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复旦大学附属华山医院抗生素研究所-课件-抗菌药物的预防应用(2013版)

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抗生素临床合理应用ppt课件

抗生素临床合理应用ppt课件
中度或较重感染:1－2g/次，3次/日，静滴 极重感染: <12g/日，分4次，静滴 2.头孢他啶（新天欣、复达新） 是头孢菌素中对铜绿假单胞菌作用最优品种，对 免疫功能不全者具良好疗效 用法:轻度感染:0.5/次，2次/日，肌注 中度感染:1/次，2～3次/日，静滴 重度感染: 2g/日， 2～3次/日，静滴
抗菌药物的临床合理应 用
2013-6-5
2011年世界卫生日的主题—— 控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可 用
讨论的内容
抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 细菌的耐药问题 抗菌药物的合理应用
讨论的内容
抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 细菌的耐药问题 抗菌药物的合理应用
其他β-内酰胺类抗生 素
碳青霉烯类
亚胺培南 具有一定肾毒性，且对肾上皮细胞去氢肽酶不稳定，
加去氢肽酶抑制剂西司他丁可降低肾毒性和增加原药 浓度。亚胺培南可引起中枢毒性反应
亚胺培南-西司他丁（泰能） 用法：0.25～1g/次，2～4次/日
其他β-内酰胺类抗生素
碳青霉烯类
美罗培南（美平） 对G＋菌作用稍次于亚胺培南，对各种G－菌包括绿
头孢菌素类
第三代头孢菌素
3.头孢曲松（曲沙、头孢三嗪、罗氏芬） 抗菌作用介于上述两品种之间，透过血脑屏障率 具头孢菌素首位，半衰期长，自胆汁排泄，适于肝 胆系统、神经系统感染，肝肾功能不全也能使用 不良反应:肠道菌群失调 用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注
严重感染:1g/次，2次/日，静滴
头孢菌素类
第三代头孢主要品种的比较
抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌 耐酶
排泄
其他
头孢噻肟 ＋＋＋＋
＋
头孢哌酮 ＋＋
＋＋＋

华山医院抗生素讲课课件.ppt

华山医院抗生素讲课课件.ppt

阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）
阴沟肠杆菌（n=181，HAI）
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
曲松
S% 50.0 I% 14.6 R% 35.4
噻肟
47.9 19.8 32.3
他啶
53.1 2.1
44.8
哌酮\ 舒巴坦 82.3 13.5
4.2
吡肟
91.7 4.2 4.1
亚胺
97.9 1.0 1.1
0%
曲松
S% 39.8 I% 12.2 R% 48.0
噻肟
42.0 11.6 46.4
他啶
50.8 6.1
43.1
哌酮\ 舒巴坦 62.4
7.2 30.4
吡肟
76.2 2.8
21.0
亚胺
97.2 0.6 2.2
。
《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045
。 中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰
非发酵菌群的耐药状况
铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其 耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关
嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉 烯类广泛应用有关
。 中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰
。
临床药理学基础
常用抗生素的分类 1.β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮 克拉维酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林 其他β-内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南 单酰胺类 氨曲南

细菌耐药与抗菌药物的 合理应用施 光 峰上海 复旦大学附属华山医院43页PPT

细菌耐药与抗菌药物的 合理应用施 光 峰上海 复旦大学附属华山医院43页PPT

66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
细没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿

抗生素华山

抗生素华山

熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、 2．熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、 病理给药，对高危人群予特别考虑， 病理给药，对高危人群予特别考虑，如：
在老年人、 在老年人、肾功能不全患者应减量或避免 应用肾功能损害药物； 应用肾功能损害药物； 孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、 孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、 四环素类药物； 四环素类药物； 有癫痫病史者禁用亚胺培南； 有癫痫病史者禁用亚胺培南； 单核细胞增多症患者避免用氨苄西林； 单核细胞增多症患者避免用氨苄西林； 苄西林
二重感染
是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染 是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染 主要致病菌： 革兰阴性杆菌、 真菌、 主要致病菌 ： 革兰阴性杆菌 、 真菌 、 葡萄球 菌属 主要感染部位： 口腔及消化道 、 肺部 、 尿路 、 主要感染部位 ： 口腔及消化道、 肺部、 尿路、 败血症
二重感染
不良事件（adverse events, ADEs） ADEs） 不良事件（
指患者在用药后出现的任何不良医学情况， 指患者在用药后出现的任何不良医学情况， 包括症状、体征、实验室异常以及死亡等； 包括症状、体征、实验室异常以及死亡等； 可由药物引起， 可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症 引起；这一概念多用于药物临床评价； 引起；这一概念多用于药物临床评价； （犯罪嫌疑） 犯罪嫌疑）
抗菌药物的不良反应 及其防治
复旦大学华山医院抗生素研究所
背
医疗环境变化
法律、舆论 法律、 患者要求
景
选择增多
抗菌药物品种迅猛增加
对安全性关注上升
不良反应（adverse reactions, ADRs） ADRs） 不良反应（
一般指在常用量情况下， 一般指在常用量情况下，药物或药物相互作 用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不 用导致机体发生的与治疗目的无关的、 利的反应；亦称副作用、副反应； 利的反应；亦称副作用、副反应； （判定有罪） 判定有罪）

外科预防用药(120306)

外科预防用药(120306)
手术时间长短与用药对SSI的影响 手术时间长短与用药对SSI的影响
手术持续时间 <3hr >3hr 头孢唑啉# 1g iv, 单次 0.85% 6.1%* 头孢唑啉 1g iv, 2 次 0.85% 1.3%
# 半 衰 期 1.5 ～ 1.9hr
头孢替坦## 1g iv, 单次 1.7% 1.3%
* 与 其 它 两 组 相 比 ,p<0.05 3.5~4hr
抗生素研究所
同类药物可以替换吗？
头孢噻吩替换头孢唑林？
对葡萄球菌抗菌活性更强； 但半衰期更短； 肾毒性等不良反应更大； 价格贵多倍(48元 价格贵多倍(48元/0.5g vs 1.8元/0.5g) ； 1.8元
头孢孟多替换头孢呋辛？
对G+抗菌活性更强，但对G-活性和β内酰胺酶稳定性更弱； G+抗菌活性更强，但对G 活性和β 半衰期更短，致出血倾向； 价格贵多倍；
抗生素研究所
心血管手术
病原菌：金葡菌、表葡菌、GNB等； 病原菌：金葡菌、表葡菌、GNB等； 适应证
心脏手术； 血管手术植入人工假体或异物； 血管手术植入人工假体或异物 安装永久性心脏起搏器； 腹主动脉重建； 腹主动脉重建 下肢手术切口涉及腹股沟； 因缺血行下肢截肢术；
抗生素研究所
心血管手术
给药方案
手术后措施：
敷料的及时更换； 术后严格无菌操作； 术后严格无菌操作
抗生素研究所
手术部位感染的预防
抗菌药物预防应用只是诸多措施之一； 不能把感染预防全部寄托在抗菌药物；
抗生素研究所
提纲
预防用药目的与基本概念； 预防用药适应证； 给药时机与疗程； 给药时机与疗程 药物选择； 常见手术预防用药方案； 常见错误行为与观点；

常见细菌感染治疗原则复旦大学附属华山医院抗生素研究所PPT课件

常见细菌感染治疗原则复旦大学附属华山医院抗生素研究所PPT课件

尿路感染的主要病原菌

急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊 病原菌80%以上为大肠埃希菌 复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为 多见（ 30% ～ 50 ％）外，也可为肠球菌属、变 形杆菌属、铜绿假单胞菌等
医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以 外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。


各种类型尿路感染的病原菌
各类尿路感染的经验治疗



急性单纯性膀胱炎 ：病原菌大肠埃希菌 ，疗程3-5天 选用药物：SMZ2片、TMP100 mg、 诺氧沙星400 mg、 氧氟沙星200 mg、 环丙沙星500 mg， 均为每日2次口服， 阿莫西林250 mg，每日4次服用。 儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林－克拉维酸 疗程分别为10～14d（孕妇）和5～10d（儿童）。 男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d。
常见细菌感染治疗原则
吴菊芳 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗


抗菌药物的应用广泛：涉及临床各科 国内细菌耐药性增加：MRSA、肠球菌属、 ESBLs、嗜麦芽窄食单 胞菌、黄杆菌属 制订指导原则目的：

提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平 减缓细菌耐药性的发展 降低医药费用
尿路感染的分类

尿路感染根据病程：可分急性和反复发作性 按部位分类：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 前列腺炎 上尿路感染：输尿管炎、肾盂 肾炎、肾内及肾周脓肿

有无合并症分：单纯性：上、下尿路感染 复杂性：有复杂因素
尿路感染分类的定义




急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎，尿路在解剖 和功能上皆正常，对治疗反应良好。 复杂性尿路感染可有尿路放射学异常或伴有糖 尿病、肿瘤、免疫缺陷、使用激素、化疗药物 者。 男性的尿路感染即使无复杂因素也应作为复 杂性尿路感染处理。 反复发作性尿路感染者指一年内可有 3 次以上 半年内2次以上发作史。

围手术期抗菌药物的预防性应用ppt课件

围手术期抗菌药物的预防性应用ppt课件
进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）
★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术）
★使用人工材料或人工装置的手术
★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免 疫低下，高龄）
Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用 抗菌药物，不属于预防
术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、
手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、 对有指征者未用抗生素预防
ppt课件.
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容易导致手术部位感染的危险因素（3）
手术情况 手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入
人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部 积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置 引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、 消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底
★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖， 不易迅速清除
机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细
菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面
的多糖丝状体
→
★感染：细菌大量繁殖引起炎症
ppt课件.
32
预防用药时机
★赶在污染发生之前，“严阵以待” ★过早给药无益，属无的放矢
★头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、
ppt课件.
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各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择
手术
最可能的病原菌
预防用药选择
心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛
凝固酶阴性葡萄球菌
神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松
凝固酶阴性葡萄球菌
血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定
凝固酶阴性葡萄球菌

抗菌药物管理

抗菌药物管理

药厂推销活动；
医院采购（药事委员会）； 医生的医疗和价值取舍；
医院和医生是最后一道防线；
选用原则与策略

应该以临床需要为中心； 先将抗菌药物按品种分类，选择安全、优效、经济的品 种（抗菌活性、药动学、不良反应、日费用）；


取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除；
药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、ICU等专 科主导) ；
误区一
抗菌药物品种多=滥用，品种
越少越好？
评论
认为品种越少越好（品种多 ≠ 使用多、滥用）； 李鬼赶走李逵； 一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集 ：如青霉素G，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉 素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶;
新药进入困难：达托霉素，替加环素…
与《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应
用管理办法》等冲突的指南、临床路径均应修正；
提 纲
背景、宗旨与策略； 技术指标； 管理； 常见误区； 给临床药师的建议；
卫生部严格限制抗菌药物品种

目的：优化处方集结构、驱除劣药； 有几项规定过严：


品种三级医院限50种，二级医院35种更少；
×
改进院感 防控措施
科学与政策依据
科学依据：
《抗菌药物临床应用指导原则》是最高科学依据，但偏重原
则而非具体临床诊治指南；
各类感染的国、内外诊治指南是重要参考，但要注意地区流
行病学差异和指南质量问题；
政策依据：
《抗菌药物临床应用管理办法》具最高行政权威（法规）； 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案；
需要与麻醉科、手术室协调； 力争择期手术全部做到；

临床预防性使用抗菌药物 PPT

临床预防性使用抗菌药物 PPT

常见疾病的预防用药
疾病名称 预防用药指征
预防用药方法
上呼 吸道 感染
菌尿 症
1、单纯病毒感染不用抗菌药 物,除非伴有下述一项者:1、 免疫功能低下;2、年龄<3岁 或>60岁;3、 周围血象 WBC>10*109/L,N>80%
下述病人需留置导尿者:
1、妊娠期妇女、老年人;
2、中性粒细胞<1*109/L;
素、甲硝唑或其他口服不吸收
7、接受结肠－直肠手术 抗菌药物。
者;
Hale Waihona Puke 8、 多器官功能衰竭细菌性心 内膜炎
患有风心病、先心病、人工瓣膜 患者且伴有下列一项:1、进行拔 牙、扁桃切除或呼吸道其他手术 操作;
术前静脉用青霉素 G80万－160万单位, 术后同量q8h*1～2天; 青霉素过敏者可使用 林可霉素或大环内脂 类静滴,术前1次,术后 8小时再用1次。
果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等; • (3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏
起博器放置、人工关节置换等 • (4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。 • 清洁污染手术 • 污染手术
手术前预防性使用抗生素原则
• 清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的 器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物。(指导原 则)
1、与急性传染病有紧密接触 史;2、进行导尿、安装人工起 博器、病灶活检等侵入性操作
1、定期进行菌群调 查;2、符合左侧用药指 征一项以上,按优势菌 药敏选药;3、消化道局 部脱污染
1、成人可选用喹诺酮类、 大环内酯类,小儿可选用大 环内酯类或广谱青霉素类;2、 必要时进行消化道局部脱 污染

抗菌药物临床合理应用及多重耐药菌感染预防与控制 ppt课件

抗菌药物临床合理应用及多重耐药菌感染预防与控制 ppt课件

PPT课件
27
特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且 须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有副高以上专业技术职务 任职资格的医师开具处方或医嘱
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字 同意
PPT课件
产生耐药性、二重感染 出现新的感染或已控制感染“死灰复
燃”
PPT课件
7
中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造 成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的 药物：
抗菌药占门诊处方量的40%以上 ，比例最大。 住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏
实验而选择的只占14％ 。
抗菌药物 “大爆发”
1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有 10余个品种。
1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展； 60～70年代以来， β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗
菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。
PPT课件
6
随着时间的流逝，青霉素似乎变得不 再那么强大
PPT课件
8
我国住院病人抗生素使用率：
三级医院
70％
二级医院
80％
一级医院
90％
WHO同期数据
30％
美国同期数据
20％
PPT课件
9
抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％
PPT课件
12
抗菌药物使用率高： 药敏试验送检率过低： 术前抗菌药物使用率高，预防用抗菌药物档次高。 越权使用抗菌药物： 抗菌药物使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据。 抗菌药物使用剂量过高。 不合理使用时间依赖性抗菌药物。 预防术后感染品种选择不当。 抗菌药物联用存在配伍禁忌。 其他问题。（皮试问题及交叉过敏反应）

抗菌药物的预防应用与联合应用 ppt课件共56页

抗菌药物的预防应用与联合应用 ppt课件共56页
– 应用抗真菌药，如氟康唑每2～3周应用3～5 天， 200mg/天
霍乱密切接触者
– 多西环素300mg顿服 – 四环素0.5g/次，4次/日，2～3日
百日咳7岁以下密切接触者
– 红霉素50mg/kg，分4次口服，疗程2周
其他
婴儿室中，如发生A组溶血性链球菌、金 葡菌和致病性大肠杆菌流行，对未感染 的婴儿应采取预防措施
– 青霉素5万u/kg/日或苯唑西林25～50mg/kg/ 日，均分2次肌注，疗程5～10天
可能感染B组溶血性链球菌的新生儿
– 青霉素，用法同上
其他
脑脊液鼻漏或耳漏、脾切除术后
– 均易继发细菌感染，应密切观察，必要时应 用青霉素或氨苄西林
复发性中耳炎、慢性支气管炎
– 定期随访，必要时服用SMZco、氧氟沙星、 一代或二代头孢菌素
气性坏疽
适用对象
– 战伤、复杂外伤、截肢等
常用药物
– 术前青霉素80万u，术后同量，q6h，疗程 5d 青霉素过敏者，可改用克林霉素或甲硝唑， q8h，5d
经阴道子宫切除
可发生大肠杆菌、脆弱类杆菌、消化球 菌、肠球菌属的继发或混合感染
常用药物
– 术前哌拉西林2g静滴 – 术后同量，q6h，共4次 – 对青霉素过敏者
– 周围血管手术和人工起搏器埋藏术
术前0.5~1h头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g静注或 肌注1次
– *头孢菌素过敏者，使用万古霉素
胃、十二指肠手术
适用对象
– 胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃出血、幽门梗 阻、长期应用H2受体阻滞剂
常用药物
– 术前应用头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g肌 注或静注
阑尾手术
– 必要时加庆大霉素80mg静滴，q8h，共3次

抗菌药物的不良反应及防治

抗菌药物的不良反应及防治

药物热：
➢各类抗菌药物均可引起 ➢表现：感染症状缓解后发热
➢ 可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 常有医师“抱薪救火”
➢ 潜伏期多为7～12天
血清病样反应
➢多见于应用青霉素者 ➢表现：发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结 肿大、 嗜酸性粒细胞增多 ➢机制：Ⅲ型变态反应
其他变态反应：
➢血管神经性水肿：波及呼吸系统或脑部时可危及生 命，多数由青霉素引起
不良反应 adverse reactions, ADRs
一般指的是在常用剂量下，由于药物或药 物相互作用而发生的与防治目的无关的有 害或不利的反应
药物引起的毒性反应、变态反应、后遗反 应和致畸作用，以及抗感染药物引起的二 重感染等
不良反应的发生与所用药物的剂量及时间 均密切相关
不良事件 adverse events, ADEs
第一代头孢菌素如头孢噻吩和头孢唑啉在用量较大 时也具一定肾毒性
青霉素类中甲氧西林主要引起急性间质性肾炎
AmB 可引起多种肾损害，发生率高，几乎发生于所 有应用者
磺胺药和FQ较大量长期应用时可在肾小管内结晶析 出，引起血尿或梗阻性肾病，甚至发生少尿或ARF
神经精神系统毒性
中枢神经系统毒性 脑神经 神经肌肉接头 周围神经 精神症状
首剂青霉素后观察30min，就地抢救， 肾上腺素首选
皮疹
➢表现：各种皮疹均可出现， 以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见， 也可出现剥脱性皮炎等严重表现 一般持续5-10天，停药后1-3天内迅速退清
➢药 物 ： 各 类 抗 菌 药 均 可 引 起 ， 以 青 霉 素 、 链 霉 素、 氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见
变态反应
➢ 最常见者为皮疹 ➢ 尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、

复旦研究生 感染学教学课件 10.19-抗菌药物的合理应用ppt课件

复旦研究生 感染学教学课件 10.19-抗菌药物的合理应用ppt课件

尽可能进行病原治疗的益处

病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及 药敏选用药物
• 提高疗效
• 增加使用窄谱抗菌药的可能
• 减少联合用药的可能 • 减少不良反应 • 降低药品费用
经验治疗可能出现治疗失败 在使用经验治疗前，需进行病原学检查
例 肠球菌感染的治疗

男性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘
检体：T38.9˚C，心肺(-)，肝区叩痛。 辅检：化疗后血Wbc <1×109/L，目前恢复正常范围。Ｂ 超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。 目前用药：头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素+伏立康唑 问题：诊断、治疗


例 化疗粒缺感染

诊断：
• 肝脾脓肿（细菌性）

抗菌治疗：
• 停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素
抗菌药物的临床合理应用
王明贵
复旦大学华山医院抗生素研究所
主 要 内 容

从“感染病诊治的难点与困惑”看抗菌 药的合理应用

根据《抗菌药物临床应用指导原则》， 合理应用抗菌药物
• 各类抗菌药物的特性及适应证，临床上遇到
的一些问题
几个概念
抗生素
Antibiotic
抗菌药物 抗微生物药物 抗感染药物 化疗药物
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌


尿路感染
胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 ……


鲍曼不动杆菌
铜绿假单胞菌 支原体
……
细菌感染难点与困惑1：
临床诊断容易
病原诊断困难
细菌感染的治疗
经验治疗

病原治疗

根据不同感染部位的 常见病原菌及其对抗 菌药的敏感性选择抗 菌药
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内科(及儿科)预防用药原则
以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药
普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者 对留臵导尿管、留臵静脉导管以及人工气道（包括 气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防 使用抗菌药
预防用抗菌药品种除针对特定病原菌选用窄谱 抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药 有效而安全的品种，并不易产生耐药性、价格 相对较低。
流行性脑脊髓膜炎 （流脑）
预防用药对象
流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者， 患者家庭中的儿童
预防用药方案 :
利福平口服成人，每次600mg，1月龄以上小儿每次 10mg/kg，（1月龄以下小儿每次5mg/kg）， 均为 每12h1次，共4次 或环丙沙星成人单剂口服500mg 或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注 125mg
感染性心内膜炎 （IE）
预防用药对象 感染性心内膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前 ①人工心瓣膜； ②既往有IE史； ③心脏移植手术后发生的瓣膜病变； ④先天性心脏病 预防用药方案 氨苄西林成人2g，儿童50 mg/kg, 静滴或肌注,术 前30分钟内给药；或阿莫西林成人2g，儿童50 mg / kg, 术前 1h口服， 青霉素过敏且不能口服者，头孢唑啉成人1.0g。儿 童50mg/kg, 静滴或肌注 或克林霉素成人600mg,，儿童20mg/kg, 静滴或肌 注,均在术前30分钟内给药
内科(及儿科)预防用药
风湿热复发 预防用药对象 :
反复发作链球菌咽炎的儿童及成人，有风湿性心脏 病儿童患者 预防用药方案 : 苄星青霉素60万～120万U肌注，每月1次；或青霉 素V每次0.25g每日2次口服。 风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿 热发作起至少10年和至少至40岁； 风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年 风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁
手术前预防用药的目的
1、降低术后感染的发病率及病死率 2、避免延长住院时间 3、降低费用
外科手术后感染
病原菌来源： 1、空气、手术器械敷料等 2、医护人员鼻部带菌 3、患者自身鼻腔、皮肤
外科手术的分类
手术种类 感染危险度(%) 清洁
（Ⅰ类）
1.5-4.2
手术特点
预防用药
无损伤，无炎症，手术无破 一般不用，仅 坏性 用于高危病人 不涉及呼吸、消化、泌尿生 殖道 经胃肠道或呼吸道但无明显 一般需要，尤 溢出 其危险因素者 兰尾切除进入口咽阴道尿路 胆道无感染，微小操作失误 重大操作失误，自胃肠道较 大溢出 新鲜创伤，感染入侵途径为 尿路或胆道 需要
红霉素每日40mg/kg，分4次口服×2周
实验中感染的预防
多西环素100mg bid×7d 或 环丙500mg bid×7d 实验中暴露于布鲁菌属
高危者(接触量多)多西环素100mg Bid+利 福平450－600mg/日×21日 低危者(接触量少)每周2次血清试验结果转 阳时开始抗菌治疗，方案同上或口服 SMZ/TMP±利福平
新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎
预防对象
产妇有淋病奈瑟菌感染的新生儿
预防用药方案 :
出生时0.5～1%四环素或红霉素眼药水或眼 膏，或1%硝酸银眼药水滴眼 同时治疗患淋病产妇
新生儿B组溶血性链球菌(GBS) 感 染
新生儿可能感染B组溶血链球菌者 过去新生儿曾发生GBS感染， 孕期有GBS菌尿症 早产(<37周)，产程中发热≥38℃，羊膜早 破≥18h 药物选择：
Ⅲ
Ⅲ
低传染性
高传染性
同上+NFV或LPV/RTV或 IDV/ATV或/ATV
ZDV+3TC或d4T+3TC
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
暴露源情况不明
念珠菌感染
预防对象 预防用药方案 备注
实体器官移植 氟康唑每日200-400mg（3-6mg/kg） 参见 （肝脏、胰腺、 至少 Clinical 小肠）高危患者 7-14日 Practice Guidelines 侵袭性念珠菌病 氟康唑每日400mg（6mg/kg） for the 发病率较高的 treatment of ICU成人住院高 Candidiasis: 危患者 2009 化疗后中性粒细 在诱导化疗期间用氟康唑每日400mg IDSA.CID 胞减少患者 （6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或 48:526卡泊芬净50mg qd, 伊曲康唑每日 7,2009 200mg口服亦有效，但耐受性不佳 中性粒细胞减少 在中性粒细胞减少的危险期使用氟 的干细胞移植受 康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康 者 唑200mg tid或米卡芬净50mg qd
甲型流感流行时易感者
预防对象
>65岁、住护 理医院
预防用药方案
备注
慢性心肺疾病
糖尿病及肾衰 等慢性代 谢性疾病
长期住康复医 院者、免疫低 下者等
易感人群每年接种疫苗，继 肾功能减退 以金刚烷胺或金刚乙胺口服， 者需调整药 物剂量 1～9岁每日5mg/kg,最高量 75mg bid 10～65岁100mg bid, >65岁100mg qd在流感流行高 峰期应用，或用至高危人群 中爆发流行控制
ZDV齐多夫定，3TC 拉米夫定， d4T司他夫定 NFV奈非那韦，LPV 洛匹那韦，PTV利托 那韦 ATV阿扎那韦，IDV 茚地那韦， FTC恩曲他滨 TDF替诺福韦， EFV-依法韦仑
妊娠36周 孕妇
HIV职业接触者预防
根据暴露程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，低、高级别 、情况不明 暴露程度分级 暴露源危险度分级 Ⅰ 低传染性 Ⅰ Ⅱ Ⅱ 高传染性 低传染性 高传染性 用药方案(口服4周) 不需用药或根据情况用 ZDV+3TC或d4T+3TC ZDV+3TC或d4T+3TC ZDV+3TC或d4T+3TC 同上+NFV或LPV/RTV或 IDV/ATV或/ATV 同上+NFV或LPV/RTV或 IDV/ATV或/ATV
外科手术后感染的预防用药
全美院内感染监测(NNIS)资料
– 医院感染中外科术后感染居第2位占医院感染的14-16％ – 1986-1996年手术病人感染率为2.62%(15,523/593,334) – SSI为外科最常见的医院感染，占38％ – SSI中2/3为切口感染，1/3为器官或腔隙感染 – 外科医院感染死亡病例，77％与SSI有关，其中93％为 严重器官或腔隙感染 – 1980年，Cruse指出每例SSI延长住院约10d,费用增加约 ＄2,000 – 1992年Marton研究显示每例延长住院7.3d,费用增加＄ 3,153
曲霉感染
预防对象
实体器官移植受 者 造血干细胞移植 受者、急性髓性 白血病或骨髓异 常增生综合症患 者中具有侵袭性 曲霉病高危因素 者
预防用药方案
药物：泊沙康唑 伊曲康唑口服液和静脉制 剂可能部分有效，但其耐 受性限制了该药的使用
备注
参见IDSA Clinical Practice Guidelines Teatment of Aspergillosis .CID 46:3489 2008
乙型流感流行时易感者
预防对象 乙型流感 同甲型流 感 预防用药方案 备注 易感人群每年接种 疫苗 ≥13岁者可予奥塞 他韦75mg qd, 在流 行高峰期应用， 或用于高危人群中 爆发流行控制
HIV母婴传播的预防*
预防对象 预防用药方案 孕妇自妊娠36周开始口 服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩过 程中ZDV 300mg 3小时1 次+3TC150mg bid至分 娩结束。产后产妇ZDV 300mg +3TC150mg bid， 疗程7天。新生儿 ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid疗程1周 备注
母：分娩时氨苄西林2g iv, 继以1g q4h； 或青霉素G500万uiv继以250万uiv q4h直至分娩 青霉素过敏者克林霉素600－900mg iv q8h；
或红霉素500mg iv q6h直至分娩
百日咳传播
预防对象
近期有百日咳患者密切接触史的7岁以下的 儿童和年老体弱者
预防用药方案 :
上述资料提示在这些患者中预防用药，既缺乏指证， 也无效果。
实用抗感染治疗学，2012.4
内科(及儿科)预防用药原则
预防用药目的 ：
预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染
预防用药的基本原则
预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染， 但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所 引起的感染选用窄谱抗菌药 预防用药仅限于针对一段特定时间可能发生的感染 原发疾病或基础情况可以治愈、缓解者，预防用药 可能有效。原发病或基础情况不能治愈或缓解或控 制者（如艾滋病等免疫缺陷者）预防用药效果有限
疟疾
预防对象 进入疟疾 疫区者 预防用药方案
磺胺多辛与乙胺嘧啶复 方片剂，每14日2片， 疗程不宜>3个月。 小儿1月以上-4岁，每7 日服1/4片或每14日服 1/2片； 4-8岁每7日服1/2片或 每14日服1片； 9-14岁每7日服3/4片； 14岁以上同成人量
备注 预防用药宜于 进入疫区前2 周开始至离开 后继续服药6 周
抗菌药物的预防应用
复旦大学华山医院抗生素研究所
预防用药的必要性
抗菌药物的预防性应用涉及临床各科 掌握预防应用的适应证，合理选用剂量、疗程，对于 降低高危病人的感染率及提高外科手术病人的成功率 是至关重要 据国内调查资料，应用抗菌药者占门诊处方21－57％， 住院病人中约57％，其中大部分用于预防(>50%)，而 并无确切感染证据。 据近期报告，儿科临床中各种病毒性传染病223例中约 60％的病例采用了多种抗菌药，而实际已证实有细菌 性感染并有应用抗菌药指证者仅11例。 普通感冒患者中75％用了抗菌药 外科手术应用抗菌药者占95％