苓、黑荆芥、丹皮、牛膝等。

病因病机本病之因，由血热而冲气上逆，迫血妄行所致。

1.肝经郁火肝司血海，素性抑郁，或恚怒伤肝，肝郁化火，冲脉隶于阳明而附于肝，经行时冲气旺盛，冲气夹肝火上逆，血热气逆，灼伤血络，迫血上溢，故上逆而为吐血、衄血。

2.肺肾阴虚素体阴虚，经行时阴血下溢，阴血亏虚，虚火上炎，灼肺伤络，络损血溢，以致吐衄。

预防及调摄1.保持心情舒畅，忌恼怒。

2.饮食宜清淡，忌食辛辣，如椒、姜、葱之类，有利于减少或控制吐衄。

3.保持大便通畅。

郑钦安“三焦一气”思想治疗阳虚吐血证探析陈兰青;徐建云【摘要】吐血一病最早见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)之中,后世医家在此基础上对吐血病因病机的认识不断发展和深化.清代名医郑钦安精研经典,认为吐血之根本病机为气机之逆,并独创性地以“三焦一气”思想对阳虚吐血进行辨证施治.郑钦安之辨证以阴阳为总纲,再细辨三焦,并分三焦不同部位论治,临证治疗时重视培元阳、补中土、恢复气机升降,处方用药多师自张仲景,并结合自身经验加以发挥,善用干姜、附子、桂枝等辛甘之品以扶元阳.其三焦辨证结合脏腑辨证及六经辨证,简化复杂内伤疾病辨证过程的同时,也提高了疾病诊断及治疗的准确度,故对三焦辨证思想的进一步研究有非常重要的理论和实践价值,对于现代临床治疗复杂的内伤疾病具有重要的指导意义.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2018(024)005【总页数】3页(P590-591,603)【关键词】三焦一气;阳虚吐血;气逆;中土;郑钦安【作者】陈兰青;徐建云【作者单位】南京中医药大学,南京 210023;南京中医药大学,南京 210023【正文语种】中文【中图分类】R255.7清代医家郑钦安，字寿全，精研《内经》《周易》及《伤寒杂病论》等经典20余载，师古并参以己见，形成了“三焦一气”这一独特的中医学术思想，并尽其毕生所学撰著《医理真传》《医法圆通》和《伤寒恒论》, 认为吐血一证“乃气机之逆”[1]109。

本文试浅析其以“三焦一气”思想辨治阳虚吐血证。

郑钦安深谙易学，并以易道阐述医道，其《医理真传》中有“乾分一气落于坤宫，化而为水，阴阳互根，变出后天坎离二卦，人身赖焉。

[1]8”“夫人身立命，本乾元一气，落于坤宫，二气合一，化生六子，分布上、中、下，虽有定位，确是死机，全凭这一团真气，运行周流不已。

[1]131-132”人身根于乾元一气，此气合坤中之气，化生脏腑百骸，并分布于周身上下，人身之生机全凭此一团真气运行于中，此即为郑钦安“三焦一气”思想。

辨证论治的辩证唯物主义思维特点及其不足之处杜雨茂一、辨证论治的辩证唯物主义思维特点辨证论治是中医学最基本的诊断和治疗疾病的方法。

它贯穿于临床各科，有效地指导着各科的医疗实践。

这种诊断和治疗疾病的方法，是中医学在朴素的辩证法思想??阴阳学说的指导下，通过长时间的临床实践逐步建立起来的。

它把脏象、经络、气血、津液、病因、病机等基本理论和方、药、针灸等与临床实际紧密地结合起来。

早在公元二、三世纪期间就逐渐形成了以八纲（阴、阳、表、里、虚、实、寒、热）和八法（汗、吐、下、和、清、温、消、补）为基本纲领的辨证论治体系。

以后又在此基础上，根据客观实际的需要，逐渐发展为脏腑、六经、三焦、卫气营血等四大辨证论治纲领，以广泛应用于外感、内伤等各种疾病的诊断和治疗，至今仍为中医临床工作者所必须熟悉和掌握的基本知识。

它处处体现着辩证唯物主义的思维方法，兹就管见所及，扼要叙述其特点于下：（一）对于疾病和病人作具体的分析、具体的对待中医学不仅认为人体上下内外各个器官、脏腑、组织之间相互为用，相互依存，紧密联系，而且也认识到人生活在宇宙间，他与自然界周围环境是息息相关的。

辨证论治在这一观点的影响下，在分析疾病的发生、发展、治疗和预后等方面，也非常重视病人机体的内在联系和病人本身与其周围环境、气候等的相互关系。

因此辨证论治就要求在诊断和治疗每一病症时，首先要考虑到“人、地、时、病”等四个方面，然后进行综合分析，全面考虑，审证求因，审因论治。

所谓“人”，就是先要了解病人身体的素质如何。

是素体强盛（健康壮实）或虚弱（先天发育不良或后天缺乏锻炼，或营养较差，或罹患大病之后，致体质较弱）；是偏寒的阴性体质，还是偏热的阳性体质。

因中医学认为机体内在的因素在发病方面起着主导作用，有“病之阴阳，因人而异”和“邪从人化”之说。

这种认识对于临床实践有一定的指导意义。

例如在1957年我地流行性感冒流行期间，我们在基层搞防治工作中发现有的一家数口人同时患流感，症状虽大体相似，但按中医辨证，往往有的属风寒表证，有的属风热表证，治法就不能一致，如曾诊治姚某一家四口人，同时罹患流感，开始未详加辨证，都给予辛凉解表剂“银翘散”加味，结果服药后，其中三人获得治愈，而这个家庭的主妇病情非但未解反而有加重趋势，复诊时仔细诊察，发现其恶寒发热无汗，头疼，周身困痛，脉浮紧，舌苔白润，乃属于风寒表证，询其平素外感亦多如此，因而改用辛温解表的荆防败毒散加桂枝，三剂而愈。