【调研问卷模板】成年人自闭症指数自测量表

中国言语服务协会(HK)同言语服务中心联合发起自闭症早期筛查问卷，该筛查问卷适用于2-6岁儿童，用于发现孩子是否与人沟通困难、社交互动困难等自闭症倾向问题。

1.无目光对视是否偶尔
2.不理解情感是否偶尔
3.语言及非口头语言发育迟缓是否偶尔
4.日常活动之间的转换困难(如孩子正在玩喜欢的玩具，叫他做其他活动不理或哭闹)是否偶尔
5.兴趣爱好狭隘是否偶尔
6.重复刻板的行为是否偶尔
7.对外界的刺激(气味、味道、特殊质地、光、声音)反应异常或敏感是否偶尔
8.自言自语是否偶尔
9.仿说任何语言是否偶尔
10.缺乏游戏技巧是否偶尔
11.容易发脾气、哭闹是否偶尔
12.不喜欢同小朋友一起玩是否偶尔
13.不能安坐，听指令是否偶尔
14.原来开始说话了,却突然停止说话是否偶尔
15.特别挑食、很难接受新食物是否偶尔
16.对声音极其敏感，却很难听从指令是否偶尔
17.喜欢看转动东西，如风扇、轮子或时钟是否偶尔
18.讲话没有或缺少音调变化是否偶尔
19.有分离焦虑(不能跟家长分开)是否偶尔
20.很难适应新环境，或者需要很久才能适应是否偶尔。

成年自闭症测试题自闭症是一种发育障碍，影响了一个人的社交交往、沟通能力和行为模式。

它通常在婴幼儿时期开始显现，但对于一些人来说，自闭症症状可能持续到成年。

成年自闭症测试是帮助人们了解自己是否可能患有自闭症的一种方法。

以下是一些成年自闭症测试题，请您认真阅读并作答。

1. 在社交场合，您是否经常感到困惑和不自在？2. 您是否经常感到难以理解他人的情感和言语？3. 您是否在进行社交交流时遇到挑战，例如不知道如何与他人建立联系或维持对话？4. 在人际关系中，您是否常常感到与他人的连接有障碍？5. 您是否对于维持眼神交流感到困难？6. 您是否对于社交互动中的非语言信号（例如身体语言、面部表情等）感到困惑？7. 您是否对于同理心和他人情感的理解感到困难？8. 在重复性行为和兴趣方面，您是否有一些固定的模式或刻板行为？9. 您是否对于改变原有的日常规律或计划感到不适？10. 您是否高度依赖于某些特定兴趣或活动？11. 您是否对于感觉刺激（例如声音、触感、光线等）有特殊的敏感性？12. 您是否在面对变化或不确定性时感到焦虑或困惑？13. 您是否常常陷入自我反复的想法或行为中？14. 您是否对于新的环境和社交情境有困惑和不适感？15. 您是否经常遇到与他人共享情绪和兴趣的困难？请您根据以下选项，在每个问题后面标记您的答案：A. 经常如此B. 有时如此C. 很少如此D. 从不如此请注意，本测试只是一个初步的自我评估工具，并不能作为最终诊断的依据。

如果您对自己的情况有疑虑，建议您咨询专业的医疗机构或医生进行详细的评估和诊断。

感谢您参与成年自闭症测试！。

自闭症患者评估量表简介自闭症是一种神经发育障碍，影响了个体的社交交往、沟通能力和行为模式。

自闭症患者评估量表是一种工具，用于评估自闭症患者的症状和功能水平。

该评估量表有助于医生和专业人员了解患者的特点和需求，并为制定个性化的治疗方案提供依据。

常用的自闭症评估量表以下是一些常用的自闭症评估量表：1. ADOS（Autism Diagnostic Observation Schedule）：用于评估自闭症谱系障碍（ASD）患者的沟通能力、社交互动和创造性游戏等方面的表现。

2. CARS（Childhood Autism Rating Scale）：通过观察和与患者、家长交流，评估自闭症患者在社交交往、语言能力、刻板行为等方面的表现。

3. ABC（Autism Behavior Checklist）：通过家长或照顾者的观察和报告，评估自闭症患者在行为和社交互动方面的表现。

4. Vineland II：通过与家长或照顾者的问答，评估自闭症患者在日常生活技能、社交互动、适应能力等方面的表现。

选择评估量表的考虑因素在选择自闭症评估量表时，应考虑以下因素：1. 目的：确定要评估的方面，如社交互动、语言能力等。

2. 年龄范围：不同评估量表适用于不同年龄段的患者，需要选择适合目标患者的评估量表。

3. 评估方式：有些评估量表需要专业人员进行观察和记录，而其他评估量表则可由家长或照顾者填写。

4. 可靠性和效度：评估量表应具有较高的可靠性和效度，以确保评估结果的准确性和可信度。

使用评估量表的注意事项在使用自闭症评估量表时，需要注意以下事项：1. 熟悉使用手册：详细阅读评估量表的使用手册，了解评估流程、计分标准和解释说明。

2. 合作与沟通：与患者及其家长或照顾者建立良好的合作关系，通过沟通获取准确的信息。

3. 多角度评估：综合使用不同的评估量表和方法，以获取全面而准确的评估结果。

4. 评估周期性：自闭症是一个复杂而多样化的疾病，评估应定期进行，以监测患者的进展和调整治疗方案。

自闭症检测评估表自闭症是一种神经发育异常的疾病，常常会对患者的日常生活和社交能力产生影响。

为了帮助医生对自闭症进行准确的诊断，评估表可以成为重要的辅助工具之一。

下面是一份自闭症检测评估表的样本，帮助医生对患者进行全面的评估。

自闭症检测评估表个人信息：姓名：年龄：性别：评估人：（医生/教育专家/家长）一、社交互动领域评估1. 对他人进行眼神交流的频率和质量：（1分：频率和质量都正常；2分：频率或质量有一方不正常；3分：频率和质量都异常）2. 是否能够建立和维持常规的非语言互动：（1分：能够；2分：能够但有困难；3分：无法建立和维持）3. 是否能够与同龄人进行适当的社交互动：（1分：能够；2分：能够但不正常；3分：无法进行）4. 是否有共享兴趣和情感的能力：（1分：有能力；2分：有能力但有困难；3分：无能力）二、沟通能力评估1. 是否有语言习得和使用的能力：（1分：正常发展；2分：有习得能力但有困难；3分：无习得能力）2. 是否有社交和情感性的非语言沟通能力：（1分：能够；2分：能够但有困难；3分：无法进行）3. 是否有表达需求和分享信息的能力：（1分：有能力；2分：有能力但有困难；3分：无能力）4. 是否能够理解和运用非直接和直接的表达方式：（1分：能够；2分：能够但有困难；3分：无法进行）三、行为模式评估1. 是否有重复和刻板的行为模式：（1分：无；2分：有个别表现；3分：有明显表现）2. 是否有固定和狭窄的兴趣和活动范围：（1分：无；2分：有个别表现；3分：有明显表现）3. 是否有刻意违反社会规则和自我伤害的行为：（1分：无；2分：有个别表现；3分：有明显表现）4. 是否对环境的变化敏感：（1分：正常；2分：有一定敏感性；3分：敏感性特别明显）四、认知和学习能力评估1. 是否有学习新知识和应用知识的能力：（1分：正常；2分：有一定困难；3分：无法进行）2. 是否能够自发和刻意地解决问题：（1分：能够；2分：需要他人帮助；3分：无法进行）3. 是否有注意力和专注力的问题：（1分：正常；2分：有一定困难；3分：无法进行）4. 是否有创造性思维和灵活性的能力：（1分：正常；2分：有一定困难；3分：无法进行）评估总分：根据评估总分的结果，医生可以初步判断患者是否患有自闭症，并为患者制定个性化的治疗计划和干预措施。

自闭症评估问卷(最新版pep3)自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
概述
本文档提供了自闭症评估问卷(最新版PEP-3)的信息和用途。

什么是自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种常用的工具，用于评估个体是否存在自闭症谱系障碍。

这个问卷由专业人员在临床和研究领域中使用。

问卷内容
最新版PEP-3包含了一系列与自闭症谱系障碍相关的问题。

这些问题涵盖了与社交互动、语言和沟通、行为特征以及认知能力相关的各个方面。

问卷采用了多项选择题的形式，被评估者可以根据自己的情况选择相应的答案。

使用方法
在使用PEP-3进行自闭症评估时，专业人员会将问卷交给评估
对象及其家长、照顾者或相关人员填写。

被评估者需要仔细阅读每
个问题，并选择适当的答案。

填写完问卷后，专业人员会分析结果，并根据评估者的回答对自闭症谱系障碍进行定量和定性的评估。

结论
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种有效的工具，用于评估
个体是否存在自闭症谱系障碍。

它可以帮助专业人员更好地了解被
评估者的特点和需求，从而制定相应的干预计划和支持措施。

请注意，本文档仅提供了PEP-3问卷的概述和使用方法，并不
包含具体问卷内容。

对于详细的问卷部分，请参考最新版PEP-3问
卷的官方文献或相关指南。

自闭症问卷调查自闭症问卷调查您好！我们是六盘水市第三中学高一（12）班的研究性学习小组，在做关于自闭症的了解的问卷调查，耽误您几分钟的时间，帮我们填写这份问卷，谢谢您的配合。

一、选择题1、您之前有听说过“自闭症”吗？A. 有B. 没有2、您对自闭症儿童的态度是什么？A. 同情，并予以帮助B. 无所谓C. 仅同情3、下列方式中您认为哪些是对自闭症有帮助的？A. 任孩子自然发展，随年龄增长会变得正常。

B. 听信江湖偏方C. 在家中，家长帮助孩子纠正D. 去康复中心寻求帮助。

4、您是否愿意自己的孩子（或者自己）与自闭症孩子交往？A. 不愿意，他们患有精神疾病，扰乱社会秩序。

B. 看情况，但一般不会主动。

C. 很愿意，希望能帮助他们。

5、您认为“自闭症”与什么有关？（多选）A. 基因遗传B. 缺乏家庭关爱C. 大脑神经系统创伤D. 心理障碍E. 身体机能失调造成的障碍6、您认为社会是否应该设立专门服务于“自闭症”患者的机构？A. 应该B. 不应该C. 不好说7、您认为自闭症儿童的特征有哪些？（多选）A. 对某些声音、颜色、食物或光线会产生焦躁不安或强烈的反应B. 在日常生活中，坚持某些行事方式和程序，拒绝改变习惯和常观，并且不断重复一些动作。

C. 语言发展迟缓和有障碍，说话内容、速度及音调怪异。

D. 在各个方面能力发展不平衡，而且发展过程和一般儿童有差别。

E. 对外界事物不敢兴趣，不太察觉别人的存在。

F. 完全不清楚。

二、问答题您觉得应该怎样预防或治疗自闭症？谢谢合作！。

自闭症家长调研问卷自闭症家长调研问卷您好！每一个孩子都是家长的天使，自闭症孩子也理应与大家共享一片天空。

我们是身心飞翔心理援助服务中心的心助者团队，本次调查主要在自闭症家长以及相关从业人员中开展，旨在了解自闭症家庭面临的困难以及相关知识的认知与了解。

让社会关爱自闭症儿童，切实的从小事出发缓解自闭症家庭的压力。

在此感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题！我们恳求您能够认真填写，为我们提供准确的数据真实地反映情况，谢谢您的合作！Q1：请问您是孩子的（___ ）父亲（___ ）母亲（___ ）爷爷或奶奶（___ ）其他亲属Q2：您所属的年龄段：（___ ） 24岁以下（___ ） 25-30岁（___ ） 31~40岁（___ ） 40~50岁（___ ） 50岁以上Q3：您的孩子今年多大了？（___ ） 3岁以下（___ ） 4-7岁（___ ） 7-14岁（___ ） 14岁以上Q4：您的孩子是什么时候被诊断出自闭症的？（___ ） 2周岁以内（___ ） 2-3周岁（___ ） 3周岁-4周岁（___ ） 4周岁以上Q5：您孩子的服药情况（___ ）不需要（___ ）偶尔服药（___ ）经常服药Q6：您的孩子现在在哪里学习？（___ ）在家自己进行康复训练（___ ）特殊教育学校（___ ）自闭症儿童康复机构（___ ）普通学校上学（___ ）其他情况Q7：您孩子是否有参加过专业的康复训练（___ ）有（___ ）没有Q8：接受专业训练时长是（___ ）一两个月（___ ）半年左右（___ ）半年至一年（___ ）一年及以上Q9：训练效果如何（___ ）效果很好（___ ）效果一般（___ ）没什么效果Q10：对孩子的治疗您最担心以下哪个问题（___ ）治疗没有效果（___ ）药物会对孩子造成二次伤害（___ ）花费高昂负担不起（___ ）以上都有Q11：您是否收到过相应政府补助？（___ ）每年都有（___ ）有，但不是每年都有（___ ）不知道如何领取（___ ）没有，完全没听说过Q12：是否存在您和您的孩子在公共场合受到排斥这一不良现象？（___ ）没有（___ ）偶尔有，但可以忽视（___ ）偶尔并且有言语人身的攻击（___ ）时常有且十分严重Q13：您认为您的家庭最需要什么？（___ ）社会关注（___ ）政府的资金投入（___ ）专业医疗诊断和康复（___ ）志愿者服务（___ ）社会的理解与接纳（___ ）解决入学问题Q14：您是否存在较大的心理压力？（___ ）心理压力大，但能自我调节（___ ）心理压力大，需要定期发泄（___ ）心理压力较小，对自己没有影响（___ ）心理压力难以排解Q15：您的家庭是否存在一方工作一方全职带孩子的现象？（___ ）有，时常有（___ ）有，但是比较少（___ ）没有Q16：孩子治疗月花费（）（___ ） 500元以下（___ ） 500-1000元（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-5000元（___ ） 5000元以上Q17：家庭月收入：（）（___ ） 1000元以下（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-3000元（___ ） 3000-5000元（___ ） 5000-10000元（___ ） 10000元以上Q18：配偶学历（若您是孩子的父亲或母亲时填写）（___ ）初中及其以下（___ ）中专、技校（___ ）大专（___ ）本科（___ ）硕士及硕士以上（___ ）非孩子的父母Q19：您什么时间参与到孩子的教育呢？（___ ）全日制参与（___ ）节假日参与（___ ）没时间参加Q20：您的职业是（___ ）工人（___ ）农民（___ ）技术员（___ ）公务员（___ ）私营业主（___ ）国企管理者（___ ）公司职员（___ ）下岗、待岗Q21：对国内自闭症治疗和教育还有哪些建议？简要说明一下：（___ ） ____________。

【自闭症光谱量表】之题项Autism Quotient （Baron-Cohen et al., 2001）选择（完全同意）（稍微同意）（稍微不同意）及（完全不同意）1. 比起独立完成事情，我还比较喜欢跟别人一起合作。

2. 我比较喜欢一直沿用相同的方式来做事情。

3. 当我试着想象某事时，我脑中很容易就出现画面。

4. 我经常太强烈地投入于一件事，而忽略了其他的事情。

5. 我经常注意到别人没察觉的细小声音。

6. 我经常注意车的牌照或诸如此类的一连串的信息。

7. 虽然我自认为很有礼貌，但还是经常被告知我说了不礼貌的话。

8. 我当我阅读故事时，我可以轻易地想象故事人物的样子。

9. 我对日期着迷（我喜欢与日期相关的事情）。

10. 在社交聚会中，我可以轻易地保持对不同的人的谈话内容的注意力。

1 1. 参与社交场合对我而言很容易。

12. 我容易注意到别人没察觉的细节。

13. 比起去参加派对，我还是比较喜欢去图书馆。

14. 瞎掰故事对我而言很容易。

15. 我发现自己对人的兴趣会超过对事情的兴趣。

16. 我容易有强烈的兴趣，而当我不能去做我感兴趣的事情时，我会生气。

17. 我喜欢社交闲谈。

18. 当我说话时，别人不是很容易能插得上话。

19. 我对数字着迷（我喜爱与数字有关的事物）。

20. 当我阅读故事时，去猜测故事中人物的意图对我而言很困难。

21. 我并不特别喜爱阅读小说。

22. 交新朋友对而言很困难。

23. 我总是注意各种事务的模式（例如：如何分类，是否具有因果关系或可预测性等）。

24. 比起去博物馆，我还比较喜欢去剧院。

25. 即使每天的生活作息被打乱了，我也不会生气26. 我经常发现我不知如何使对话持续下去。

27. 与人谈话时，我能很轻易地察觉对方的言外之意。

28. 我通常比较关注于大局，间非小细节。

29. 我不擅长记住电话号码。

30. 我通常不会注意到情势或别人外表的细微改变。

31. 我知道如何辨别别人是否已厌倦听我说话。

成年自闭症测试题自闭症是一种早期儿童发育障碍，通常在三岁之前就可以观察到明显的症状。

然而，有些人可能在成年时才被确诊为自闭症，这对他们的生活和社交互动方式提出了新的挑战。

成年自闭症测试题旨在帮助个体和专业人员更好地了解一个人是否有自闭症的特征。

请注意，这只是一个测试题，不能用来作为正式的诊断工具。

如果您对自闭症有任何疑虑，请咨询专业医生或心理学家进行更详细的评估。

第一部分：情感表达以下问题涉及个人与他人互动和情感表达的能力。

请回答下列问题，并在每个问题的括号中写下您的答案。

1. 当和别人交谈时，你是否能够头脑清晰、理性思考，能够清楚表达自己的想法和感受？（是/否）2. 是否经常很难理解他人的情感表达，例如面部表情、肢体语言或语气调动？（是/否）3. 在社交场合中，你是否会感到困惑或不知所措，无法正确回应他人的言谈举止？（是/否）4. 与陌生人交流时，你是否容易感到紧张或焦虑？（是/否）第二部分：社交互动以下问题涉及个人对社交互动的态度和反应。

请回答下列问题，并在每个问题的括号中写下您的答案。

1. 你是否喜欢定期与朋友或家人聚会，参加社交活动？（是/否）2. 在与他人交往时，你是否常常感到疲惫、需要短暂的独处来恢复精力？（是/否）3. 你是否很难理解或预测他人的行为模式，感到困惑和不安？（是/否）4. 是否经常忽视或不理解他人尝试与你进行交流或建立联系的行为？（是/否）第三部分：重复行为和兴趣以下问题涉及个人兴趣和行为习惯的重复性。

请回答下列问题，并在每个问题的括号中写下您的答案。

1. 你是否经常坚持特定的兴趣或活动，对其他的事物不感兴趣？（是/否）2. 在日常生活中，你是否有某些行为模式或习惯，如果被打断会感到不安或困惑？（是/否）3. 是否很难适应新的环境或改变日常生活的例行事务？（是/否）4. 是否经常陷入自我思考的状态，难以和他人建立共鸣或理解他们的需求？（是/否）根据您对以上问题的回答，如果大部分问题的答案为“是”，那么您可能具有一些成年自闭症的特征。

【自闭症光谱量表】之题项Autism Quotient (Baron-Cohen et al., 2001)选择（完全同意）（稍微同意）（稍微不同意）及（完全不同意）1.比起独立完成事情，我还比较喜欢跟别人一起合作。

2. 我比较喜欢一直沿用相同的方式来做事情。

3. 当我试着想象某事时，我脑中很容易就出现画面。

4. 我经常太强烈地投入于一件事，而忽略了其他的事情。

5. 我经常注意到别人没察觉的细小声音。

6.我经常注意车的牌照或诸如此类的一连串的信息。

7. 虽然我自认为很有礼貌，但还是经常被告知我说了不礼貌的话。

8.我当我阅读故事时，我可以轻易地想象故事人物的样子。

9. 我对日期着迷(我喜欢与日期相关的事情)。

10.在社交聚会中，我可以轻易地保持对不同的人的谈话内容的注意力。

1 1.参与社交场合对我而言很容易。

12.我容易注意到别人没察觉的细节。

13.比起去参加派对，我还是比较喜欢去图书馆。

14. 瞎掰故事对我而言很容易。

15.我发现自己对人的兴趣会超过对事情的兴趣。

16.我容易有强烈的兴趣，而当我不能去做我感兴趣的事情时，我会生气。

17.我喜欢社交闲谈。

18.当我说话时，别人不是很容易能插得上话。

19.我对数字着迷(我喜爱与数字有关的事物)。

20.当我阅读故事时，去猜测故事中人物的意图对我而言很困难。

21.我并不特别喜爱阅读小说。

22.交新朋友对而言很困难。

23.我总是注意各种事务的模式（例如：如何分类，是否具有因果关系或可预测性等）。

24.比起去博物馆，我还比较喜欢去剧院。

25.即使每天的生活作息被打乱了，我也不会生气26.我经常发现我不知如何使对话持续下去。

27.与人谈话时，我能很轻易地察觉对方的言外之意。

28.我通常比较关注于大局，间非小细节。

29.我不擅长记住电话号码。

30.我通常不会注意到情势或别人外表的细微改变。

31.我知道如何辨别别人是否已厌倦听我说话。

32.同时做两件以上的事情对我来说是容易的。

前言尊敬的参与者，您好！本问卷旨在了解自闭症干预措施的有效性以及相关需求，以便为自闭症儿童及其家庭提供更优质的帮助。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的孩子年龄：- 0-3岁- 4-6岁- 7-9岁- 10-12岁- 13岁以上3. 您的孩子被诊断为自闭症的时间：- 1年内- 1-3年- 3-5年- 5年以上二、干预措施4. 您孩子目前接受的干预措施包括：- 行为疗法- 社交沟通训练- 认知行为疗法- 音乐疗法- 其他（请注明）：__________5. 您认为以下干预措施对孩子的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 行为疗法：- 改善孩子的社交能力- 提高孩子的语言表达能力- 改善孩子的注意力- 减少孩子的刻板行为- 其他（请注明）：__________- 社交沟通训练：- 改善孩子的社交能力- 提高孩子的语言表达能力- 改善孩子的情绪管理- 其他（请注明）：__________- 认知行为疗法：- 改善孩子的注意力- 提高孩子的认知能力- 改善孩子的情绪管理- 其他（请注明）：__________- 音乐疗法：- 改善孩子的情绪- 提高孩子的注意力- 改善孩子的社交能力- 其他（请注明）：__________6. 您认为以下干预措施在实施过程中遇到的主要困难是什么？- 缺乏专业师资- 干预措施难以坚持- 家庭支持不足- 其他（请注明）：__________三、家庭环境7. 您认为家庭环境对孩子干预效果的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 家庭成员对孩子的关爱- 家庭教育方式- 家庭经济状况- 其他（请注明）：__________8. 您认为以下家庭支持措施对孩子干预效果的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 家庭成员参与干预过程- 定期与专业人员进行沟通- 参加家长培训课程- 其他（请注明）：__________四、社会支持9. 您认为以下社会支持措施对孩子干预效果的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 政府及相关部门的政策支持- 社会公益组织的帮助- 社区支持- 其他（请注明）：__________10. 您认为目前社会对自闭症儿童的认知程度如何？ - 非常低- 较低- 一般- 较高- 非常高五、其他11. 您对孩子未来发展的期望是什么？- 普通学校就读- 特殊学校就读- 自主生活- 其他（请注明）：__________12. 您对自闭症干预工作的建议和意见是什么？感谢您的参与和支持！祝您的孩子早日康复！问卷结束。

孤独症（自闭症）行为量表（ABC量表）我们曾在自闭症诊断治疗成功实例一文中提到过，如果家长等怀疑小孩是否得了自闭症，可自己先用国际上常用的 ABC量表，以较为简单地自我检查患儿，以便尽量早期发现，尽早治疗。

今特介绍孤独症（自闭症）行为量表（ABC量表），简称ABC量表如下：孤独症（自闭症）行为量表（ABC量表）是一具有诊断价值的量表，由学者Krug于1978年所编制。

ABC量表共有57个项目，包括了感觉、情绪、语言、行为等方面的异常表现，归纳为感觉(S)、交往(R)、躯体运动(B)、语言(L)及生活自理(S) 5个因子。

ABC量表简便易行、稳定良好。

（回答为是或不是2种。

是得题后分数，不是得0分，例如第一题如答是得4分，如答不是得0分，余类推。

把所有分加起来得总分。

总分57分为筛查分、67分为诊断分。

）1 喜欢长时间自身旋转42 学会做一件简单的事，但很快就忘记。

23 经常没有接触环境或进行交往的要求。

44 往往不能接受简单的指令（如坐下、过来等）15 不会玩玩具（如没完没了地转动、乱扔、揉等）26 视觉辨别能力差（如对一种物体的特征、大小、颜色、位置等辨别能力差）。

27 无交往性微笑（即不会与人点头、招呼、微笑）28 代词运用颠倒或混乱（你、我分不清）39 长时间总拿着某种东西。

310 似乎不在听人说话，以至让人怀疑他有听力问题311 说话不合音调、无节奏412 长时间摇摆身体413 要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体的距离估计不足。

214 对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应315 当与其他人在一起时，呼唤他的名字，他没有反应216 经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作417 对其他人的面部表情没有反应318 说话时很少用“是”或“我”等词219 有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合420 不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里）121 有时对很大的声音不产生吃惊反应（可能让人想到他是聋子）322 经常拍打手423 大发脾气或经常发点脾气324 主动回避与别人的眼光接触425 拒绝别人的接触或拥抱426 有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应327 身体表现很僵硬、很难抱住328 当抱看他时，感到他的肌肉松驰（即使他不紧贴抱他的人）229 以姿势、手势表示所渴望得到的东西（而不倾向于语言表示）230 常用脚尖走路231 用咬人、撞人、踢人等行为伤害他人232 不断地重复短句333 游戏时不模仿其他儿童334 当强光直接照射眼睛时常常不眨眼135 以撞头、咬手等行为自伤236 想要什么东西不能等待（一想要什么，就马上要得到）237 不能指出5个以上物体的名称138 不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）439 有许多声音的时候，常常捂着耳朵440 经常旋转碰撞物体441 在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）142 一天只能提出5个以内的要求243 经常受到惊吓或非常焦虑不安344 在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉345 不是经常被帮助的话，不会自己给自己穿衣146 一遍遍重复一些声音或词347 瞪着眼看人，好像要看穿似的448 重复别人的问话或回答449 经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的环境不在意250 特别喜欢摆弄、着迷于单调的东西或游戏、活动等（如来回地走或跑，没完没了地蹦、跳、拍、敲）451 对周围东西喜欢嗅、摸或尝352 对生人常无视觉反应（对来人不看）353 纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈里（如走路要走一定的路线，饭前或做什么事前一定要把什么东西摆在什么位置，或做什么动作，否则就不睡不吃。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解成人自闭症患者的现状、需求以及社会各界对自闭症的认识和关注程度，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集真实、客观的信息，以期为相关研究、治疗和教育提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专/本科（）研究生及以上4. 职业：（）全职工作者（）兼职工作者（）自由职业者（）无业/待业（）其他二、自闭症相关情况1. 您是否被诊断为自闭症谱系障碍（ASD）？（）是（）否2. 您被诊断为自闭症的年龄：（）18岁以前（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您认为以下哪些症状与您的自闭症相关？（多选）（）社交沟通障碍（）兴趣狭窄（）重复刻板行为（）语言障碍（）其他（请说明）：________4. 您认为以下哪些因素对您的自闭症有影响？（多选）（）遗传因素（）环境因素（）早期教育（）其他（请说明）：________5. 您是否接受过专业治疗？（）是（）否6. 您认为以下哪种治疗方法对您最有帮助？（多选）（）行为治疗（）药物治疗（）心理治疗（）教育干预（）其他（请说明）：________三、生活状况与需求1. 您目前居住地：（）城市（）农村2. 您目前的生活状况如何？（）较好（）一般（）较差3. 您在生活中面临的主要困难有哪些？（多选）（）社交沟通（）就业（）家庭关系（）教育（）其他（请说明）：________4. 您对以下哪些方面的支持需求较大？（多选）（）社交支持（）职业支持（）家庭支持（）教育支持（）其他（请说明）：________5. 您是否希望得到更多关于自闭症的信息？（）是（）否四、社会对自闭症的认识与关注1. 您认为社会对自闭症的了解程度如何？（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低2. 您认为社会对自闭症患者的关注程度如何？（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低3. 您认为以下哪些措施有助于提高社会对自闭症的认识和关注？（多选）（）加强宣传普及（）开展公益活动（）完善相关法律法规（）其他（请说明）：________感谢您的参与！祝您生活愉快！。

大龄自闭症调查问卷模板以下是一个关于大龄自闭症调查问卷的模板，可以用作参考：问卷标题，大龄自闭症调查问卷。

说明，本问卷旨在了解大龄自闭症的相关情况，请您如实填写以下问题。

您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。

部分一，个人信息。

1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 教育程度：6. 居住地：部分二，自闭症诊断信息。

1. 是否被诊断为大龄自闭症？（是/否）。

2. 自闭症诊断年龄：3. 诊断机构/医生姓名：4. 是否接受过其他相关的精神健康诊断？（是/否）。

部分三，自闭症症状和特点。

1. 自闭症症状的起始年龄：2. 您认为自己的自闭症症状有哪些特点？请详细描述：3. 这些症状对您的日常生活和社交互动有何影响？部分四，支持和帮助。

1. 您是否寻求过大龄自闭症相关的支持和帮助？（是/否）。

2. 如果是，请列举您曾经或正在接受的支持和帮助方式（例如：心理咨询、社交技能培训、药物治疗等）：部分五，社交互动和人际关系。

1. 您对社交互动和人际关系感到困难吗？请具体描述困难的方面：2. 您是否有固定的社交圈子或朋友？请描述您的社交关系：部分六，日常生活和自理能力。

1. 您是否能够独立完成日常生活中的基本任务（如：进食、穿衣、洗漱等）？请详细描述您的自理能力情况：2. 是否需要特殊支持或辅助工具来帮助您完成这些任务？请具体描述：部分七，教育和职业发展。

1. 您接受过哪些教育和培训？请列举相关的学历、证书或培训经历：2. 您是否就业？如果是，请描述您的工作情况和职业发展：部分八，心理健康和情绪管理。

1. 您是否经常经历焦虑、抑郁或其他心理健康问题？请详细描述：2. 您采取了哪些方式来管理和缓解自己的情绪？部分九，未来期望和需求。

1. 您对未来有什么期望和目标？2. 您认为自己在哪些方面需要更多的支持和帮助？感谢您的配合和参与！您的回答将对我们的研究有很大的帮助。

请将填写完毕的问卷提交或返回给我们。

如果您有任何疑问或需要进一步的咨询，请在下方留下您的联系方式。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解自闭症儿童的特征及其相关情况，我们特制定此调查问卷。

本问卷旨在收集有关自闭症儿童在社交、语言、行为等方面的信息，以期为自闭症儿童的教育、康复及家庭支持提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究目的，请您放心填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 职业：（）学生（）教师（）医生/护士（）心理咨询师（）其他二、自闭症儿童社交特征1. 是否经常独自玩耍，不愿意与其他儿童一起游戏？（）否2. 是否对他人情感反应不敏感，如他人伤心、高兴时，没有相应反应？（）是（）否3. 是否回避眼神交流，不主动与他人建立联系？（）是（）否4. 是否在社交场合中表现出异常行为，如突然尖叫、打滚等？（）是（）否5. 是否对他人的言语指令不敏感，需要重复多次才能理解？（）是（）否三、自闭症儿童语言特征1. 是否语言发育迟缓，说话晚于同龄儿童？（）是（）否2. 是否语言表达单调，缺乏情感色彩？（）是（）否3. 是否有重复语言现象，如重复说一句话或重复某些词语？（）是4. 是否对某些词汇或句子有特别偏好，反复使用？（）是（）否5. 是否理解他人言语能力较差，经常答非所问？（）是（）否四、自闭症儿童行为特征1. 是否有刻板行为，如反复做同一动作、反复观察同一物体等？（）是（）否2. 是否对某些事物有特殊偏好，如对某些颜色、形状、声音等特别敏感？（）是（）否3. 是否有自我伤害行为，如咬手、撞头等？（）是（）否4. 是否对环境变化敏感，如对声音、光线等有强烈反应？（）是（）否5. 是否有注意力分散现象，难以集中注意力完成任务？（）是（）否五、其他信息1. 您认为自闭症儿童在哪些方面需要更多关注和支持？（）教育（）康复（）心理（）家庭支持（）其他2. 您认为目前我国在自闭症儿童教育和康复方面存在哪些问题？（）资源不足（）专业人才缺乏（）社会认知度低（）政策支持不足（）其他请您根据实际情况选择答案，感谢您的配合！。

关于自闭症的调查问卷欢迎参加本次答题
1、性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄【填空题】
________________________
3、您所在的城市是【填空题】
省份
城市
区/县
4、您的职业【填空题】
________________________
5、您听说过自闭症吗？【单选题】
○ 听说过
○ 没听说过
6、您知道世界自闭症日是哪一天吗？【单选题】
○ 4月2日
○ 6月2日
○ 不清楚
7、您认为下面哪些是自闭症患者的表现？【多选题】
□ 偏爱独处，不想与外界交流
□ 沉浸在虚拟世界里
□ 重复刻板的动作
□ 语言交流障碍，说话内容音调怪异
□ 人际交往有缺陷，对他人情绪缺乏反应
□ 生活不能自理
□ 有的具有超常天赋
8、您认为有哪些因素可能导致自闭症？【多选题】
□ 遗传因素
□ 大脑等神经系统受创
□ 身体机能发育不全
□ 心理因素
9、您对自闭症患者的态度是【填空题】
________________________
10、对于自闭症患者的教育问题，您的看法是？【填空题】
________________________。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解自闭倾向的相关情况，为自闭倾向人群提供更有针对性的帮助和支持，我们特此设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女（）其他2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）教师（）医生（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他二、自闭倾向表现以下问题涉及一些可能让您感到不适的内容，请您根据自己的实际情况进行选择。

4. 您是否经常感到社交困难？（）是（）否5. 您是否在与人交流时，经常出现以下情况？（）表达困难（）理解困难（）无法理解他人的非言语信息（）害怕社交活动（）其他6. 您是否在与人交往时，表现出以下特点？（）缺乏眼神交流（）对他人的情绪反应迟钝（）对他人的身体接触敏感（）对某些声音、光线、气味等敏感（）其他7. 您是否在日常生活中，出现以下情况？（）对某些活动有特殊的偏好（）对日常生活规律有严格要求（）对某些事物的细节过分关注（）对变化敏感（）其他8. 您是否在学习和工作中，表现出以下特点？（）对细节过分关注（）对重复性工作有偏好（）对变化敏感（）对某些任务有特殊的偏好（）其他9. 您是否在情绪表达方面，出现以下情况？（）情绪波动大（）情绪表达困难（）对他人的情绪反应迟钝（）其他10. 您是否在自我认知方面，出现以下情况？（）对自己的能力评价过高或过低（）对他人的评价过于严格（）对自己的过去和未来过度担忧（）其他三、其他情况11. 您是否曾接受过相关治疗或干预？（）是（）否12. 您认为目前对自闭倾向的认识程度如何？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解13. 您对自闭倾向的治疗和干预有何看法？（）积极乐观（）中立（）消极悲观（）其他14. 您是否愿意参加相关培训或活动，以了解更多关于自闭倾向的知识？（）愿意（）不愿意（）视情况而定感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的参与对我们具有重要意义。

美国自闭症研究学会4182 Adams AvenueSan Diego, California 92116听觉统合训练的效果:28项报告的总结和评价(1993 年1月—2001年5月)Stephen M. Edelson, Ph.D. and Bernard Rimland, Ph.D听觉统合训练 (AIT)是由法国的耳鼻喉专家DR.GUY BERNARD 在他的前任ALFRED TOMATIS 研究工作的基础上发明的.训练过程是在10-20天时间里通过听20段,每段30分钟经过特别调试的音乐.研究结果表明, AIT对多动症, 注意力不集中,自闭症,阅读障碍和对某频率敏感等有良好效果。

本文文献包括28篇有关AIT的报告。

23篇报告的结论是AIT对不同种族的人有效果，3篇结论是没有效果。

其它2篇的结论不确定或有争议。

考虑到要为安慰组提供可靠的治疗和评估实验组效果的困难程度，这些报告的结论是令人鼓舞的。

结果清晰表明：AIT是一种有效的方法。

特别适用于自闭症患者。

以下是我们掌握的所有对AIT效果进行研究的报道。

这些研究在1993年1月至2001年5月之间，并已在同行的杂志、专业文献专题讲座中作介绍。

26篇是针对自闭症、注意力不集中、多动症、听觉中枢紊乱和/或智力延缓，另2篇是评估AIT在动物身上的效果。

这些文献中，A部分的报道是肯定AIT的效果，B部分是没有效果的，C部分的报道是对效果“不确定或有争议的”，D部分是讨论另外两篇文章。

文献报道根据不同疾病按时间顺序排列，所有报道均使用Dr.Berard 原理的仪器和步骤。

以下的缩写广泛在文献中使用，异常行为测试表（ABC－1），自闭症行为测试表（ABC－2），行为评估（BSE），儿童期自闭症评分表（CARS），语言基础的临床评估－更改版（CELF－R），Corner’s家长评分表（CPRS），Fisher’s 听力障碍测试表（FAPC），听觉处理紊乱测试（SCAN），自残行为问卷（SIBQ），Staggered Spondaic Word（SSW），非口头表达能力试验（TOM）A部分－AIT明显效果报告（共23篇）有关自闭症的研究（1）AIT训练前后自闭症眼球运动的改变Margaret P. Creedon in collaboration with Stephen M. Edelson and Janice E. ScharreEaster Seals Therapeutic Day School, Autism Research Institute, and Illinois College of OptometryPaper presented at the Annual Conference of the Association for the Advancement of Behavioral Therapy, New York, 1993在一次开放的临床研究中，我们对22名年龄在6－13岁的自闭儿童进行眼球水平运动和眼球震颤。