病例书写技巧

病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。

正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。

任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。

- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。

- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。

2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。

- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。

- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。

3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。

- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。

- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。

4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。

- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。

- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。

5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。

- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。

6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。

- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。

以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。

提升科室门诊病历书写质量的方法科室门诊病历书写是医务工作中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅对医务人员的工作效率和病人的就诊体验至关重要，同时也是保障医疗质量和医患沟通的重要手段。

本文将分享一些提升科室门诊病历书写质量的方法。

1. 病历书写规范化建立科室门诊病历书写规范，统一格式、字体和条款，减少书写上的主观性和个体化，提高病历的可读性和统一性。

在规范中要注明病人个人信息、主诉、体征、诊断和治疗计划等必要内容，确保病历的完整性和结构的合理性。

2. 病历书写简洁明了避免冗长的叙述，关注核心信息和关键词，以简洁明了的语言进行记录。

避免使用难以理解的专业术语，使用普通的词语和简明的表达方式，方便患者和其他医务人员的阅读和理解。

3. 使用标准化缩写科室门诊病历书写中常常需要使用一些常见的缩写，例如：血压、体温、心率等。

合理使用缩写可以提高书写效率和减少篇幅，但要注意使用标准化的缩写，避免使用不常见或易混淆的缩写，以免造成信息的误解。

4. 注意书写流程和语法错误在书写病历时，要注意书写的顺序和流程，按照时间先后和逻辑关系进行排列。

同时要注意语法和拼写的正确性，避免因错误的语法和拼写造成信息的混乱和误解。

5. 尽量使用计算机辅助书写科技的进步使得计算机辅助书写成为可能，使用电子病历系统能够大大提高科室门诊病历的书写效率和准确性。

利用电子病历系统可以自动生成某些模板化的内容，减少重复性的书写，同时也方便后续数据的管理和查询。

6. 持续学习和交流提升科室门诊病历书写质量需要医务人员不断学习和积累经验。

定期组织病历书写培训和交流会议，分享经验和技巧，并进行互相学习和借鉴。

通过与其他科室的交流和合作，了解其他科室的病历书写规范和实践，不断提高自己的病历书写水平。

总结：科室门诊病历书写质量的提升是一个综合性的工作，需要医务人员的共同努力和持续改进。

通过建立规范化的书写流程和格式、简洁明了的语言表达、标准化的缩写使用、关注书写流程和语法错误、计算机辅助书写以及持续学习和交流等方法，可以有效提高科室门诊病历书写的质量和效率，从而更好地为患者提供医疗服务。

病历书写的七⼤技巧及要点，超实⽤！病历是医疗活动的记录，也是⼀种重要法律证据。

医患纠纷常有出现，病历的作⽤就越重要，病历的范围和内容很多。

精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限⽤阿拉伯数字表⽰。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医⽣对疾病的诊断思路。

如间或咯⾎时间1年，就提⽰是肺部或⽀⽓管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间⼀致，第⼀诊断要与主诉相符合。

特殊病⼈可⽤诊断式体检做主诉，如⾷管癌病⼈6个⽉后来院化疗⽽住院，可以写成⾷管癌术后6个⽉，第2次住院化疗等有癌症和⼿术部位、时间、治疗需求即可。

现病史现病史是指患者本次疾病的发⽣、演变、诊疗等⽅⾯的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮⾷等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输⾎史、药物过敏史、传染病史、⼿术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进⾏。

体检要认真仔细进⾏，按诊断学⼊院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、⾎压、神志、瞳孔⼤⼩和巩膜是否黄染、⾓膜反射如何、⽪肤是否有出⾎点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰⾳，⼼脏是否有各种杂⾳及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣⾳和移动性浊⾳，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、⼼电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进⾏选择，反对⼤检查，也反对⽆检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录病程记录是病⼈⼊院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病⼈休克、⼼衰、咯⾎、发热、腹痛、呕吐、⼿术时间的确定和治疗经过和转归。

⾸次病志应由当班医⽣书写，病志能反映医⽣的思维。

病志要体现⼆级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病⼈抢救⼀定要有上级医⽣参与，不能只有⼀⼈参与。

新版病历书写规范，运用口诀简单记！1、处方点评口诀处方点评三五七，前记内容要全齐正文药品通用名，用法剂量要具体空白之处划斜线，后记签要规范注解：“三”指急诊处方量不超过3天；“七”是慢性病处方量不超过7天；“五”是单张处方不得超过5种药品；“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。

2、病历书写规范口诀病历书写责任心，核心制度方扎根及时完成留痕迹，病历讨论有助益出入手转交接死，完成时限二十四首程记录八小时，日常病程要及时病危病程日一次，病重患者两天一平稳三天记一次，主治首查四十八抢救记录精确分，六小时内必完成输血手术特殊检，沟通告知书面签合理检查与用药，医嘱单中见端详注解：①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。

3、患者安全十大目标一项查对四安全有效沟通手卫生防范跌倒与压疮重视实验危急值注解：①“一项查对”指查对制度；②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。

4、16项医疗核心制度口诀一首二查三讨论病历书写须认真手术输血危急值沟通告知要及时值班会诊救危重转科转院遵流程注解：一首：首诊负责制。

二查：①查房制度；②查对制度。

三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。

病历书写：病历书写基本规范与管理制度。

手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。

输血：临床输血管理制度。

危急值：医院危急值报告制度。

沟通告知：沟通告知制度。

值班：值班、交接班制度。

会诊：会诊制度。

救危重：危重病人抢救制度。

转科转院：转科转院。

【卫计委：病历书写规范文件】第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。

因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。

本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。

这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。

二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。

医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。

因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。

三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。

在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。

四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。

体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。

实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。

这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。

五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。

诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。

治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。

此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。

六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。

医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。

同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。

一、科病历书写要求病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

（二）神经系统检查1．精神状态①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。

病历模板范本操作技巧在医疗健康领域，记录病人的病历是非常重要的。

病历模板范本的使用可以帮助医务人员更高效地记录和管理病人信息。

本文将介绍一些病历模板范本的操作技巧，帮助医务人员提高工作效率。

1. 熟悉病历模板的结构和内容在使用病历模板之前，医务人员应该仔细研读该模板的结构和内容。

通常，病历模板包括个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

对于不同的疾病或专业领域，病历模板的结构和内容会有一定的差异，医务人员需要熟悉并理解这些差异。

2. 细致入微的记录在填写病历模板时，医务人员应尽可能详细地记录病人的症状、体格检查结果、辅助检查结果等信息。

只有尽可能准确和全面的记录，才能提供给医生更准确的依据，有助于医生做出正确的诊断和制定有效的治疗计划。

3. 术语使用规范医务人员在填写病历模板时，应使用规范的医学术语。

避免使用模糊、不准确或不规范的表达方式，以免产生歧义或误解。

医务人员可以通过学习专业术语和参考相关医学文献来提高自己的术语使用水平。

4. 时间顺序的安排在记录病人信息时，医务人员应按照时间顺序安排。

例如，先填写主诉、病史，然后记录体格检查和辅助检查结果，最后填写诊断和治疗计划。

这样的记录方式不仅有助于医生理解病情发展的脉络，还可以提高病历的可读性和可理解性。

5. 简洁明了的语言表达医务人员在填写病历模板时，应使用简洁明了的语言表达。

避免使用冗长、含糊或概括性的语句，以免给医生阅读带来困难。

简洁明了的语言表达能够更直接地传递病情信息，提高医生对病人情况的了解。

6. 注意隐私保护在填写病历模板时，医务人员需要特别注意病人隐私的保护。

不要在病历中透露病人的个人敏感信息，例如姓名、身份证号码等。

确保病历的查阅和使用都严格按照相关法律法规进行，并且仅限于医疗用途。

7. 及时更新和复核病人的病情可能会发生变化，因此，医务人员应及时更新病历模板。

每次就诊时，医务人员应复核以前记录的病历，并在必要时进行修改和补充。

门诊病历编写的实用技巧门诊病历编写是医生日常工作中的重要环节，正确和清晰地编写病历对于医疗工作的质量与效果有着重要的影响。

以下是一些实用的技巧，可帮助医生编写高质量的门诊病历。

1. 病历信息准确完整在编写门诊病历时，医生应确保病历信息的准确和完整。

包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗计划等内容。

准确的病历信息有助于医生做出准确的诊断和制定合理的治疗方案。

2. 使用简洁明了的语言门诊病历应使用简洁明了的语言进行描述，避免使用过于专业的术语和复杂的句子结构。

医生应尽量使用通俗易懂的语言，以便患者和其他医务人员能够理解和使用。

3. 结构清晰有序门诊病历应按照一定的结构进行编写，以确保内容的有序和逻辑性。

常见的结构包括首部、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等。

医生应按照这个结构进行编写，并在各个部分之间使用清晰的分隔符。

4. 注意医患沟通记录医患沟通是门诊病历编写的重要内容之一。

医生应详细记录与患者的沟通内容，包括患者的主诉、病情描述、医生的解释和建议等。

这有助于其他医务人员理解患者的情况，并能够更好地进行后续的治疗和护理工作。

5. 注意隐私保护在编写门诊病历时，医生应注意保护患者的隐私权。

不应在病历中泄露患者的个人敏感信息，如姓名、身份证号码等。

医生应遵守相关的隐私保护法律法规，确保患者的隐私得到有效保护。

6. 定期更新病历门诊病历应定期进行更新，及时记录患者的最新状况和治疗情况。

医生应在每次门诊就诊后及时更新病历，并保持病历的连续性和完整性。

这有助于医生对患者的情况进行全面了解，并能够更好地进行后续的治疗和管理工作。

以上是门诊病历编写的一些实用技巧，希望能对医生在门诊工作中有所帮助。

迅速掌握病历记录病历记录是医疗过程中非常重要的一部分，它是医生和医院提供高质量医疗服务的基础。

掌握病历记录的技巧可以帮助医生更好地了解患者情况、制定治疗方案和评估治疗效果。

以下是一些迅速掌握病历记录的技巧：1. 建立良好的沟通：与患者进行有效的沟通是获取准确病历记录的关键。

医生应当倾听患者的述说，提问清楚和明确，以确保正确理解患者的症状和病史。

2. 详细记录主诉：主诉是患者的症状和主要问题的陈述。

医生应当仔细记录患者的主诉内容，包括症状的起始时间、频率、程度、影响和变化等方面的信息。

3. 收集详细病史：医生应当迅速获取患者的过往病史、家族病史和生活惯等信息。

这些信息对于确诊和制定治疗方案都至关重要。

4. 进行全面体格检查：医生应当进行仔细的体格检查，包括检查患者的一般状况、生命体征、器官功能等方面。

记录体格检查的发现有助于全面了解患者的健康状况。

5. 记录实验室检查结果：医生要及时记录实验室检查的结果，包括血液检查、影像学检查、生理功能检查等。

这些结果对于辅助诊断和评估治疗效果非常重要。

6. 制定治疗计划：根据患者的病情和检查结果，医生应当制定一个合理的治疗计划，并在病历记录中详细说明治疗方法、用药方案和预后评估等信息。

7. 注意病历的合法性和保密性：医生应当按照法律的要求记录病历，并妥善保管患者的隐私信息。

确保病历的合法性和保密性是医生的职责。

通过掌握好病历记录的技巧，医生可以更加高效地提供医疗服务，为患者的健康和康复做出积极贡献。

参考资料：以上信息仅供参考，具体操作请遵循医院和法律的规定。

快速写病历的技巧
写病历是医生的重要工作之一，为了快速、准确地完成病历，以下是一些技巧：
1. 预先规划：在开始写病历前，预先规划好要记录的内容，以便快速而准确地记录所有必要的信息。

2. 使用模板：使用标准的病历模板可以大大提高写作速度，同时确保所有必要的信息都被记录下来。

3. 简化语言：使用简单、直接的语言，避免冗长和复杂的句子。

4. 重点突出：将最重要的信息放在前面，方便其他医务人员快速了解病情。

5. 保持清晰：确保病历易于阅读，避免混乱的布局和难以辨认的文字。

6. 核对信息：在完成病历后，核对所记录的信息是否准确，避免出现错误或遗漏。

7. 电子化：如果可能，尽量使用电子病历系统，这样可以更快地输入信息，同时方便进行搜索和整理。

8. 训练技能：通过不断的实践和训练，提高自己的写作技能，使自己能够更快、更准确地写好病历。

9. 注意法律问题：在写病历时，一定要注意遵守相关的法律法规，如隐私保护等。

10. 与团队沟通：与其他医务人员保持良好沟通，确保所有团队成员都能够快速获取所需的病人信息。

以上技巧可以帮助医生快速、准确地写好病历，从而为病人提供更好的医疗服务。

病历书写改进措施
1.明确叙述病人信息：在病历中首要的内容是病人的个人基本
信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，在书写时应确保这些信息准确无误并明确叙述。

2.简洁明了的病史陈述：病史是病人病情发展的过程，应该清
晰且简明地陈述，有效地将关键点与重要信息展示出来。

可以按照时间顺序进行陈述，不必用标题来标记。

3.避免重复叙述：在书写病历时，应尽量避免重复叙述同一段
内容。

可以通过使用简洁明了的语言来避免重复，同时也有助于提高病历的易读性。

4.使用标准化的术语与缩写：为了提高病历的准确性和易读性，建议使用标准化的术语和缩写。

这些术语和缩写应得到大家的一致认可，并且要在全文中保持一致使用。

5.注意文字之间的逻辑衔接：在书写病历时，应注意文字之间
的逻辑连贯性。

通过使用连接词和逻辑顺序来保证文笔流畅，这样可以使医生、护士和其他医护人员在阅读时更容易理解和处理问题。

6.准确记录检查结果：在病历中，医生通常会记录各种检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

这些结果需要准确地记录，不要出现标题相同的文字。

可以使用简洁的句子或者表格来呈现这些结果。

7.审查和校对：在书写完病历后，一定要进行审查和校对，确保病历中没有错误或遗漏。

可以请其他医护人员或专业编辑进行审查，以提高病历的质量和准确性。

病历书写的技巧及要点精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。

重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

病历填写指南在填写病历时，医务人员需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容准确完整。

下面将介绍一些病历填写的指南，帮助医务人员正确填写病历。

一、基本信息在填写患者的基本信息时，应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

确保这些信息的准确性，以便后续的诊疗工作。

二、主诉主诉部分应填写患者的主要症状和不适感，包括发病时间、症状表现等。

尽量用患者自己的语言描述症状，避免使用医学术语。

三、现病史现病史是对患者当前就诊主要问题的详细描述，包括病程、治疗情况等。

要求医务人员做到言之有据，准确描述患者的病情。

四、既往史既往史包括患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。

医务人员在填写既往史时，应综合考虑患者的整体健康状况。

五、个人史个人史主要包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。

这些信息对于疾病的诊断和治疗也具有一定的指导意义。

六、家族史家族史是指患者的血缘亲属中是否有类似疾病的情况。

填写家族史有助于医务人员评估患者的遗传风险。

七、体格检查体格检查是医务人员通过观察、听诊、触诊等方式对患者进行的全面体检。

在填写体格检查部分时，应详细记录检查结果，客观描述患者的体征情况。

八、实验室检查实验室检查是对患者进行的各项化验、影像学检查等。

在填写实验室检查结果时，应准确记录检测项目、结果及诊断意见。

总结：病历填写是医务工作中非常重要的一环，准确完整的病历有助于医务人员进行科学诊疗，提高治疗效果。

希望医务人员能够按照以上指南认真填写病历，为患者的健康保驾护航。

医学病例报告写作的技巧与要点指南医学病例报告是医学领域中非常重要的一种文献形式，它能够记录和传达临床病例的详细信息，为医学研究和临床实践提供重要的参考依据。

然而，由于医学病例报告的特殊性，其写作需要一定的技巧和要点。

本文将介绍医学病例报告写作的技巧与要点指南，帮助医学从业者更好地撰写病例报告。

1. 病例选择与描述在写作医学病例报告时，首先要选择一个具有代表性的病例。

这个病例应该具有一定的临床意义和研究价值，能够引起读者的兴趣。

在描述病例时，要全面而详细地记录患者的病史、体格检查、实验室检查结果等信息，确保读者能够充分了解病情。

2. 结构与组织医学病例报告的结构应该清晰有序，包括标题、摘要、引言、病例报告、讨论和结论等部分。

在摘要部分，要简明扼要地介绍病例的关键信息和主要结论。

引言部分应该对病例的背景和研究目的进行阐述。

病例报告部分应该按照时间顺序或者临床过程进行组织，逐步展开病例的详细描述。

讨论部分应该对病例进行分析和解释，提供相关的文献支持。

结论部分应该总结病例的主要特点和启示。

3. 语言与表达医学病例报告的语言应该准确、简练，避免使用复杂的词汇和句子结构。

要注意使用正确的医学术语，并在必要时进行解释。

此外，要注意遵循科学写作的规范，包括使用第三人称、避免主观评价和情绪色彩等。

在表达方面，可以使用图表、图片等辅助材料，以提高文章的可读性和科学性。

4. 文献引用与参考资料在医学病例报告中，要合理引用相关的文献和参考资料，以支持病例的分析和讨论。

引用的文献应该是可靠的、权威的，可以是临床指南、研究论文、教科书等。

在引用时，要遵循相应的引用格式和规范，如APA、MLA等。

5. 隐私保护与伦理考虑在撰写医学病例报告时，要注意保护患者的隐私权和个人信息安全。

在报告中，应该避免使用患者的真实姓名和个人身份信息，可以使用化名或者编号代替。

此外，还要遵守伦理规范，尊重患者的知情同意权和隐私权。

总之，医学病例报告的写作需要一定的技巧和要点。

病例书写技巧病历是医疗过程的全面记录；是医生对病人的诊断依据；是体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平；是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料；更重要的是当出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据。

病历书写的基本要求：1、用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。

2、病人叙述的疾病名称，须家双引号。

3、文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民间语言如“流牙血”，“肚痛”等字眼。

4、病历完成时的时限：重病患者在入院后6小时完成，一般病人病历在入院后24笑死内完成。

5、重症患者记录时间具体到几时几分。

6、一张纸修改的字达到10个以上，需重抄。

7、执业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员、教师等。

8、填写病历纸上所列出的要求，如：住院号，科室，第几页等。

9、让后按现病史、过去史、个人史、婚育史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后第一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。

二、病历书写的技巧仔细询问病史是写好病历的关键。

（一）主诉1、一般字数要求20个子以内。

2、内容包括解剖位置、主要症状或体征及持续时间。

3、忌用诊断的名称为主诉。

（如胃溃疡穿孔2天。

）（二）现病史1、起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等。

2、主要症状的特点：包括部位，性质、持续时间、程度。

3、病情的发展与演变：比如起病后病情持续存在还是间歇发作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状的因素。

4、伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料。

５、入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查项目、用药情况等等。

6、一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等。

（三）过去史包括既往患过的疾病名称，如：传染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）。

病历书写的技巧病历是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

（7）度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。

记录者和指导医师签名并注明职称。

（五）交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。

1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。

书写记录：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

2、接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。

书写内容：第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划，最后由接班医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

接班记录应于接班后24小时内完成。

（六）转科记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。

1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。

转出记录在患者转出科室前书写完成。

书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。

2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。

书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。