中医院压疮报告单

压疮住院医师入院记录模板一、病历的组或（一）、病历包括门（急）诊病历和住统病历。

完热碗历应包括与病人诊新治疗相关的所有的文字记录，一般分门（倍）诊病历（含急诊观察病历）及住统病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就渗时，由接诊医师书写的病历记录，2、住统病历：是病人办理住统手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门渗病历首页；2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化险、特殊检查声、影缘学报告单等。

（三）、住皖病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住洗病历首页：要求一定要写好主要渗断及次要诊断。

2、入晓记录，住统病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序扫列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助验查报告单，6、体温单。

7、医喂单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知信司京书及有创伤性的检查和治疗、输血、自我药等的知信司意书二、病历书写注索事项（一）、住洗病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写，病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。

血型、过教药物，化验异常者用红墨水笔或红品珠笔标记，对上级医师查房记录要求有明显标示。

（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清湖、无猪别字、自造字及非国际通用的中、芙文缩写。

词句中的数字一律用可拉伯数字书写，病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

（三）、病历书写内容要求真实完整，三点奕出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见，要求用中文医学术语书写病历。

（四）、入院记录或住统病历应在病人入虎后24小时内完成，对多次住本洗病人可写第X次入院记录；对入洗不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录，首次病程记录要求住洗医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住洗医师立即完成。

不良事件及压疮报告制度1.护理部设护理不良事件鉴定小组，各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。

2.需报告的不良事件包括。

手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤(另报)、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应(另报)、其他需要报告的意外事例。

3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。

4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

5.报告人可采用书面形式及时将不良事件向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。

6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。

7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。

8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。

9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。

株洲市中医伤科医院____年____月____日压疮报告处理制度1.压疮风险的评估。

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。

2.报告制度和程序：①一旦病人评估值达危险临界值(危险因素评估≤____分)，填写《住院患者可能发生难免性压疮呈报表》向护理部上报。

②院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好《住院患者压疮呈报表》报告护理部及压疮管理小组。

压疮护理评估记录单
引言概述
压疮是患者长期卧床或长时间坐着导致的皮肤组织损伤，给患者带来极大的痛苦和困扰。

为了及时有效地进行压疮护理，护理评估记录单成为必不可少的工具。

本文将详细介绍压疮护理评估记录单的重要性以及如何正确填写。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 住院号、病床号等识别信息
1.3 联系人姓名、电话等紧急联系方式
二、压疮评估
2.1 压疮部位、大小、深度等详细描述
2.2 压疮分期评估（根据NPUAP标准）
2.3 压疮周围皮肤情况（潮湿、干燥、红肿等）
三、护理措施
3.1 压疮护理方案（包括清洁、换药、按摩等）
3.2 皮肤护理产品使用情况（如护理油、护理霜等）
3.3 护理人员签名及日期
四、压疮预防
4.1 压疮风险评估（根据Braden评分表）
4.2 预防措施（翻身、减压垫、保持皮肤清洁等）
4.3 定期评估患者的压疮风险及预防效果
五、其他信息
5.1 患者的饮食情况及特殊需求
5.2 患者的活动能力及床位转移情况
5.3 其他需要记录的重要信息
结语
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或缺的重要工具，正确填写记录单能够帮助护士及时了解患者的情况，采取有效的护理措施，预防和治疗压疮。

希望本文的介绍能够帮助护理人员更好地进行压疮护理，提高患者的生活质量。

压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。

2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。

三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。

2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。

3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。

4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。

5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。

6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。

7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。

8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。

9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。

四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。

2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。

3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。

4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。

5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。

6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。

五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。

2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。