脑外科瞳孔观察

意识、瞳孔的观察一、意识1．清楚是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。

2．嗜睡是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。

3．朦胧是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。

瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。

4．昏迷是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。

(1)轻度昏迷意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。

(2)中度昏迷意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。

(3)深度昏迷对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。

格拉斯哥昏迷记分方法(GCS)在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。

它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。

格拉斯哥昏迷分级当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。

神经外科几种特殊意识障碍（1）去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射。

（2）运动不能缄默症由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。

表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。

（3）闭缩综合征由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部。

神经外科护理病情观察一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。

除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛反应）、昏迷（意识不清，反应消失）等几种情况。

二、瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm ，对光反应灵敏。

严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。

三、生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。

颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。

丘脑下部损伤，体温常明显升高。

四、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。

躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。

五、肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。

临床护理一、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。

二、呼吸道护理：1 、多采用半俯卧位或侧卧位。

2 、每2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。

3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。

4 、舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置咽部通气管。

三、五官护理：1 、口腔，昏迷患者用3% 过氧化氢或0.1% 呋喃西林清洗口腔每天2 次，预防口腔炎或腮腺炎。

2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。

3 、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。

每日定时以抗生素液点眼。

必要时将眼睑暂时缝合。

四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以1 ：5000 呋喃西林溶液冲洗膀胱一次，每周更换导尿管一次。

护理神志瞳孔的观察及描述记录
瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。

在我们考试中一方面给予异常的瞳孔的变化让大家区别疾病，另一方面是给疾病让大家识别他的瞳孔有什么变化，主要从这两个方面去考。

而今天我们就一起来看看瞳孔的观察。

成人正常的瞳孔直径范围是2～5mm，在自然光线下，正常瞳孔
直径为2～5mm，调节反射两侧相等。

病理情况下，瞳孔的大小可出
现变化：缩小和扩大。

瞳孔缩小：瞳孔缩小指的是瞳孔直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。

单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期，我们在外科脑疝的学习中，学到小脑幕裂孔疝患侧瞳孔早期缩小，中晚期散大;双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒，其中有机磷农药中毒为针尖样瞳孔，氯丙嗪和吗啡都属于镇静药，镇静药主要让患者处于睡眠状态大家可以联想到睡眠时你的瞳孔怎么
变化?那肯定是缩小，可以联系起来去记忆。

瞳孔变大：瞳孔散大指的是瞳孔直径大于5mm。

一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生，为先缩小后散大;双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、
颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

颠茄类中毒为阿托品中毒，阿托品是用来治疗有机磷农药中毒的，自然完全相反。

2020医疗招聘考试护理学资料：瞳孔观察有何要领神内护士必知：瞳孔观察有何要领瞳孔变化是临床护理的一项重要观察指标，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒等患者的病情判断。

尤其是对颅脑病变的患者，可以判断颅内病变的部位。

动态、及时、有效的观察瞳孔变化，不仅可以发现疾病的先兆，抓住最佳救治时机，而且可以预防并发症的发生。

在临床护理工作中，我们要保证瞳孔观察的准确性，具体要领有以下几点：一、正确认识瞳孔的大小在正常情况下，瞳孔呈圆形，位于巩膜中央，边缘整齐，在自然光线下直径2～5mm，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

直径>5mm，称之为瞳孔散大;直径<2mm，称之为瞳孔缩小。

瞳孔形状改变常因眼部疾患引起;在患病的情况下，其大小也会出现变化。

有个小技巧可以提高观察大小的准确性，用电脑制作横向排列的8个由小到大的黑圆点，直径分别为1、2、3、4、5、6、7、8mm，并在圆点上方分别标注数字1～8。

将打印后的图片剪成2cm×8cm的纸片，取透明宽胶布4cm×10cm，将小纸片粘贴于塑料垫板的一侧。

先观察患者瞳孔大小，然后参照图片上的黑圆点，判断患者瞳孔大小接近哪个黑圆点，并记录数值。

该方法避免了护士因主观判断差异而出现的各班次间的记录差异，有利于判断患者瞳孔及病情变化。

二、把握瞳孔观察时机瞳孔的变化在神经内外科往往标志着危重患者的昏迷状态和脑损伤的程度。

早期、及时准确给予瞳孔监测，可避免延误最佳的抢救时机，也可避免医疗纠纷的发生。

所以在临床护理工作中，瞳孔及时准确的观察非常重要。

三、评价瞳孔观察效果如果患者昏迷，双侧瞳孔直径<1mm，成针尖样瞳孔，多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒;如单侧瞳孔散大固定，常提示患者出现了同侧小脑幕裂孔疝;如双侧瞳孔散大，患者可能是枕大孔疝晚期;部分Horner综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障碍加重，应考虑非脑疝的发生。

脑外科护理试题及答案详解一、选择题1. 脑脊液引流管潜伏感染是脑外科术后并发症的主要原因之一。

以下措施有助于预防脑脊液引流管潜伏感染的是：a. 保持引流管清洁干燥b. 频繁更换引流袋c. 增大引流管引流速度d. 使用抗生素预防感染2. 脑外科术后患者常伴有脑水肿和颅内压增高的症状。

以下哪项护理措施能有效减轻脑水肿和降低颅内压？a. 限制水分摄入b. 维持患者头低位c. 给予长效降颅内压药物d. 经常转换体位3. 脑出血患者术后常需口服以预防血栓形成。

以下哪种药物是脑出血术后常用的抗血小板药物？a. 肝素b. 阿司匹林c. 氯吡格雷d. 华法林4. 脑外科手术后，出现恶心、呕吐、颈部僵硬等症状，提示可能发生了颅内感染。

以下哪项护理措施对预防颅内感染起到积极作用？a. 维持引流管的通畅b. 加强头皮清洁护理c. 限制家属探视时间d. 频繁更换床单及卫生用品二、简答题1. 请简要介绍脑外科术后患者的常规护理措施。

脑外科术后患者的常规护理措施包括但不限于以下几点：- 监测生命体征：包括血压、心率、呼吸、体温等，随时观察患者的病情变化。

- 观察瞳孔反射：定期检查瞳孔大小、形态及对光反应情况，评估颅内压状态。

- 确保引流管通畅：定期检查脑脊液引流管的引流情况，清洁管口，避免堵塞。

- 给予适当的镇痛药物：缓解患者的头痛及不适感，保持舒适。

- 保持患者的洁净及床位整洁：经常更换床单、卫生用品，保持患者的个人卫生。

- 评估患者的神经功能：注意观察患者的意识状态、运动功能、语言交流等，及时发现异常情况并汇报医生。

2. 请介绍脑外科手术后的护理重点及注意事项。

脑外科手术后的护理重点及注意事项包括：- 监测颅内压变化：密切观察患者的神经症状变化，如头痛、呕吐、意识改变等，及时报告医生。

- 维持引流管通畅：定期检查引流管的引流情况，避免堵塞引起颅内压增高。

- 预防感染：保持手术部位的清洁，定期更换敷料，避免交叉感染的发生。

瞳孔大小形态及其反应的改变，除见于眼科本身的疾病(如虹膜炎等）外，尚可反应全身性疾病，尤其是对神经科、脑外科和内科疾病的诊断、鉴别和护理治疗等方面也很有价值［1]。

所以护士在临床工作中对瞳孔的生理、病理变化应该掌握.1 瞳孔的形态正常瞳孔，呈圆形，对光反应灵敏，其正常成人瞳孔直径2～4 mm，两眼对称，通常差异不超过0。

25 mm.但如果相差不超过0。

5 mm，而瞳孔反应及药物试验都无异常，也可以认为是正常的差异。

影响正常瞳孔大小的因素为年龄、屈光状态、光线强度及其适应情况等。

幼儿和老年人瞳孔较小，儿童较大。

近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔较小.在阳光下瞳孔缩小,在暗处瞳孔扩大.正常睡眠时瞳孔显著缩小,可用于鉴别真睡或收其他原因引起的知觉丧失,但吗啡中毒性小瞳孔属例外［2]。

异常瞳孔，多属病态，往往是眼病的一种病症，常可由瞳孔形态推断出某些眼病.例如:（1)梨形瞳孔：为虹膜前黏连引起，多伴有黏连性角膜白斑；（2)花瓣状瞳孔:为就虹膜炎或眼外伤后虹膜后层与晶体黏连,用扩瞳剂后最为明显，在瞳孔缘或晶体前面可能还有灰白色陈旧性渗出机化物；(3）D形瞳孔：为外伤后虹膜根部离断，相应的瞳孔缘无固定牵引力所致;（4）长圆形瞳孔：原发性闭角青光眼发作时瞳孔散大，呈长圆形，对光反应消失；（5)钥匙状瞳孔：见于虹膜手术切除后，或先天性虹膜缺损;(6)瞳孔较大：瞳孔缘有细小的缺凹，为瞳孔括约肌破裂的症状。

2 病态性扩瞳与缩瞳病态性扩瞳或缩瞳，在临床上较为多见，它不仅是某些眼病的指示性特征,并且能够反映某些全身性疾病的诊断［3]。

2.1 病态性瞳孔扩大正常瞳孔直径不大于4 mm,瞳孔直径超过5 mm以上多属于病态。

病态性瞳孔又可分为麻痹性和痉挛性两种,前者为支配缩瞳肌的神经发生病变，后者为扩瞳肌兴奋所致。

2。

1。

1 麻痹性扩瞳其原因有药物、眼病和支配缩瞳肌的传出神经径路或中枢发生障碍。

（1）药物麻痹性扩瞳，系副交感神经传导阻滞引起，临床上常见的为用阿托品、后马托品或东莨菪碱等药物滴眼;(2)眼病引起的瞳孔扩大，常见于青光眼、眼挫伤、重症视神经病、眼底广泛的视网膜病变等,多有严重视力障碍，诊断比较容易；（3)神经麻痹性瞳孔扩大，首先除外药物麻痹性扩瞳,后者必有用药史，停药后观察3~7日瞳孔复原，则提示为药物性所致.动眼神经麻痹的病变可在核至眼球间的任何部位，需根据临床表现的特征作仔细分析。

二、瞳孔的观察方法颅内高压症可导致病人因脑疝而死亡,瞳孔改变是判断颅内高压症病情变化的主要指标。

病人瞳孔的变化,常预示病情的发展变化。

护理人员掌握正确观察瞳孔的方法,熟悉瞳孔改变的临床意义,仔细观察瞳孔的变化,对诊断、治疗及预后均有十分重要意义。

临床多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔大小及形状,再将光源分别移向左右两侧瞳孔中央,观察瞳孔直接与间接光反射是否灵敏。

危重病人15~30min观察1次,并详细记录。

瞳孔正常直径2~4 mm,圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称。

直径大于4 mm为扩大,大于6 mm为散大,小于2 mm为缩小。

观察瞳孔应注意病人身体条件和外界因素的影响。

相对而言,成人瞳孔较大,儿童和老人较小,近观者瞳孔较大,远视者瞳孔较小;兴奋时的瞳孔较大,嗜睡时的瞳孔较小,夜晚瞳孔较大,白天光线较强时较小。

瞳孔受到交感和副交感神经的双重支配,交感神经受到刺激或副交感神经受到破坏时瞳孔扩大,之缩小。

外科手术前准备手术前准备与病人手术的轻重缓急、范围大小以及病人生理状况有密切关系。

病人的手术可分为三种：①择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术；②限期手术：如恶性肿瘤的手术；③急诊手术：如外伤脾破裂手术。

可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。

据此可将病分为手术耐受力良好和手术耐受力不良两种。

（一）一般准备包括心理方面准备和生理方面准备。

1.心理方面准备包括医务人员和病人及家属两方面。

2.生理方面准备使病人能够维持良好的生理状态，以安全度过手术。

（1）适应手术后变化的锻炼：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咯痰方法，术前2周开始停止吸烟等。

（2）备血和补液：纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态，术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。

（3）预防感染：应包括病人避免交叉感染，医务人员注意无菌原则和术中轻柔操作以减少组织损伤。

重症患者神经外科病情观察要点随着医疗技术的进步和人们生活方式的改变，神经外科患者的数量也日益增加。

对于重症患者，神经外科病情观察尤为重要。

本文将从不同方面介绍重症患者神经外科病情观察的要点。

一、神经系统病情观察要点1. 意识状态观察：重症患者的意识状态常常是我们判断病情的重要指标之一。

观察患者的清醒程度、反应性和意识恢复速度等指标。

2. 神经功能观察：重症患者神经功能损伤的风险较高，我们需要仔细观察和评估患者的神经功能。

包括运动功能、感觉功能、脑神经功能等。

3. 瞳孔观察：瞳孔对于重症患者的神经外科病情有重要参考价值。

观察瞳孔的大小、对光反应情况、对近亲反应情况等。

二、生命体征观察要点1. 呼吸情况观察：呼吸是维持人体生命的重要功能之一。

重症患者的呼吸状态需要密切关注，包括呼吸频率、深浅、规律性等。

2. 循环情况观察：循环系统的稳定对于重症患者的生命支持至关重要。

观察患者的血压、心率、血氧饱和度等指标，及时调整治疗。

3. 温度观察：重症患者常常处于机械通风或床位休息等特殊环境下，温度的维持是重要的观察要点之一。

要注意观察患者的体温变化，及时采取相应的措施。

三、伤口状况观察要点1. 伤口排液观察：针对神经外科手术患者，伤口排液观察尤为重要。

观察伤口排液的颜色、量等，判断伤口是否愈合以及是否存在感染。

2. 伤口红肿观察：伤口的红肿情况是我们判断伤口炎症反应的一个重要指标。

要注意观察伤口周围组织的红肿程度和范围。

3. 输液观察：重症患者常常需要输液维持水电解质平衡和营养供应。

观察患者的输液速度、输液量以及输液部位是否存在渗漏等情况。

综上所述，重症患者神经外科病情观察要点包括神经系统病情观察、生命体征观察和伤口状况观察等方面。

通过仔细观察、及时评估和干预，可为患者提供更好的护理和治疗，提高其康复效果和生存质量。

医护人员应加强专业知识学习，提高观察能力，为重症患者的康复贡献力量。