技能七 护理体检 PPT课件

内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
第一节
护理体检
• 3.呼吸 正常人呼吸次数每分钟16~20次,男性以腹式 呼吸为主,女性以胸式呼吸为主,.测量时要注意呼吸频率、 深度、节律，并注意呼吸气味的改变。 • （1）呼吸气味： • ①烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒的病人。
• • • •
②肝腥味见于肝性脑病病人。 ③尿臭味见于尿毒症病人。 ④刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒病人。 ⑤恶臭味见于支气管扩张或肺脓肿病人。
内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
第一节
• 2.脉搏
护理体检
对心血管疾病的病人,护士应当经常观察脉搏
的变化,每次测量脉搏不能少于1分钟,测量中若发现脉 搏在100次/分以上,应考虑有无发热、贫血、甲状腺功 能亢进、心功能不全，周围循衰竭，、心肌炎等情况，
若在60次/分以下，应考虑有无颅内压增高、阻塞性黄
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第一章 绪论
第一节 护理体检
• 4.血压 • 正常血压值为：收缩压<140mmHg(18.7Kpa)或以上 及舒张压90mmHg(12.0Kpa). • 血压异常的临床意义:
• ⑴血压升高:成人收缩压在140mmHg(18.7Kpa)或以上及舒 张压在90mmHg(12.0Kpa)或以上,临床上持久的血压升高 血压;继发性的血压升高称为高血压症,常见于肾血管疾病、 肾炎、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增设等。 • ⑵血压降低：舒张压低于60 mmHg(8.00Kpa),收缩压低于 90mmHg(12.0Kpa).常见于休克、心肌梗死、心功能不全、 肾上腺功能减退等情况。 • 在病情观察中应参照原来的血压情况（基础血压来判断血压 升高或降低。 • ⑶脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动 脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等。脉压减小见于 低血压、心包积液 ，严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重 第一章 绪论 第一节 护理体检 内科护理学 度心功能不全等。

护理查体的内容
• 嗜睡：最轻的意识障碍，病人处 于持续睡眠状态，可被轻度刺又入睡. • 意识模糊：较嗜睡深的一种意识障碍， 患者的时间、地点、人物定向力发生障 碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻 觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。
护理查体的内容
护理体检
前 言
全身体格检查要护士必备 的临床技能，要求检查环境，温度 适宜，检查内容全面，检查过程规范有 序，尽量减少受检者的体位变动，并注 意保护受检者的隐私。通过本节体格检 查的示范，帮助大家掌握全身体格检查 的内容，方法和顺序。
护理查体
• 是指护士应用望、触、叩、听、嗅 等体格检查技术对病人的生命体征 及各个系统进行的检查。
• 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。
• 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部
位脏器的大小、形状、位置及密度，如确 定肺下界、心界大小、有无腹水及量等。
护理查体方法（五）
• 嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种
气味，判断与其健康状况关系的一种检查方 法。
• 方法:用手将病人散发的气味扇向自己的
鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。
甲亢面容
满月脸
二尖瓣面容
护理查体方法
黄染皮肤
发热面容
发绀面容
皮肤瘀点
蜘蛛痣
肝掌
皮下水肿
静脉曲张
护理查体的内容
神经系统检查 • 意识状态 ：大脑高级神经中枢功能活 动的综合表现,即对环境的知觉状态。 • 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正 常反应的一种精神状态。临床分为嗜睡 、意识模糊、昏睡、昏迷。
护理查体的内容
• 呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率 为16-20次/分，节律规则，呼吸运动 均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比 例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为 主，女性以胸式呼吸为主。 • 血压：正常成人安静状态下收缩压为 90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉 压30-40mmHg。

寻求专业心理咨询。
营养问题
如营养不良、肥胖等，需调整饮食 结构，增加营养摄入或适当减肥。
睡眠问题
如失眠、打鼾等，应改善睡眠环境 ，调整作息习惯，必要时就医治疗 。
05
体检后总结与建议
对患者进行健康宣教和指导
健康生活方式宣教
用药指导
向患者普及健康生活方式的重要性， 包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等。
目的
通过护理体检，护士可以发现病 人的健康问题，为制定护理计划 提供依据，确保病人得到全面、 准确的护理。
体检流程与内容
流程
护理体检通常包括预约、核对身份、测量生命体征、进行身体检查和评估等步 骤。
内容
体检内容包括观察病人的外观、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，检 查病人的皮肤、淋巴结、心脏、呼吸系统、消化系统、神经系统等身体部位。
注意事项与准备
注意事项
在护理体检过程中，护士应注意保护病人的隐私，尊重病人的权利，保持专业、 耐心和友好的态度。同时，应遵守医疗伦理规范，确保病人得到安全、有效的护 理。
准备
在护理体检前，护士应了解病人的病史和用药情况，准备好必要的体检工具和药 品。同时，应保持整洁、干净的工作环境，确保体检过程的顺利进行。
准备相关器材与药品
根据体检项目，准备相应的器材和设备，确保其处于良好状 态。
根据患者病情和需求，准备必要的药品和急救用品，以备不 时之需。
03
体检过程及操作规范
测量生命体征
体温
使用体温计测量体温， 注意腋下是否干燥，测 量时间不少于5分钟。
脉搏
触摸桡动脉或颈总动脉 ，测量30秒，检查节律
、强弱及紧张度。
呼吸
观察呼吸频率、节律及 深度。

肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置于右锁骨中线上估计
肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、 肾区叩击痛。
移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象 左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位， 再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左 侧。
.
触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。
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视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
.
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）
（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
③ 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称 叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。
④ 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音， 以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环 境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。
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２．间接 听诊 嗅诊
体检注意事项
以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧。 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，
取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正
确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可
调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。
一、护理体检前准备
护理人员自身准备 ：仪表大方、衣帽整洁、 洗手
用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压 计，棉签，手电筒，听诊器，压舌板，手表， 记录用纸，笔。
环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备：核对、解释工作、合适的体位
二、护理体检内容
1、一般情况
了解被检查者性别、年龄。 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、谵 忘、昏睡、昏迷
谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、 言语杂乱。
面容与表情：急性、慢性、贫血、 肝病、肾病、苦笑等面容
体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚—佝偻病
醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹 剪刀—脑性瘫痪
2、皮肤
颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着
温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点;3-5mm---紫
血管
视诊 肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心 包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿 大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。
毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象 指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜， 可发现局部有随心动周期发生有规律的红 白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不 全。
听诊(周围血管征)

一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一食、中
指在对侧胸锁乳突肌后缘项前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前
缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样
方法检查另一侧甲状腺。
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头颈部检查——甲状腺
听诊
当触到甲状腺肿大时，用听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听 到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症有帮助。 甲状腺肿大分度： I度：不能看出肿大但能触及。 II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。 III度：超过胸锁乳突肌外缘。 引起甲状腺肿大的疾病：甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺 癌、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状旁腺腺瘤。
实音
D
音调较浊音更高，音响更弱，震动持续时间更短
（实质脏器部分）
过清音
E
介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强
（正常成人不出现，可见于肺气肿）
16
基本方法——听诊
常用听诊器进行，检查器官运动时发出的声响， 如呼吸音、心音、肠鸣音等。
17
基本方法——嗅诊
通过检查患者皮肤、呼出气、分泌物、排泄物 等的异常气味判断患者可能出现的情况。
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头颈部检查——气管
正常人气管位于颈前正中部。
检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态， 检查者食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管 之上，观察中指是否在食指与无名指中间。
如大量胸腔积液、纵膈肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健 侧。而肺不张、肺硬化、胸膜黏连可将气管拉向患侧。
肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD
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胸部视诊 漏斗胸
胸骨剑突下 明显凹陷

.
17
2、 双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将
左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于
右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度， 进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。
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语音震颤
检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸
壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的 长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语 音震颤的异同。注意有无增减或减弱。
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10
颈部：
正常人颈部直立，两侧对称。 颈部的血静脉塌陷。颈动脉搏动是很微弱的，安静状 态下出现明显搏动多见于高血压、主动脉关闭不 全 气管位置：颈前正中部 甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，外观不突出， 随吞咽上下移动
.
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5、胸部 胸廓外形：胸廓由12个胸椎和12对肋骨锁骨及胸 骨组成。正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前 后径较左右径短，两者的比例（1∶1.5）。
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触摸胸部常用骨性标志： 胸骨角、腹上角、剑突、 肩胛角、肋骨等；
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肺和胸膜 视诊
呼吸运动类型 呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。 正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式 呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主， 为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度 同时存在。 呼吸的频率：正常：16-20次 节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等 深度
后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。
注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连
.
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4、头面部
眼
眼睑：有无浮肿，上眼睑下垂； 结膜：粘膜充血见于结膜炎、苍白见于贫血、发黄
见于黄疸；若有大片的结膜下出血，可见于高血压、 动脉硬化； 巩膜：有无黄染； 眼球：有无突出、下陷； 瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射 和间接对光反射）。正常：3-4mm